糖尿病周围神经病

糖尿病周围神经病宜昌市中心人民医院神经内科

韩仲谋内容概览定义、流行病学及分型发病机制及病理学临床表现、诊断治疗、预防定义糖尿病周围神经病

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征流行病学任何年龄均可发病，男女发病率无差别患病率随年龄增大和糖尿病病程延长而升高10%~15%新确诊的2型糖尿病（T2DM）患者有远端对称性多发性神经病，10年以上病程的则可高达50%56%伴有自主神经功能损害50%的DPN患者可无症状吸烟、年龄40岁以上及血糖控制不好的糖尿病患者更易发生DPN部分患者在诊断糖代谢异常之前即已经出现周围神经病的表现分型远端对称性多发性神经病糖尿病单神经病或多发单神经病糖尿病神经根神经丛病糖尿病自主神经病分型延伸其他糖尿病相关周围神经病：

——糖尿病前周围神经病是糖耐量异常或空腹血糖受损相关的周围神经病，临床特点和DPN相似

——糖尿病治疗相关的周围神经病较为少见，通常在采用胰岛素或其他方法过于快速地控制血糖后出现，主要表现为急性远端对称性神经痛，疼痛往往较为难治，部分患者在1~2年后可自发缓解病因和发病机制DPN的确切发病机制仍不明确，可能与代谢障碍基础下的因素有关

——神经缺氧和缺血

——氧化应激

——蛋白激酶C⁃β活性异常

——神经营养因子缺乏

——多元醇通路活性增加

——免疫因素

……病理改变

节段性脱髓鞘轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维临床表现远端对称性多发性神经病：隐袭起病，由远端向近端缓慢逐渐进展

——25%的DSPN患者以疼痛为首发症状，可以有多种疼痛感表述，伴有感觉异常，以不同方式合并表现，夜间加重为其特点

——可伴有痛觉过敏

——非疼痛的麻刺感和感觉减退也为DSPN常见的主诉，感觉障碍常以下肢远端更为明显，表现为手套⁃袜套样感觉障碍

——早期即可有腱反射减低或消失，尤以踝反射为著

——可伴有自主神经受损表现

——大部分患者运动受累较轻，早期肌无力和肌萎缩通常不明显临床表现糖尿病单神经病或多发单神经病：可隐袭发病，也可急性起病。

——累及单个颅神经和脊神经，以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见。主要表现为受累神经支配区域的疼痛、感觉减退和肌肉无力。在神经走行易受嵌压部位（如腕管、肘管、腓骨小头处）更容易受累

——颅神经也可受累，如动眼神经、展神经、面神经等，其中以“瞳孔保留”的伴眶周疼痛的不完全性动眼神经麻痹最常见。

——多发性单神经病是指多条周围神经先后受累，症状、体征通常不对称，呈多条单神经分布临床表现糖尿病神经根神经丛病

——也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，较为少见。常见于腰骶神经根神经丛分布区，尤其是腰2、3、4等神经根病变引起的一系列症状。急性或亚急性起病，首先出现受累神经支配区的疼痛和感觉障碍，继而出现肌肉无力和萎缩，以下肢近端为主，可单侧或双侧受累。通常为自限性病程，可于半年到1年缓解临床表现糖尿病自主神经病：隐袭起病，缓慢发展，累及多个系统，其临床表现各异。

——心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死

——消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等

——泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等

——其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等诊断病史

——糖尿病

——周围神经病检查

——体格检查：表征、感觉、运动、腱反射、自主神经功能

——血液、脑脊液检查，毒物筛查

——神经电生理检查

——神经系统MRI

——皮肤活检、神经活检诊断DPN的诊断是综合排他的，确诊需满足以下3点：

——明确患有糖尿病。

——存在周围神经病的临床表现（症状或体征）和/或电生理检查的证据。

——经相关实验室检查排除导致周围神经病的其他原因。诊断治疗对因治疗控制血糖神经修复B族维生素抗氧化应激α-硫辛酸改善微循环改善代谢紊乱对症治疗治疗控制血糖

——空腹血糖<7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，HbA1c<7%，可以使感觉神经功能减退的相对危险度(RR)降低40%

——即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能

——严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，降糖过快还可能诱发急性疼痛性神经病变预防控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价

——全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN

——对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病