心衰的急诊急救

心力衰竭和急诊救治***医院***引言

心力衰竭(HeartFailure，HF)

—不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多的病人存活，慢性HF的发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的严峻挑战。流行病学资料

重症HF一年的死亡率达50%

约1/3新发的HF患者于诊断后6个月内死亡

住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示预后严重。重症HF死亡的主要原因

体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足

急性肺水肿

心源性休克

继发性室颤、心脏停搏急诊医生的任务HF急性加重期均就诊于急诊科,对于不同原因所致重症HF进行有效的救治可延长HF的生存期，提高生活质量，降低死亡率，减少医疗费用，更为重要的是为HF患者争取更多的救治时间。诊断心衰的种类急性左心衰急性右心衰收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭（射血分数保留的心力衰竭）诊断心衰的种类心脏瓣膜病糖尿病甲亢性心脏病、心律失常等先天性心脏病高血压性心脏病心肌炎、心肌病冠心病心律衰竭急性左心衰特征左心功能急剧恶化造成左心室射血不足，

肺水肿！！二尖瓣狭窄心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳头肌断裂心包积血急性左心衰的常见病因临床表现症状：突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克临床表现两肺哮鸣音及湿性罗音心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，早期血压可升高，后期常下降辅助检查心电图：多种心率、心律、传导异常、心肌缺血、心肌坏死等最为常见的心律失常-----房颤伴快速心室率胸部X线

肺淤血、肺水肿、有无心脏扩大超声心动图

心脏结构有无扩大、瓣膜状况、心功能状况（EF以及舒张功能）实验室检查实验室检测动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用证据水平C级血浆B型尿钠肽(BNP)：急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断推荐诊断基线是NT-PROBNP300pg/ml，BNP100pg/ml以上具有诊断HF意义心衰标志物心衰诊断

BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L

心衰可能性很小，阴性预测值为90%；

BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L

心衰可能性很大，阳性预测值为90%；

BNP/NT-proBNP水平正常或偏低基本可以除外急性心衰。心源性？肺源性？急性左心衰严重程度分级

急性心肌梗死的Killip分级分级症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野1/2Ⅳ级心源性休克、低血压（SBP≤90mmHg）、紫绀，出汗、少尿心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断

心源性哮喘支气管哮喘病因高血压、冠心病、风心病等，过敏与哮喘史症状常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷，体征哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音，呼气时限明显延长胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿征心电图左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改变，电轴右偏治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡氨茶碱、肾上腺皮质激素治疗体位：患者取双腿下垂坐位吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧吗啡：5-10mgiv快速利尿：速尿20-40mgiv血管扩张剂硝普钠12.5-25g/minivdrip

硝酸甘油10g/minivdrip开始酚妥拉明0.1mg/minivdrip开始西地兰0.4mgiv氨茶碱、地塞米松、其他措施治疗

端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，使用血管扩张药，纠正病因很重要，茶碱激素莫忘掉！！急性右心衰右心衰竭（RHF）是发生在右心收缩和/或舒张功能障碍，不足以产生机体所需心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。急性右心衰较少，可根据引起右心衰疾病（如肺栓塞或右心梗），导致急性发作的低血压和休克而诊断。急性右心衰肺栓塞：严重低氧血症，严重呼吸困难，严重的低血压休克，相对肺未及罗音。治疗：一般治疗：监护、卧床、吸氧、纠正心律失常、抗休克等。抗凝治疗：低危、中危者可抗凝治疗（肝素、低分子肝素），不推荐常规溶栓治疗。溶栓治疗：高危（心源性休克和/或持续低血压）如无绝对禁忌证首选溶栓治疗，常用尿激酶或rt-PA，溶栓后继续抗凝治疗，有溶栓禁忌时可用导管碎栓或外科取栓。急性右心衰急性右室心肌梗死治疗：一般治疗：监护、卧床、吸氧、纠正心律失常、抗休克等。原发病治疗，心脏介入手术风心病

1.祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性

2.扭转失调的电解质(血清钠125mmol/L以下应谨慎补充

1.5%-3%的氯化钠溶液）

3.严格限制输液量(<250ml/day)4.纠正顽固的低蛋白血症

(1)间断补充白蛋白

(2)积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超过

1.0g/日）

(3)口服安体舒通（要根据尿量选择用药剂量，尿少时应用可能会导致高钾，另一方面又要注意补钾）注意事项血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（AR）的患者，适应症如下:

有症状重度心衰因其他疾患而无法手术者重度心衰换瓣术前短期治疗无症状的AR患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期已换瓣但持续收缩功能异常。注意事项负性肌力药β受体阻滞剂禁用于主动脉狭窄患者,仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高,应当使用抗凝药物。

