社区人群心血管疾病综合防治指南解读- 冠心病篇

社区人群心血管疾病综合防治指南解读

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冠心病篇SACN.CLO.17.03.1064我国冠心病的流行现状冠心病社区转院指征及处理Contents目录冠心病的社区管理010203中国心血管病报告2015心血管危险因素高发中国居民健康现状中国心血管病报告2015中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，每5个成人中有1人患心血管病2002~2014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势中国居民健康现状中国心血管病报告20152004~2014年三种心脑血管病次均住院费用变化趋势（当年价格）我国心脑血管病住院总费用和次均费用逐年上升2014年急性心肌梗死的住院总费用为133.75亿元，相比2004年增长了32.02%次均住院费用急性心肌梗死为24706元，颅内出血为15929.7元，脑梗死为8841.4元我国冠心病经济负担沉重我国冠心病的流行现状冠心病社区转院指征及处理Contents目录冠心病的社区管理0102032.NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H.不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛

不稳定斑块的进展过程

稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄冠心病病理生理及其危害3.DeLucaG,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）冠心病救治：时间就是心肌，时间就是生命4.中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404.1.评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定2.询问病史，体格检查3.10min内完成第一份心电图4.进行肌钙蛋白或CK-MB检测（有条件可做）初诊（或拟诊）为冠心病尽快转诊社区胸痛患者就诊处理首次发生心绞痛ACS：不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变首次就诊发现的陈旧性心肌梗死新近发生或恶化的心力衰竭需要调整治疗方案或定期专科随访需要进一步检查：平板运动试验、放射性核素成像、超声心动图、冠状动脉CT、冠状动脉造影等5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.向上级医院转诊指征应立即拨打急救电话联系转诊，及时传递院前信息若无禁忌则应立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷负荷剂量300mg或替格瑞洛180mg，尽早开始口服阿托伐他汀20～40mg或瑞舒伐他汀10～20mg严密监测生命体征5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.STEMI转诊前处理我国冠心病的流行现状冠心病社区转院指征及处理Contents目录冠心病的社区管理冠心病二级预防方案抗血小板治疗考核指标010203防治对象及管理目标防治对象：确诊患者临床症状典型但难以确诊患者管理目标控制危险因素，减少急性冠脉综合征（ACS）及心脏性猝死的发生，改善和维持心功能，提高患者的治疗依从性5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.A阿司匹林（Aspirin）抗心绞痛药物（Anti-anginadrugs）血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ACEI/ARB）Bcdeβ受体阻滞剂（Beta-blocker）抗心绞痛药物（Bloodpressure）降低胆固醇（Cholesterol）戒烟（Cigarettes）防治糖尿病（Diabetes）控制饮食（Diet）健康教育（Education）体育锻炼（Exercises）治疗措施：冠心病二级预防方案ABCDE5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.阿司匹林（Aspirin）具有抗血小板聚集作用，可减少冠状动脉内血栓形成抗心绞痛药物（Anti-anginadrugs）主要通过扩张血管、减慢心率，降低左室舒张末期容积而减少心肌耗氧量通过扩张冠状动脉、促进侧支循环，开放和促进血液重新分布等增加心肌供氧通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢和抑制血小板聚集和血栓形成ACEI/ARB可改善心脏功能，改善心脏重塑、变形，对合并高血压、心功能不全者更有帮助冠心病二级预防方案——A冠心病二级预防方案——B5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.