压疮的预防和护理课件

压疮的预防及护理压疮的预防和护理(4)压疮（PressureSore)是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮的预防和护理(4)概述压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%压疮的预防和护理(4)压疮的预防和护理(4)

2007年最新压疮分期可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。I期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡III期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。不可分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮压疮的预防和护理(4)外源性因素压疮发生的原因内源性因素剪切力摩擦力压力潮湿压疮的预防和护理(4)与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；垂直压力造成皮肤损害的特点压疮的预防和护理(4)剪切力导致的病生理改变

剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。

压疮的预防和护理(4)摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害压疮的预防和护理(4)大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害压疮的预防和护理(4)感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于35g/L发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于25g/L发生压疮率增加6倍

组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素

神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮发生的内源性因素压疮的预防和护理(4)现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本预防胜于治疗压疮的预防和护理(4)压疮的预防措施护理目标评估评估工具：压疮评估量表评估时间:一般是刚入院时，然后是每3-7天评估一次，或当情况有变化时患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防压疮的预防和护理(4)1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。易患人群的评估压疮的预防和护理(4)压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表……压疮的预防和护理(4)Braden评分表4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中压疮的预防和护理(4)如何预防？压疮的预防和护理(4)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区一压疮的预防和护理(4)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区二压疮的预防和护理(4)压力的预防间歇充气床垫康惠尔泡沫敷料康惠尔减压贴靠垫压疮的预防和护理(4)预防剪切力的困惑

应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！压疮的预防和护理(4)1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者压疮的预防和护理(4)水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法压疮的预防和护理(4)摩擦力的预防——足部足背：支架足跟：透明贴内外踝：溃疡贴/透明贴压疮的预防和护理(4)小窍门——裁剪敷料压疮的预防和护理(4)预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮的预防和护理(4)潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？压疮的预防和护理(4)尿疹和臀红的治疗温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。压疮的预防和护理(4)

压疮的治疗压疮的预防和护理(4)压疮的治疗原则

创面局部处理

改善局部血液供应状态，减压；清创（自溶性清创，外科清创，化学性清创，生物清创）选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗J

潜在性疾病的治疗J

营养的补充J

抗感染措施外科手术治疗v

手术清创v

手术植皮或者皮瓣

翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！压疮的预防和护理(4)各级压疮的局部处理方法压疮的预防和护理(4)全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动

护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。压疮的预防和护理(4)I度压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组

织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血压疮的预防和护理(4)II度压疮------水疱：特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎压疮的预防和护理(4)III-IV度压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料新的理念：湿润疗法压疮的预防和护理(4)根据伤口不同时期的特点和需求，