扩张型心肌病急诊救治程序根据诊断标准明确病人患有HF明确现有的疾病特点，肺水肿、呼吸困难、乏力、外周水肿评价症状的严重程度确定治疗方案类型

症状

UCG特征治疗方案Ⅰ左心衰左室收缩功能减弱伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病HF，合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果ACE-I制剂，AngII受体拮抗剂，醛固酮拮抗剂，β-受体阻滞剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用，预后较好。Ⅱ全心衰为主，特别是存在着高度浮肿及血压降低者全心明显扩大（薄皮大馅、小开口），室壁搏动明显减弱，左室EF25%以下者预后很差加强利尿剂的应用、非洋地黄类正性肌力药物的应用多巴酚丁胺（2-5μg/Kg/min）或氨力农（50μg/Kg/min负荷量，继以0.375-0.75μg/Kg/min静滴），适用于短期治疗HF。Ⅲ以上治疗效果较差并存在着严重水肿血液滤过血液透析Ⅳ同时存在完全性左束支传导阻滞的扩张型心肌病顽固性心功能不全双腔起搏器植入难治性HF的药物应用血管扩张剂

通过扩张小动脉，小静脉，阻断HF时的反馈机制，降低HF时增高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善血流动力学障碍，应为缺血性心脏病HF治疗的基础。血管扩张剂的选用，应根据心脏的解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化而决定选用何种制剂。硝普钠用法与用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中，50mg加入NS50ml中泵入，初始剂量为12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维持量50μg-100μg/min,滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用3-5天。硝普钠注意事项

禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭小剂量开始,持续用药症状改善后逐渐减量撤药前加服口服的血管扩张剂ACEI制剂及а-受体拮抗剂。硝普钠适应症：

①冠心病、高心病合并左心衰；②动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰；③重度心衰在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时；④慢性心衰急性恶化时；

⑤急性心梗心功能衰竭。硝普钠禁忌症：①、低血容量未纠正前，应用硝普钠是禁忌症；②、单纯瓣膜狭窄所致的心衰；③、严重肝肾功能障碍者禁用，因易引起硫氢化物毒。不良反应：①、低血压状态；②、氰化物性反应，故最好监测血中硫氰酸盐水平，出现恶心，呕吐，大汗，头晕时应注意中毒。洋地黄类药物用药前应了解洋地黄近期用药史、用药剂量，重视电解质、肝肾功能情况，注意心电图、及相关药物的血液浓度监测.联合应用奎尼丁、异搏定、胺碘酮等药物可使洋地黄血浆浓度增高，应用血管扩张剂如硝普钠可降低地高辛浓度，卡托普利可使地高辛浓度升高。老年患者常伴有血浆肌酐清除率下降，常规用量可出现洋地黄中毒，注意减量，肾功能不全患者可根据血浆肌酐清除率调整用量。洋地黄适应症

洋地黄是房颤和有症状心力衰竭的适应症。无论左室功能异常是否，病因如何，为减慢心室率、改善症状和心功能，都应使用此类药物。联合应用β-受体阻滞剂和洋地黄的效果优于单独使用二者其中之一。洋地黄类药物

禁忌症

洋地黄中毒、心动过缓、II-III度房室传导阻滞、病窦综合征、颈动脉窦综合征、W-P-W综合征、肥厚梗阻型心肌病、电解质紊乱，低钾血症和高钙血症、肾功能衰竭晚期洋地黄过量及中毒反应治疗消化道症状常为洋地黄中毒的信号。神经精神症状及色觉改变。心律失常：常见的有室性早搏、室性二联律或三联律。在治疗过程中，若达到洋地黄体存量，但HF的临床症状无改善或有加重，应警惕洋地黄中毒。其他氨茶碱解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根据情况选择应用多巴胺、多巴酚丁胺通过作用于β受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同，可有α受体作用，可增加心肌耗氧量，可和硝酸酯类联用磷酸二酯酶抑制剂氨力农（amrinone）米力农，多巴胺、洋地黄无效时肾上腺素多用于严重泵衰竭病人，尤其对其他药物反应不佳时钙增敏剂

左西孟旦（Levosimendan)

通过增加肌丝对钙的敏感性从而达到增加心肌收缩力的作用，还可扩张冠状动脉及外周血管，改善顿抑的心肌功能。

适用于收缩功能不全所致的有症状的低输出量而没有严重低血压患者。心功能的改善呈剂量依赖，12~24ug/kgiv，时间>10分钟，然后以0.05~0.1ug/kg/min的速度持续静滴，大剂量时会引起心动过速及低血压。非药物治疗机械辅助循环对AMI所致泵衰竭有效，主动脉内气囊反搏（IABP），左心辅助泵CRRT

顽固性心里衰竭伴随“利尿剂抵抗”、肾功能恶化、容量