β受体阻滞剂（Beta-blocker）目前已证实，若无禁忌的心肌梗死后患者使用β受体阻滞剂，可降低相对死亡率24%，改善心功能，减少猝死的发生血压控制（BPControl）血压控制在140/90mmHg以下，可减少冠心病急性事件，且可减少高血压并发症，如卒中、肾功能损害及眼底病变等冠心病二级预防方案——C5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.降低胆固醇（Cholesterol）应通过饮食控制和坚持服用调脂类药物如他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等）将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至1.8mmol/L以下或降幅≥50%，且达标后不应停药或盲目减少剂量戒烟（Cigarettes）确诊冠心病患者必须戒烟管理对象达标人群未达标人群治疗性生活方式立即开始立即开始药物治疗随访观察3~6个月启动药物治疗血生化复查3~6个月1~3个月颈部血管超声选做1~2年1次血脂异常的社区管理为什么冠心病患者需要重视颈部血管超声？6.BaberU,etal.JAmCollCardiol.2015;65(11):1065-74.2015颈动脉斑块负荷第1，2，3分位分别为颈动脉斑块面积4.3-169.4mm2，169.5-536.1mm2，536.2-6962.7mm2*主要心血管事件终点包括心血管死亡、自发性心梗或缺血性卒中#次要心血管事件终点包括全因死亡、自发性心梗、缺血性卒中、不稳定型心绞痛或冠脉介入治疗BioImage研究：前瞻性队列研究，纳入5808名无症状成人，所有患者均评估冠脉钙化和三维颈动脉超声检查，中位随访2.7年，结果显示颈动脉斑块越大心脑血管事件发生率越高。累积发病率（%）分析时间（年）分析时间（年）累积发病率（%）颈动脉斑块负荷引起的主要心血管事件*P＜0.0001颈动脉斑块负荷引起的次要心血管事件#P＜0.0001无颈动脉斑块颈动脉斑块第1分位颈动脉斑块第2分位颈动脉斑块第3分位无颈动脉斑块颈动脉斑块第1分位颈动脉斑块第2分位颈动脉斑块第3分位颈动脉斑块与心脑血管事件风险密切相关日本一项针对冠心病与颈动脉粥样硬化关系的研究纳入1405例经冠状动脉造影诊断为冠心病的患者，结果显示58％的患者伴发颈动脉狭窄（CAS），其中12.8％伴发中度CAS，4.6％伴发重度CAS，颈动脉狭窄程度与冠脉病变程度呈显著相关性（r=0.255，P＜0.001）。7.SteinvilA,etal.JAmCollCardiol.2011;57(7):779-783.冠心病患者伴颈动脉狭窄达58%8.冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识.中国循环杂志.2016,31(12):1150-1155.病情平稳，药物治疗下无症状发作或偶有症状发作，如狭窄病变程度不重，可临床随访观察并强化药物治疗，3~6个月复查1次颈动脉血管重建术后应在1、3、6个月以及此后每年进行双功能超声检查每次随访都应强调健康的生活方式和心血管危险因素全面控制冠心病伴颈动脉狭窄随访注意5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.防治糖尿病（Diabetes）合并糖尿病患者需严格控制血糖并使其达标，强调糖尿病饮食管理控制饮食（Diet）冠心病患者应远离高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，提倡清淡饮食管理对象达标人群未达标人群治疗性生活方式立即开始立即开始药物治疗维持药物治疗，保持血糖达标调整治疗方案身高/体重，腰围，血压，空腹/餐后血糖，尿常规每次随访每次随访足背动脉搏动/神经病变的相关检查每季度随访每季度随访糖化血红蛋白（HbA1c）每年2次每季度1次血脂/肝肾功能/（尿蛋白/尿肌酐）/眼底检查/心电图每年随访每年随访糖尿病的社区管理冠心病二级预防方案——D5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.健康教育（Education）指导冠心病患者掌握有关心绞痛、心肌梗死等急性冠状动脉事件的急救知识、健康的生活方式、规范药物治疗、定期门诊随访体育锻炼（Exercises）运动要适当，运动时脉搏次数应控制在每分钟次数<170-年龄，如果出现胸痛、气短、疲劳，应立即停止建议每周运动3-5次，每次30-60分钟。切忌运动前不宜吃得太饱，饭后不能马上运动冠心病二级预防方案——E随访内容随访间隔≤12个月＞12个月评估患者日常状况1.体力活动2.心绞痛发作频率和严重程度加重与否3.伴随疾病情况4.