深化医院医疗收入内部控制建设的措施及方法

引言医院作为公共医疗卫生体系的重要组成部分，其运营管理质量及发展水平关乎着广大人民群众的身体健康，影响着社会和谐稳定性与现代化建设进程。近年来，随着我国社会经济高速发展，政府部门在实际工作中深入贯彻落实了“健康中国”的建设发展目标，对医疗行业的要求也越来越高。医院组织开展好医疗收入内部控制工作，不仅可以提高工作质量与效率，同时还可以降低运营风险及财务风险的发生概率，对于医院可持续发展而言具有较强的现实意义。一、背景介绍互联网时代下，随着医院业务不断扩大及发展，医院医疗收入的收费方式及患者支付渠道多元化，加之医保付费机制改变，使医院的收入环节业务日趋复杂。加上公立医院收入关键点容易被忽视，风险较大，环节业务程序繁杂，发生舞弊的风险较高。为推动公立医院高质量发展，更好地满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，国务院办公厅于2021年发布了《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）。《意见》中指出：公立医院需建立健全运营管理体系，提高效率、节约费用，减轻患者就医负担；完善内部控制制度，以业务管理和经济管理的重大风险、重大事件、重要流程为重点，开展风险评估和内部控制评价；深化医疗服务价格改革，优化收入结构。二、医院医疗收入内部控制的内容以现行的《医疗机构财务会计内部控制规定》《行政事业单位内部控制规范》为参照依据，广大医院在实际运营发展进程中，应当结合自身实际情况逐步完善好内部控制体系[1]。这是新医改对医院运营发展提出的新要求，同时也是医院实现可持续发展的有效路径。但是近年来随着各大医院运营规模持续扩大，经济业务总量增加，单一化的财务稽查工作已经无法满足医院内部控制需求，当前医院医疗收入内部控制主要表现为以下几方面内容：第一，内部会计控制[2]。医院财务收入管理人员每天需要结合HIS系体所提供的各项汇总表、医疗票据、账单、银行回执单等，对医保垫付、患者自费等情况进行稽查。每月月末，医院财务部门需要与医疗保障部门对上月医保应收款进行核对，从而提高医院医疗收入精准度。随着我国社会经济持续发展，非现金支付已经成了广大群众的主要交易方式，其中微信支付、支付宝支付、POS机刷卡等支付方式的使用频率越来越高。对此，医院财务收入管理人员应当充分利用好各类支付软件对病人自费收入加以管理，真正做到不多收、不漏收。第二，内部管理控制。通常情况下，医院所设定的内部管理制度会明确要求收入管理人员做到日清日结，避免将大量现金滞留在医院保险柜中。收费处管理人员每月需要不定期对收费人员备用金进行抽查；医院财务部门与审计部门则需要每季度组织开展至少一次收费人员备用金突击检查活动。在检查过程中详细记录备用金盘点情况，确保实际上缴收入与应上缴收入相一致。一旦发现不一致的情况，需要查明问题原因，并做好相应处罚[3]。第三，内部审计控制。医院对内设置内部审计部门，其主要目的在于借助独立运行的内部审计部门对医院各项医疗收入进行审核、监督、评价。内部审计部门依据审计结果对医院医疗收入内部控制情况进行评价，然后核实，切实提高医院医疗收入内部控制成效[4]。例如，医院内部审计部门可以通过向医保局、合作银行进行函证、查询等方式，提高医疗收入款数据信息的精准度。针对部分运营规模较大、经济业务种类复杂的医院，内部审计部门可以聘用外部专业审计机构，及时发现漏洞并加以整改，强化医院医疗收入内部控制效果。三、医院医疗收入内部控制建设现状（一）内部控制管理体系落后医院收入的来源部门是门诊收费处和住院收费处，对医疗收入管理的重中之重就是收费处的管理。