危重症患者的常见并发症的监测与预防

第十六章

危重症患者常见并发症的监测与预防概述

一、危重症患者感染的分类（一）按照感染源进行分类1.外源性感染又称交叉感染，指感染源来自其他患者或带菌者，或来自医院内的医疗仪器设备、医疗用品、血制品或医院环境等2.内源性感染又称自身感染，指感染的病原体来自患者本身，是患者体内正常菌群或条件致病菌，当机体抵抗力下降及机体防御机制受损时发病一、危重症患者感染的分类（二）按照病原微生物进行分类1.革兰阳性菌是引起医院感染常见的病原菌之一，最常见的是葡萄球菌、肠球菌与链球菌2.革兰阴性菌是引发危重症患者发生泌尿系统感染的主要细菌，主要为直肠与尿道的常驻菌3.真菌最常见于念珠菌属真菌感染4.其他见于支原体感染、衣原体感染及病毒感染等一、危重症患者感染的分类（三）按照感染部位进行分类1.呼吸道感染常与人工气道、机械通气及误吸等相关2.泌尿道感染多与留置导尿密切相关3.血液感染主要见于感染全身扩散及中心静脉置管引发的血液感染4.消化道感染常与消化道损伤、菌群失调等相关5.其他部位感染如切口（伤口）感染、颅内感染等二、危重症患者感染的原因机体解剖屏障受损及保护机制减弱或消失免疫功能低下医疗和环境因素第一节呼吸机相关性肺炎医院获得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生的肺内感染，是危重症患者最常见的医院内感染医院获得性肺炎

重症医院获得性肺炎（severehospitalacquiredpneumonia，SHAP）患病率与患者基础疾病的严重程度紧密相关，常可导致患者病情加重，甚至死亡呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP），是指在气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎，其病死率14%～50%。医院获得性肺炎（一）感染途径口咽部定植菌吸入胃肠道定植菌逆行医源性途径医院获得性肺炎（二）临床表现症状：包括发热、呼吸困难、喘息或有脓痰等体征：重症患者常有呼吸频率增快、发绀、病变部位湿啰音等体征,可叩诊出有胸腔积液，听诊时可有胸膜磨擦音等胸部X线片：可出现肺部的浸润阴影，但老年人或免疫功能低下者常更不典型医院获得性肺炎（三）诊断依据美国胸科学会和感染性疾病学会2005年共同制订的《医院获得性肺炎指南》发热超过38℃血白细胞增多（＞20×109/L）或减少（＜4×109/L）有脓性气道分泌物

上述临床表现中的至少2项即可诊断为HAP医院获得性肺炎（四）感染的控制支持治疗抗生素治疗针对轻、中症HAP患者针对重症HAP患者医院获得性肺炎（五）预防空气消毒人员管理呼吸道管理防止误吸口腔护理机械通气护理呼吸机相关性肺炎（一）概述病原微生物早发VAP（≤4天）金黄色葡萄球菌、肺炎球菌晚发VAP（≥5天）铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等呼吸机相关性肺炎（一）概述感染的机制呼吸道及全身防御机制受损病原菌侵入与定植

口咽部定植菌误吸

胃肠内细菌移位

吸入带菌气（二）评估辅助检查：胸部X线、微生物学检查、气道分泌物定量培养、活检肺组织培养（肺炎诊断金标准）、血培养（菌血症金标准）诊断（至少2项）：

①体温>38℃或<36℃；②外周血白细胞计数>10*109/L或<4*109/L；③气管支气管内出现脓性分必物。呼吸机相关性肺炎（三）预防与护理1.与器械相关

呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换、湿化器的选择、吸痰装置及更换频率2.与操作相关

①气管插管路径与鼻窦炎防治

②声门下分泌物引流

呼吸机相关性肺炎

③改变患者体位————半坐卧位

④肠内营养———经鼻肠管⑤气管内导管套囊的压力——20-30cmH2O⑥控制外源性感染——严格手卫生等⑦口腔卫生3.药物预防

雾化吸入或静脉应用抗菌药物、选择性消化道去污染呼吸机相关性肺炎第二节导管相关性血流感染导管相关性血流感染***

（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源。导管相关性血流感染（一）感染途径导管外途径：见于导管穿刺部位局部病原微生物经导管与皮肤间隙入侵，并定植于导管尖端，是最常见的感染途径导管内途径：见于导管连接处污染的病原微生物经导管腔内移行至导管尖端，并在局部定植导管相关性血流感染（二）临床表现症状常不典型，缺少特异性不同程度发热及脓毒症为最常见症状少数可出现静脉炎、心内膜炎或迁徙性脓肿导管相关性血流感染（三）诊断拔除导管后的诊断：取导管尖端5cm进行病原菌培养，定植菌与血培养菌为同一菌株保留导管时的诊断阳性时间差法定量法（四）预防与护理1.置管前准备

