外科学泌尿系结石

尿石症

人类发现最早的结石

公元前4800年古埃及木乃伊肾、膀胱结石约占泌尿外科门诊量的25-30%影响5-15%的世界人口

治疗后复发率接近50%现约90%患者采用微创手术“对于结石患者，我不动刀，而让有熟练技术者去做。”----希波克拉底460—377BC上尿路结石肾结石输尿管结石下尿路结石膀胱结石尿道结石第一节概述一、一般概况肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称。原发部位：肾脏和膀胱。

上尿路结石：下尿路结石5.5～6：1。二、尿石形成机理：肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说。

多因素所致。二项基本要素：

1.尿内晶体饱和度：引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。

2.晶体聚合抑制因子：和晶体表面的某些特殊部位结合，抑制晶体的再形成和聚合。

三、流行病学及病因学尿路结石的人群分布与性别、年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食成分和结构、水分摄入，以及遗传性、代谢性疾病有关。多种影响因素所致。

1.流行病学因素（1）性别和年龄女性低（男：女为3：1），尿内枸椽酸浓度较高。但易患感染性结石。

好发25－40岁。男性老年人与BPH有关，可继发膀胱结石。（2）种族美国尿石症年发病率为1.64‰（3）职业高温作业、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。（4）地理环境山区、沙漠和热带地区尿石症发病率较高。我国南方发病率明显高于北方。（5）饮食与营养膀胱结石更为明显。营养好，动物蛋白食入过多，易形成肾结石（草酸钙，磷酸钙）；营养差，动物蛋白食入过少，尿酸成分多，膀胱结石增多。（6）水分摄入出汗过多，使尿液中钙和盐的过饱和度增加，促进尿结石形成；大量饮水使尿液稀释，减少尿中晶体形成。（7）疾病胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形，代谢紊乱以及尿路梗阻和感染。

2.尿液改变（1）形成尿结石的物质排出增加：钙、草酸或尿酸。（2）尿PH改变：碱性尿——磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；酸性尿——尿酸和胱氨酸结晶。（3）尿量减少，使盐类和有机物浓度增高。（4）尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。（5）尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。

3.泌尿系解剖结构异常肾乳头的上皮下钙化斑被认为是结石形成的病灶，可引起草酸盐、磷酸盐和尿酸结晶沉淀。尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都会造成尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积，如继发尿路感染更有利于结石形成。四、尿结石的成分及特性尿石多为混合性结石，草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐，胱氨酸结石罕见。五、病理生理

1.直接损害：可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，长期的刺激可能引起尿路上皮癌变。2.梗阻：上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，损害肾组织及其功能。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留，可引起双侧输尿管扩张、肾脏积水，损害肾功能。

3.感染：尿路上皮的直接损害多伴有感染，尿路梗阻时，感染更易发生，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。

结石、梗阻和感染三者互为因果，促使病变发展。最终破坏肾组织，损害肾功能。

第二节上尿路结石肾和输尿管结石，称上尿路结石。结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，双侧约占10%。一、临床表现

1.疼痛活动后出现上腹或腰部钝痛。典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激征。

2.血尿结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现。如果尿路完全梗阻或结石固定不动，则可能没有血尿。

3.恶心、呕吐输尿管结石引起尿路完全梗阻，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血，由于输尿管与肠管有共同神经支配而导致恶心、呕吐。

4.膀胱刺激征伴感染或输尿管膀胱壁段结石。

5.并发症表现继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可出现发热、畏寒、寒战等全身症状。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，常发生肾功能不全，导致无尿，出现尿毒症。二、诊断

1.病史和体检病史中多有典型的肾绞痛和血尿（与活动有关），或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。

2.实验室检查尿液常规检查可见红细胞、白细胞。尿细菌学培养常为阳性。怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等。肾功能测定。

3.影像学检查（1）B超可发现X线不能显示的小结石和透X线结石，评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩。用于指引经皮介入肾造口术或经皮内镜诊断和治疗。（2）X线检查约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等。CT扫描有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块，以及了解有无肾畸形。（3）放射性核素肾显像评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复情况；确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。（4）内镜检查包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片。三、治疗肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析。绞痛发作时，首先应使症状缓解，再选择治疗方案。

1.病因治疗找到形成结石的病因，如甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺瘤），----切除腺瘤，自行溶解、消失；尿路梗阻-----解除梗阻，避免复发。

2.药物治疗根据结石成分分析结果，决定药物治疗的方案。（1）尿酸结石－碱化尿液，口服别嘌呤醇及饮食调节。（2）胱氨酸结石－碱化尿液（PH>7.8），摄入大量液体；α-巯丙酰甘氨酸和乙酰半胱氨酸溶石治疗。卡托普利可预防。（3）感染性结石－控制感染；酸化尿液；限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝。

（4）调节尿PH－增高结石溶解度。（5）口服枸橼酸钾、重碳酸钠（碱化尿液），有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解与消失；口服氯化铵（酸化尿液），防止感染性结石生长。（6）增加液体摄入量、控制感染、中药和针灸促进排石。（7）肾绞痛－阿托品、哌替啶，钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等。肾结石ESWL术后形成石街ESWL术前术后石街

3.体外冲击波碎石（ESWL)

通过X线或B超定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解。适应症：肾、输尿管上段结石。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。

4.经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）

5.输尿管镜取石或碎石术适用于输尿管中、下段结石或治疗ESWL所致“石街”。

6.腹腔镜输尿管取石经腹腔或经后腹腔两种途径。

7.开放手术（1）肾盂切开取石术（2）肾实质切开取石术（3）肾部分切除术（4）肾切除术（5）输尿管切开取石术

8.双侧上尿路结石的手术治疗原则

（1）双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，条件允许时可同时行双侧取石。（2）一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石。（3）双侧肾结石，先处理容易取出且安全的一侧。如肾功能差，梗阻严重，全身情况差，先行经皮肾造瘘。（4）孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，应及时手术。若病情严重不能耐受手术，应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。四、预防

1.大量饮水维持尿量>2000ml/24h。

2.调节饮食根据结石成分、代谢状态调节饮食构成。（1）高钙摄入者应减少含钙食物的摄入量。（2）草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生、（3）高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏。（4）经常检查尿液PH，预防尿酸和胱氨酸结石时尿液PH保持在6.5。

3.特殊性预防（1）草酸盐结石－口服VitB6，减少草酸盐排出；口服氧化镁增加尿中草酸溶解度。（2）尿酸结石－口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。（3）甲状旁腺功能亢进－摘除腺瘤或增生组织。（4）尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床。第三节膀胱结石原发性膀胱结石多见于10岁以下的男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱。一、临床表现

1.主要表现为尿路刺激症状，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。

2.小儿表现为每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎。

3.终末血尿，脓尿。

二、诊断

1.根据典型病史和症状，但需注意引起结石的病因。

2.B超，还可同时发现膀胱憩室、前列腺增生等。

3.膀胱区摄X线平片，怀疑上尿路结石可能时，需行KUB及IVU。

4.较大或较多的结石，在排尿后行双合诊可在直肠或阴道中触及。5.膀胱镜检查。三、治疗手术治疗。

1.经尿道膀胱镜碎石、取石。

2.耻骨上膀胱切开取石。第四节尿道结石绝大多数来自肾脏和膀胱。有尿道狭窄、尿道憩室及异物存留时也可导致尿道结石。尿道结石见于男性，多数位于前尿道。一、临床表现排尿困难、点滴状排尿，伴尿痛，甚至急性尿潴留；前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放散至阴茎头或会阴部。二、诊断