痛性周围神经病的诊断与治疗

痛性周围神经病的诊断与治疗陕西省人民医院神经内科痛性周围神经病的定义

痛性周围神经病(PPN)是以神经病理性疼痛(neuropathicpain)为突出表现的周围神经病，常是指痛性感觉周围神经病或痛性感觉运动周围神经病。

痛性周围神经病可以是单一的疾病主体，也可以是系统性疾病的表现。病变主要累及小或无髓神经纤维(C类纤维)，可伴有或不伴有大纤维的病变。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012什么是神经病理性疼痛国际疼痛研究小组（IASP）将神经病理性疼痛定义为神经系统原发性损伤或功能障碍所致的疼痛。分为周围性和中枢性。

外周性中枢性1.PHN2.DPN3.三叉神经痛4.坐骨神经痛5.创伤后神经病变6.。。。1.卒中后神经痛2.脊髓损伤后神经痛3.多发性硬化所致神经痛4.。。。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012周围神经系统简图痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012小纤维病的临床表现痛觉自主神经症状1.烧灼样疼痛

2.疼痛缺失、麻木皮肤:血管收缩、皮肤颜色、温度变化、浮肿、皮肤营养障碍、溃疡、坏疽。内脏症状：消化道症状、血压、心律异常、大小便和性功能异常痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012病因-先天遗传性痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012病因-后天获得性0103050702040608代谢性营养性免疫性外伤和压迫性感染性中毒性肿瘤相关性隐匿性痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012痛性周围神经病的病因之发病的频度痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的临床表现疼痛（自发性和诱发性）感觉障碍（浅和深）运动障碍（刺激性和抑制性）慢性疼痛可伴情绪睡眠障碍痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的临床表现之疼痛1.疼痛的特点：分为自发性疼痛和诱发性疼痛。自发性疼痛持续或间歇出现的跳痛、电击痛、刺痛、尖锐痛、痉挛样疼痛、啮咬样疼痛、烧灼样痛、酸痛、压迫样痛、触痛、撕裂样痛、箍紧样疲乏感，以烧灼痛较常见。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的临床表现之疼痛1.疼痛的特点：分为自发性疼痛和诱发性疼痛。诱发性疼痛感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的临床表现之疼痛2.疼痛的性质1.局部疼痛2.放射性疼痛3.扩散性疼痛4.牵涉痛系统病变部位的局限性疼痛，如神经根病变的局部神经痛。疼痛可由局部放射到受累感觉神经的支配区。多见于神经干或后跟神经病变，如坐骨神经痛某神经分支的疼痛可扩散至另一分布区，如手指远端挫伤、腕管综合征，疼痛可扩散至整个上肢。当内脏疾病的疼痛冲动经交感神经、脊髓后根至脊髓后角，扩散至该脊髓节段支配的体表而出现疼痛，如胆囊炎引起右肩疼痛，心绞痛引起左肩臂疼痛，幻肢痛。5.灼性神经痛为烧灼样剧烈疼痛，常见于含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤，如正中神经损伤等。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的临床表现之体征感觉障碍痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的临床表现之体征运动功能障碍腱反射异常刺激性：肌束颤动肌肉痉挛抑制性：肌肉无力肌肉萎缩腱反射减弱或消失痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的临床表现之体征自主神经功能障碍无反应性瞳孔泪液、唾液分泌减少尿便障碍胃肠道扩张性功能障碍痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012无汗和体位性低血压是自主神经功能异常最常见的临床表现PPN的疼痛程度评分1.视觉模拟评分（VAS）0—无痛2—轻度疼痛，能忍受，正常生活睡眠4—中度疼痛，适当影响睡眠，需要止痛药6—重度疼痛影响睡眠，需要麻醉止痛药8—剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状10—无法忍受，严重影响睡眠，伴有其他症状，或被动体位痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的疼痛程度评分2.疼痛程度评分-SF-MPQ痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的疼痛程度评分3.DN4问卷量表4个问题，共10个选项，每个选项回答“是”则记1分≥4分时考虑诊断为神经病理性疼痛敏感性82.9%，特异性89.9%BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.PPN的辅助检查1.神经电生理检测神经传导测定诊断周围神经病的常规检查方法，判定轴索损害和脱髓鞘病变反映周围神经运动轴索功能。如痛性围神经病的诊断明确，一般不需进行同心针肌电图的检查。同心针肌电图皮肤交感反应主要检测小纤维特别是C类无髓纤维的电生理特点，是客观评价自主神经系统功能的检测方法之一。定量感觉测定分为不同频率电刺激测定法和定量温度觉测定。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012神经传导测定1.运动神经传导速度(MCV):评估运动神经轴索、神经和肌肉接头以及肌肉的功能状态。2.感觉神经传导速度(SCV)：研究后根神经节及其后周围神经的功能状态。3.F波：测定F波的潜伏时及传导速度可了解该神经近髓段神经传导状况，对于神经根或神经丛病变有一定的诊断价值。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012神经传导测定A正中神经运动传导检查B正常人正中神经运动传导在腕部和肘下刺激，在拇短展肌记录波形图A正中神经感觉传导食指记录法B正常人正中神经感觉电位波形图AF波环路B正常人正中神经F波。第1个箭头代表F波最短潜伏时；第2个箭头代表F波最长潜伏时；F波出现率为75%MCV和SCV的主要异常是传导速度减慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘损害，后者为轴索损害；F波的异常表现为出现率低、潜伏期延长或传导速度减慢及无反应等;通常提示周围神经近端病变痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012同心针肌电图将针电极插入肌肉记录电位变化的一种电生理检查，了解下运动神经元即脊髓前角细胞、周围神经（根、丛、干、支）、神经肌肉接头和肌肉本身的功能状态。正常人肌肉不同程度用力时运动单位募集现象图