①医护人员培训

②评估导管置入指征

③导管及插管部位选择

外周静脉导管——上肢（PICC）

中心静脉导管——锁骨下静脉、颈内静脉导管相关性血流感染2.置管操作及导管的维持

①消毒隔离措施手消毒与无菌操作

②导管穿刺部位皮肤保护水胶体溃疡贴一般纱布敷料每48小时至少更换一次透明敷料每7天至少更换一次2.置管操作及导管的维持③穿刺部位的观察

④导管连接部位保护

⑤导管的更换

⑥全身性抗菌药物预防导管相关性血流感染导管相关性血流感染需要保留导管的情况：患者仅有发热症状不能证实患者有持续的血液感染使用隧道型导管静脉通道依赖性导管，如定植菌明确，且非金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌与真菌，联合应用抗生素病情平稳或好转时需要拔除导管的情况：穿刺部位局部皮肤有明显的感染征象能够证实导管接口处病原菌定植病情严重，有不可解释的脓毒症表现瓣膜心脏病或粒细胞缺乏患者导管远端培养出金黄色葡萄球菌或白色念珠菌时导管相关性血流感染第三节导尿管相关性尿路感染导尿管相关性尿路感染

（catheter-associatedurinarytractinfection，CA-UTI）是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率紧次于肺内感染，是医院感染中最常见的感染类型之一，致病菌绝大多数为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见导尿管相关性尿路感染（一）感染途径

主要为逆行性感染导尿时带入细菌：导尿时无菌操作不严格，可将细菌带入膀胱内细菌逆行侵入：细菌经导尿管与尿道黏膜间的空隙逆行进入膀胱，是最常见的感染方式，细菌还可经导尿管与集尿袋的连接处或经集尿袋的放尿口处侵入导尿管相关性尿路感染（二）临床表现多无明显的临床症状，少数人表现出尿道刺激症状，尿道口周围可出现红肿或有少量炎性分泌物、腰痛、低热（一般不超过38℃），一般无明显的全身感染症状尿液检查有白细胞尿，甚至血尿与脓尿导尿管相关性尿路感染（三）诊断有症状的尿路感染出现尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞：男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，同时符合以下条件之一：①清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml；②耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml；③新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜检查，每30个视野中有半数视野见到细菌；④经手术、病理学或者影像学检查有尿路感染证据导尿管相关性尿路感染（三）诊断有症状的尿路感染无症状性菌尿症患者没有临床症状，但1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml导尿管相关性尿路感染（四）感染的控制多数无症状感染者不需要特殊的抗生素治疗，拔管后常可恢复对于有症状者应积极抗感染治疗，防止感染进一步扩散导尿管相关性尿路感染（五）预防严格掌握留置导尿的适应证，应尽可能缩短导尿管的留置时间选择适宜的导尿管，严格无菌导尿，减少导尿过程中的机械性损伤加强导尿后护理第四节多重耐药菌感染多重耐药菌感染***

（multidrug-resistantorganism,MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。一、概述

1.病原微生物

最常见的包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌。2.耐药机制

多重耐药菌感染二、临床表现

主要包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染及复杂的皮肤感染等。三、诊断纸片扩散法稀释法耐药基因检测四、预防与护理1.强化预防与控制措施

①加强医务人员手卫生

②严格执行隔离制度

多重耐药菌感染接触隔离单间隔离床旁隔离用物专人专用｛

③遵守无菌技术操作规程

减少侵入性操作等④加强清洁和消毒工作

物体表面、诊疗过程、医疗废物2.合理使用抗菌药物3.减少或缩短侵入性装置的应用4.加强多重耐药菌监测多重耐药菌感染第五节深静脉血栓深静脉血栓***

（deepvenousthrombosis,DVT）定义

是指血液在深静脉系统内不正常凝结，阻塞静脉腔，使静脉回流障碍，以下肢多见。一、概述1.危险因素①卧床时间长②术后7天心脏病伴有慢性心力衰竭的③患有恶性肿瘤④凝血因子V变异⑤免疫系统异常，如红斑狼疮、类风

湿关节炎等血栓和栓塞血栓（thrombosis）流动的血液在血管腔内或心腔内发生凝固，形成血凝块，堵塞血管腔栓塞（embolism）心脏或血管内已形成的血栓脱落，顺血流堵塞其他重要脏器血管的综合征