危险因素每3个月1次每6个月1次评估患者当前使用的各种药物、包括β受体阻滞剂及抗血小板聚集药物的治疗情况每3个月1次每6个月1次体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉、心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）每6个月1次每年1次生化指标（动脉粥样硬化血脂谱、肝肾功能、肌酸激酶、血糖）降脂治疗后1~2个月1次，以后每3~6格月1次每6个月1次心电图每3~6格月1次或需要时每年1次或需要时平板运动试验、动态心电图、超声心动图每年1次每年1次药物洗脱支架植入患者的药物治疗阿司匹林75~100mg/d，长期服用联合氯吡格雷75mg/d至少12个月长期服用他汀类药物长期服用β受体阻滞剂最大耐受剂量阿司匹林75~100mg/d，长期服用阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代长期服用他汀类药物长期服用β受体阻滞剂最大耐受剂量5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.稳定性冠心病的社区管理我国冠心病的流行现状冠心病社区转院指征及处理Contents目录冠心病的社区管理冠心病二级预防方案抗血小板治疗考核指标010203冠心病患者全程、规范化抗血小板治疗不可或缺9,MehranR,etal.Lancet.2013;382(9906):1714-22.阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板治疗12个月是ACS规范化抗血小板治疗方案之一12个月内计划外停用双联抗血小板药物治疗显著增加ACS患者临床风险10.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2016;44(5):382-400.11.LevineGN,etal.Circulation.2016;134:e123-155.2016中国PCI指南所有NSTE-ACS和STEMIE患者在小剂量阿司匹林基础上联用1种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（I，A）2016ACC/AHA双抗治疗建议指南接受PCI治疗的患者，在阿司匹林基础上联用P2Y12抑制剂治疗至少12个月（I，A）指南推荐：ACS患者均应接受全程、规范化的双联抗血小板治疗12.ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.RRR=7%P=0.03RRR=9%P=0.00228天随访时死亡风险28天死亡、再梗、脑卒中风险COMMIT-CCS2研究纳入45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷75mg/d组或阿司匹林+安慰剂组。结果显示，与阿司匹林单药相比，双抗治疗显著降低28天的死亡、再梗、卒中复合风险9%(9.2%vs.10.1%，P=0.002)，同时显著降低死亡风险7%(7.5%vs.8.1%，P=0.03)，且两组任何大出血发生率无显著差异(0.58%vs.0.55%,P=0.59)。氯吡格雷联合阿司匹林显著降低中国STE-ACS患者28天的死亡、再梗、卒中复合风险9%，且不增加出血风险13.YusufS,etal.Circulation2003;107:966-972.14.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.15.FoxAA,etal.Circulation.2004:110:1202-1208.RRR=20%RR=0.80RRR=34%P=0.003非血运重建1年心血管死亡/MI/卒中风险24小时心血管死亡/MI/卒中或严重缺血风险CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照研究，共纳入12562例NSTE-ACS患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林单药治疗3~12个月，主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点，主要安全性终点为大出血。随机化24小时后发现，双抗治疗相比单抗可显著降低心血管死亡、MI、卒中和严重缺血风险达34%。非血运重建亚组分析显示，双联抗血小板治疗1年显著降低主要疗效终点（RR:0.80(0.69-0.92)）。氯吡格雷联合阿司匹林显著降低NSTE-ACS患者早期和长期缺血事件风险，且不增加危及生命的出血风险16.波立维®(氯吡格雷硫酸氢盐的多晶型物)专利号ZL99807458.617.波立维产品说明书18.国产同类产品说明书19.GomezY,AdamsE,HoogmartensJ.JPharmBiomedAnal.2004;34(2):341-8原研氯吡格雷国产仿制药晶型晶型Ⅱ-正交晶型晶型Ⅰ-单斜晶型热力学特性稳定相对不稳定储存条件无特殊要求遮光、密封、干燥处保存包装材料 双层铝膜独立包装药用塑料瓶或铝-PVC泡罩板有效成分含量（95%±5%）97.2%-99.3%94.5%晶型

II-正交晶型立体构象理化稳定性更高的结构晶型Ⅰ-单斜晶型理化稳定性较差原研氯吡格雷独有专利晶型Ⅱ-正交晶型，更稳定，更可靠20.KovacicJC,etal.JCardiovascPharmacolTher.2014;19(2):201-8.P=0.05仿制药30天内急性、亚急性ST风险增高2.2倍美国一项前瞻性心脏介入登记研究，比较了1054例PCI患者应用氯吡格雷仿制药与14332例PCI患者应用原研氯吡格雷后