A、单纯相

B、混合相

C、干扰相痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012皮肤交感反应是一种通过兴奋交感神经而引起汗腺细胞膜对k+离子通透性变化进而引发出汗，通过表面电极记录细胞去极化电位而显示出波形，它是一种反应交感节后纤维的表皮电位，主要检测小纤维特别是C类无髓纤维的电生理特点，是客观评价自主神经系统功能的检测方法之一。电刺激一侧正中神经(蓝色箭头)自脊髓后根传入，沿侧索上行至中枢，经中枢处理后沿灰质外侧柱下行，由前根分出脊髓后沿后交通支汇入后根，随脊神经分布至末梢。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012定量感觉测定(QST）QST是通过给予一定的刺激，比如冷热、疼痛、振动，检测相应的阈值，从而评价不同的神经纤维功能，例如振动觉用于评价大纤维病变，而温度觉及疼痛觉主要用于小纤维病变的诊断，尤其是由A-delta纤维传导的寒冷觉。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的辅助检查2.自主神经检查对伴有明显自主神经系统症状和体征的痛性周围神经病，可根据实际情况选取以下的检测。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的辅助检查3.神经和皮肤活体组织检查A.腓肠神经活体组织检查；B.皮肤活体组织检查A图为正常人皮肤活检，可见到表皮（epidermis）与真皮（dermis），典型的表皮神经（→）从表皮下神经丛发出（snp）；B图为糖尿病患者皮肤活检，表皮已经完全失神经支配。Sung-TsangHsieh，PathologyandFunctionalDiagnosisofSmall-fiberPainfulNeuropathy，ActaNeurolTaiwan.2010Jun;19(2):82-9.PPN的辅助检查4.影像和超声超声检查;对于周围神经嵌压、外伤等也有辅助诊断意义。MRI对于某些肥大性神经病、神经根压迫或周围神经肿有重要意义。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的辅助检查5.血生化对于系统性疾病并发周围神经病有提示意义血糖、电解质可明确中毒性周围神经病的诊断血液学毒物筛查筛查染性疾病病原体抗体血免疫球蛋白单克隆球蛋白病或副蛋白血症血液维生素检测营养障碍性疾病血清中特异抗体免疫相关性周围神经病痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的辅助检查6.脑脊液痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的诊断(一)疼痛的诊断1．判断疼痛是因周围神经病所致，且能完全解释疼痛的来源。2．针对周围神经病治疗后，疼痛减轻或消失。痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012

PPN的诊断流程图痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的治疗1.病因治疗免疫性Your

text控制血糖免疫抑制治疗DM性酒精性戒酒及补充Vit.B痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的治疗2.药物治疗痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012PPN的药物治疗痛性周围神经病的诊断和治疗共识，2012药物作用靶点

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巴氯芬GABA氯胺酮右美沙芬托吡酯美散酮阿片类：羟可酮、曲马多痛性周围神经病的诊断和治疗共识，20121.温热疗法2.寒冷疗法

3.水疗