虽然现有医院内部控制制度在收入、医疗欠费、医疗退费及收费等方面，均已建立相关制度及办法，但在面对日益复杂的外部环境及各类支付平台时，医院的内控制度更新相对缓慢，未形成符合医院实际且与现代化医院管理相适应的内部控制管理体系，存在制度建设与实际操作“两张皮”的情况[5]。现阶段，新增加的收费渠道如自助机健康网微信、支付宝等第三方收费平台未能形成有效监管制度，而不断升级换代的门诊住院HIS系统、第三方平台对账系统，省内省外的医保政策的变化，都必须从内控制度着手深入了解医疗行业现状，制定可行性强的一系列收费管理制度及操作条例。以此规范收费员对操作系统平台的准确使用，完善收费对账，从而保障医疗收入的合法性、准确性、及时性。（二）收费处管理模式老旧，与信息系统对接不完善手工收费时代，管理重点在缩短收费时间，随着自助机及线上收费系统上线，收费窗口减少，排队收费减少。收费处仍停留于日常收费与结账观念，收费员仍依赖现有系统操作，对数据准确性及合理性未进行把关，无对账观念，部分收费对账工作仍由财务科票据管理员负责，造成票据管理员次日对收费员前一日日报汇总核对，数据稽核环节及时性差，出现收费员漏结账情况；同样一项系统操作，不同收费员操作步骤不同，导致HIS系统明细数据问题差异，医疗业务收入准确性不足。部分收费员对重复发生的问题习以为常，按个人理解来处理问题，缺乏规范操作。同时，收费处存在既操作实物库存系统又操作HIS系统收费系统的情况，不相容岗位未予分离，存在舞弊风险[6]。HIS系统研发人员多为IT专业人员，缺乏内部控制及财务专业知识；收费员不懂HIS系统操作规范，工程师不懂收费对账原理。收费处工作人员与HIS系统工程师不仅缺少有效沟通，而且沟通表达难以达成一致，导致HIS系统报表未能与多元化的支付方式相匹配。（三）业财脱节，收入管理功能分散医疗收入的形成，是从医保物价部门合理定价，医务科设定开单科室及医生权限，信息中心录入HIS系统相关资料，护理医技医辅等部门执行医嘱，收费处结算等一系列的行为构成收入链条，故而业务科室和职能科室前端的行为，是影响收入形成的关键因素。例如新设亚专科归属一级科室的问题，医务科与财务科未能形成有效沟通，造成会计做账时发现该亚专科收入无法归类，财务的管理职能处于业务链条后端，不仅管理脱节，而且职能业务科室不联动，使财务科管理滞后。财务科内部分工不合理，收入管理功能相对分散，对医疗收入管理存在的问题，基本在事后发现，处理不及时，如收费环节发现问题，不反馈、不解决，未及时规范前端医疗、护理等业务部门的操作；又如涉及财政拨款的防保专项收费记账管理问题，从物价部门定价与财政实际拨款有一定的差额，医生开单收费员收费记账，到患者实际进行治疗检查，还存在一个实际诊疗的时间差。随着医疗收入的多元化，医疗项目的分类细化，原由主管会计或总账会计一把抓的粗放型管理模式已不适合现在的管理需求，精细化管理势在必行。四、医院医疗收入内部控制的改进措施（一）建章立制，完善医院内部控制建设体系基于医院管理特点与运行特色，应建立符合医院管理模式的内部控制管理体系。通过资料研读及访谈调研，辨识和分析风险，明确重大风险领域及重要业务事项，构建风险模型。对收入业务流程进行优化完善，并编制流程实施细则，更好地指导科室实际业务的操作与执行；对收费制度进行细化，根据现状编制门诊住院收费处管理制度、门诊住院退费管理制度、欠费管理制度等，特别是收费处现金管理制度，针对住院押金及出院结算方式的改变，采取收支两条线管理方式，加强备用金管理，以把控账目及现金为抓手，设置收费处专职出纳，将内控管理落实到位。（二）加强收费人员业务培训，改变收费管理模式针对政府会计制度，医院内部控制条例及医保政策，定期组织收费员进行线上线下培训，扎实业务基础，规范系统操作流程，加强自查，定期整改，同时安排专人汇总每日收费环节遇到的问题，以问题为导向，梳理收费环节中需优化的流程，使用PDCA等现代管理工具，持续改进，不断完善，加强培训，规范收费员日常操作两项，同时完成规范化操作手册编制。