膜性肾病诊治进展

膜性肾病诊治进展内容提要膜性肾病的诊断思路膜性肾病的综合评估膜性肾病及其血栓合并症的治疗膜性肾病的临床表现60%-80%MN，表现为肾病综合征（典型的三高一低）20%-40%表现为蛋白尿，其中60%可发展为肾病综合征可有轻微镜下血尿，但很少有红细胞管型及肉眼血尿（肾静脉血栓时血尿加重）尿沉渣可见脂滴膜性肾病的临床表现高血压感染高凝血症及血栓形成肾功能不全—主要诱因：–有效循环血量不足–急性双肾静脉血栓形成–药物所致的急性间质性肾炎–病情演变、合并新月体等膜性肾病的诊断思路Q：肾病综合征或以蛋白尿为主的尿检异常的患者应该怎么办？A：首先询问病史。排除继发因素（DM、LN、MM、肿瘤等）其次是做什么检查？1.血常规、血生化、PLA2R抗体、凝血指标（D-二聚体）、免疫学指标（自身抗体和免疫球蛋白轻链）、HBA1c、肿瘤标志物、IgG亚型、淋巴细胞亚型等2.尿常规、24h尿蛋白定量、尿蛋白（电泳）分析、尿红细胞形态+计数等3.影像学检查：肾脏超声、肾血管超声膜性肾病的综合评估1、是不是膜性肾病？需不需要做肾活检？2、是哪种类型的膜性肾病？3、有无感染、高凝血症、血栓、肿瘤等合并症？4、膜性肾病的危险分级？5、是否可能自发缓解？可能的预后怎么样？6、病人的顺从性如何？情绪、性格、经济状态…怎么样？7、是否需要免疫抑制治疗？肾活检是诊断肾小球疾病的金标准不需要肾活检：儿童激素敏感型肾病综合征的诊断和治疗往往不需要肾活检。如患者肾功能正常、肾病综合征“急性发作”、血清抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性，提示可能存在膜性肾病；如果这类患者有较高并发症的风险，可以在不进行肾活检的情况下启动治疗，但必须注意排除其他可能具有类似特征的疾病。什么情况不需要肾活检虽然抗PLA2R抗体对原发性膜性肾病具有较高的特异性，但并不排除感染、恶性肿瘤或其他疾病同时发生。膜性肾病PLA2R与临床病程的关系免疫缓解早于临床缓解膜性肾病的诊治流程膜性肾病的病理诊断光镜、免疫荧光、电镜分期：1、2、3、4期IgG亚型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4膜性肾病的病理诊断膜性肾病的病理诊断不同类型膜性肾病的鉴别不同类型膜性肾病的鉴别膜性肾病的继发因素及并发症感染(HBV,HCV)自身免疫性疾病(SLE)药物毒性(汞等)肿瘤高凝、血栓、栓塞……膜性肾病与肿瘤密切相关法国的队列研究显示，MN肿瘤的发生率是普通人群的9.8倍（男）和12.3倍（女）；肿瘤的发生随年龄增加而增加，60岁以上的MN，20%-30%与恶性肿瘤有关；从MN诊断到发现肿瘤的中位时间是60个月；常见的恶性肿瘤是肺癌和前列腺癌等。膜性肾病的治疗选择自发缓解的预测因素MN有1/3的患者可能自发缓解自发缓解的预测因素：–基础尿蛋白不高–女性–年龄<50岁–肾功能正常特发性膜性肾病的支持治疗抗凝和抗血小板ACEI/ARB的应用有效地控制血压适当利尿治疗调脂治疗中医中药治疗特发性膜性肾病的支持治疗临床诊断NS且经肾活检确诊膜性肾病的患者100例采用CT血管成像，观察血栓栓塞症78例治疗治疗膜性肾病容易形成血栓的原因NS共性：大量蛋白尿、低蛋白血症、脂质代谢紊乱，体内凝血系统激活、抗凝及纤溶系统紊乱、血小板功能亢进。MN个性：MN特殊的免疫发病机制以及循环中的脂多糖（LPS）及循环免疫复合物增加，导致血细胞损伤并释放多种促凝微粒（如磷脂酰丝氨酸、组织因子）增多，促进凝血。静脉溶栓：(1)瑞替普酶(r-PA):10MU静脉注射2次，给药相隔时间在30分钟以上(2)阿替普酶(rt-PA):100mg静脉滴注，持续时间在2小时以上(3)链激酶:30分钟给予25万单位,随后10万单位/小时,持续24小时静脉溶栓及抗凝治疗抗凝治疗（预防和治疗静脉血栓）(1)新型口服抗凝药物（NOACs）：凝血因子Ⅹa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）凝血酶抑制剂（达比加群酯）(2)华法林钠（监测APTT，维持INR在2.5左右）(3)低分子量肝素、肝素抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班、双嘧达莫等（不单独溶栓）其他：阿魏酸、脉血康、蚓激酶、舒洛地特、贝前列素等预防性低分子肝素或华法林的抗凝治疗可能获益，但联合抗血小板治疗将显著增加出血险静脉溶栓及抗凝治疗评估抗凝/抗血小板治疗的风险/获益UP>6-8g/d，或者随访6个月后，尿蛋白仍持续超过4g/d，或是较基线上升大于50%；出现严重的与肾病综合征有关的症状；6-12个月内无其他原因的Scr≥30%。免疫抑制剂治疗指征激素+环磷酰胺（<10-25g）在第1、3和5个月，静脉注射甲强龙（1g/d，共3天），然后口服泼尼松（0.5mg/kg/d，共28天）。在第2、4和6个月，口服环磷酰胺（2.0mg/kg/d）治疗。积极治疗至少6个月，不轻言失败如1-2个月血肌酐翻倍，或UP>12g/d，可考虑重复肾活检注意环磷酰胺副作用的防治（老年人及肾功能不全减量；外周血淋巴细胞计数<700个/ul，白细胞计数<3500个/ul,停药）免疫抑制剂治疗方案CyA，每次100mg，一天2次；一般起始治疗CyA的谷浓度希望维持在120-200ng/ml。泼尼松，每次4-6片，每天一次。FK506，每次100mg，一天2次，全血谷浓度3～8ng/ml。CNIs治疗方案对于高风险或极高风险（PLA2R>150）的患者，如果肾功能稳定，可用利妥昔单抗治疗。（1）最初1g，14天后再给1g。（2）每周给药375mg/m2，持续4周；或者根据B细胞数量决定使用剂量，如果在治疗后1周检测到循环B细胞≥5个/ul，则再次给予两次375mg/m2的剂量。必要时6个月后第二疗程。利妥昔单抗的耐受性良好，也可出现输液反应、血清病、低丙种球蛋白血症、机会性感染等。利妥昔单抗治疗方案MN开始治疗后的免疫学监测PLA2Rab水平大幅下降可能表明临床反应良好。尽管没有定义临界值，但许多专家认为降低50-90％代表PLA2Rab水平大幅降低。1、Scr持续>3.5mg/dl(>300μmol/l)或eGFR<30ml/min/1.73m2。2、肾脏明显缩小（例如，长径<8cm）3、合并严重、致命性感染的患者下述情况慎用或不用免疫抑制剂膜性肾病的确诊依赖肾活