深静脉血栓深静脉血栓2.血栓形成机制

静脉壁损伤——启动外源性凝血系统血流缓慢——被动体位血液高凝状态——长期卧床二、临床表现症状：最常见为一侧肢体突然肿胀，与健侧比较，同一部位的周径之差可达1cm。肿胀同时伴有疼痛，活动后加重，抬高有好转。深静脉血栓体征：①血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤多正常或轻

度淤血，重者呈青紫色②出现远端动脉波动减弱或消失③在小腿肌肉静脉丛时出现血栓部位压痛④引起浅静脉压升高，1-2周后浅静脉曲张⑤血栓机化，出现静脉血栓形成后综合征，表现

为静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等深静脉血栓二、临床表现

血栓脱落引起肺栓塞的表现三、辅助检查

下肢静脉造影（最精确的方法）

血浆D-二聚体测定（大于500μｇ/L有意义）

多普勒超声血管检查四、下肢DVT临床分型深静脉血栓周围型小腿肌肉静脉丛血栓小腿深静脉血栓中央型髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静脉

血栓混合型

全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓股青肿股白肿深静脉血栓周围型Homans征阳性：足背屈时牵拉腓肠肌引起小腿剧痛混合型股青肿下肢高度水肿，淤血严重，疼痛剧烈，患肢皮肤呈紫绀色下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低全身反应大，易出现休克及下肢湿性坏疽

股白肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉发生痉挛，表现为全下肢普遍性肿胀、剧痛、苍白、压痛及皮下小静脉的网状扩张，常有体温升高、脉速。股白肿五、预防与护理1.健康教育2.物理方法预防①抬高患肢，穿弹力袜，避免腘窝部垫枕②间歇充气加压治疗③持续被动活动3.药物预防

肝素、低分子量肝素、华法林、右旋糖酐等深静脉血栓医用弹力袜或弹力绷带小腿：髌骨下缘10cm腿围的测量第六节危重症患者的谵妄危重症患者的谵妄***

delirium定义

是由多种因素引起的急性可逆的广泛性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。

特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。危重症患者的谵妄一、发病机制尚不明确：考虑与大脑尤其是额叶前部氧化代谢降低关系密切几种学说：（１）神经递质学说（２）炎症反应学说（３）细胞代谢学说（４）麻醉药物的影响（５）遗传因素二、临床表现**1.意识紊乱注意力损害(标志性症状）2.认知功能变化记忆力、定向力损害3.其他

临床分型

兴奋型—躁动不安、语言杂乱、幻觉妄想

抑郁型—低沉、嗜睡、精神运动迟钝

混合型—具备以上2种或2种以上表现

（最常见）危重症患者的谵妄三、ICU谵妄发生的原因危重症患者的谵妄1.个体因素

性别年龄性格2.环境因素

疾病情况无家属陪护环境封闭陌生光线无变化3.心理因素生命的威胁对医疗过程的惧怕全新而可怕的环境自我控制能力的丧失1.意识水平Ramsay镇静评分、Riker镇静-躁动评分量表、Richmond躁动-镇静评分量表2.成年患者有效工具ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）3.4个临床特征四、谵妄的评估方法特征1（精神状态突然改变或起伏不定）和特征2（注意力障碍）同时阳性，特征3（思维无序）和特征4（意识水平改变）之一为阳性，即认为发生了谵妄。五、预防与护理

非药物预防

加强监测、改善认知功能、早期活动、营造舒适的治疗环境药物预防氟哌啶醇、奥氮平、右旋美托咪啶案例一患者，男，29岁，已婚，汽车司机。于高速公路疲劳驾驶，与前车追尾，造成车祸。方向盘挤压其胸部导致外伤。自述胸痛、痰多、呼吸困难、心悸、口渴。无昏迷、咳血、无腹痛、血尿，无肢体活动障碍。1小时候送达医院急诊。T37℃，P96BPM，R24BPM，BP90/60mmHg。面部有肿胀，出血点。口、鼻、耳无异常，脊柱活动正常。器官偏右，无皮下气肿，左6、7肋骨腋中线可触及骨摩擦音。腹软，无压痛，反跳痛。肠鸣音减弱。请问你作为急诊护士，如何用SOAPIE进行分诊？案例二患儿，男，10岁，与池塘边玩耍时不慎掉入池塘中，7分钟后被救出。当时查体：患儿昏迷，躯体四肢冰冷，面色铁青