强化收费员日结观念，系统设置结账提醒，强化收费员对账观念，收费处制定每日对账在线表格，制作收费员日常工作台账，使收费员下班之前，核实当日汇总报表数据，明细数据准确性，如有误差，按规定及时报告并核查原因。（三）持续完善HIS系统功能医院可分批次派收费员到各医院进行实地调研，通过“走出去”的方式，学习兄弟单位先进经验；同时组织召开专题会议，借助“头脑风暴法”，提出对HIS系统功能的需求，提交信息科论证方案可行性，启动HIS系统收费环节操作手册编制工作，如：出院结算操作手册、门诊银联隔日退款操作手册等规范操作手册的编制，并持续更新。以S医院为例，在深入实施以上方法后，优化HIS系统结算、对账等功能20余项，具体成效：通过优化出院结算方式，使患者办理出院结算时间缩短了8分钟，减少出院患者排队等待时间，同时提高出院结算工作效率，节省人力1.5万人，同时，开通出院结算自动识别付款渠道功能，开通后，当月财务账上不同付款渠道与各自银行实际回款之间的差异率即下降70%；通过实现“自费转医保”功能，大大缩短门诊收费员办理退费及重新结算时间，同时减少门诊患者排队等待时间；通过上线医保2.0支付功能，使医院移动支付率大幅提高，由原来的不到10%，提高到现在的36.2%，节省人力约6.5万人；完善第三方对账功能，收费处设置专职对账员，核对微信、支付宝等HIS系统数据和银行回款数，在核对过程中，及时发现HIS系统及第三方对账系统缺陷；完善医保对账功能，在收费处设置医保对账员，负责核对日常医保收入，制作医保月报表交收入会计核对。（四）引进“智慧财务系统”为进一步规范医院收入的会计核算基础工作，将原医院会计岗位职责进行梳理，编制收入会计岗位职责，在财务科单独设置收入会计岗位，专人专岗完成医院收入核算。收入会计针对医院收入核算进行归纳整理，编制医院业务收入凭证分录及账务处理指南，用于规范收入分类，明确收入确认时间点。为运营管理提供翔实强力的数据支撑；指导收费处对账工作，强化收费员风险意识；加强各类挂账及回款核对，如：单位转账（主要是保险公司转账）、各类防保记账、体检记账及工厂记账等，每月结账后及时与相关科室核对，确认是否收费员多挂漏挂，回款是否及时，并通知相关人员催款，从而保证医院收入的准确性、完整性及合理性。引进“智慧财务系统”，加强收入管理功能，促成门诊、住院日结凭证及门诊、住院医疗业务收入凭证由财务核算系统提取HIS系统门诊、住院结算明细数据，提取后自动生成。以S医院为例，通过以上措施，及时发现并解决前端业务潜在问题1项，因该项问题月平均产生的开单数据与结算数据不一致的明细有10余条；医疗业务收入凭证自动生成后，收入会计工作效率大幅提升，原每月需完成的300张手工凭证录入工作，现可通过财务核算系统实现30%的医疗业务收入凭证自动生成，且使财务核算延展到医疗业务前端，有效防范风险。通过岗位设置及智慧系统的引入，进一步实现业财融合，促进了门诊医疗业务收入内部控制管理，通过设置门诊HIS系统开单明细数据与每日结算明细数据自动稽核功能，可及时定位开单数据与结算数据差异，并由收费员核查原因；通过在OA审批环节加入财务审核模块，针对亚专科归属问题，由财务科对归属科室提供核算编码，将管理功能放在业务链条前端，从而在业务前端发现并解决问题，提高工作效率。（五）建立医疗欠费追缴机制规范医疗欠费管理工作，明确医疗欠费催收责任，加大催收力度，成立医疗欠费管理小组及工作小组，在收费处设置专职欠费管理员，组建欠费管理员团队，制定医疗欠费管理办法，建立医疗欠费追缴机制。欠费管理工作小组通过逐一电话催缴、发律师函催缴等方式，及时追回