脑水肿与颅内高压

脑水肿与颅内高压----我们需要搞清楚什么？重庆医科大学儿童医院PICU（400014）PICU,Children’sHospital,ChongqingUniversityofMedicalSciences许峰(XuFeng)

一、基本概念与病理生理

颅内压的形成和正常值颅腔内容物

脑组织脑脊液血液

AlbertEinstein1879-1955三者的体积与颅腔容积相适应，并维持一定的压力，称

颅内压（intracranialpressure）基本概念与病理生理颅内压(ICP)颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力脑水肿脑实质液体增加而引起的脑容积增加颅内容物：脑及脑膜＋脑脊液(CSF)＋脑血容量病损物脑血流(CBF)∝脑灌注压(CCP)脑血管阻力(CVR)基本概念与病理生理脑灌注压(CCP)=平均动脉压(MAP)－平均颅内压(MICP)脑血流∝CBF∝CVR＝

血液粘稠度l血管长度血管腔半径平均动脉压－平均颅内压脑血管阻力MAP－MICPCVR8

l

4

kPammH2OmmHg新生儿0.098～0.19610～200.7～1.5婴儿0.294～0.78430～802.2～5.9幼儿0.392～1.4740～1502.9～11.0年长儿0.588～1.7660～1804.4～13.2mmH2O÷13.6=mmHg颅压正常值颅压值判定结果10～15mmHg颅压正常>20mmHg确诊颅高压颅压异常判定标准

kPammHg轻度增高1.47～2.6711～20中度增高2.80～5.3321～40重度增高>5.33>40颅高压分度脑血流调节机制脑血流自动调节(Bayliss效应)在血压8.0~10.7kPa(60~180mmHg)时，通过脑血管直径变化，可自动控制脑血流量，不受血容量与血压影响。CBF∝MAP

CBF

CVR

CBF

CBF不变MAP

CBF

CVR

CBF

CBF不变MAP－MICPCVR脑血流调节机制代谢调节1.pH：pH脑血管扩张，脑血流pH脑血管收缩，脑血流2.体温：脑代谢CO2pH

体温在25～37°C时，温度每1°C，脑代谢率6.7%，颅压5.5％脑血流调节机制化学调节PaCO2脑血管扩张，CBFPaCO2脑血管收缩，CBFPaCO2

>40mmHg：PaCO21mmHg，CBF2.5%PaCO220~40mmHg：PaCO2

1mmHg，CBF4％PaO2：增高时，脑血管收缩，CBF降低时，脑血管扩张，CBF

颅内压增高的后果

1.

脑血流量降低和脑缺血CBF=脑血流量，MAP=平均动脉压CVR=脑血管阻力，CPP=脑灌注压.

平均动脉压(MAP)-颅内压（ICP）脑血流量（CBF）=——————————————— 脑血管阻力（CVR）

脑灌注压（CPP）=——————————脑血管阻力(CVR)

正常CPP值70-90mmHg当CPP﹤40mmHg体动脉压在60-180mmHg以外，脑血管的自动调节功能丧失。

颅高压时颅内变化情况

脑水肿→脑体积↑→导致颅内压↑→脑灌注压↓→脑血流量↓→脑缺血、缺氧→进一步加剧脑水肿，形成恶性循环。压力容积曲线：

50040030020010018234567颅内压（mmH2O）体积增加（ml）颅内体积/压力关系曲线病变扩张速度上面的曲线不是线性关系，而是类似指数关系脑水肿和颅内高压病因缺血缺氧外伤感染脑积水恶性高血压AVM静脉窦栓塞或受压颅骨凹陷骨折颅底陷入颅缝早闭肿瘤血肿脓肿肉芽肿蛛网膜囊肿脑组织↑脑脊液↑血液↑颅腔↓颅内占位↑ICP↑Death脑疝Cushing脑性肺水肿CBF↓胃肠功能紊乱出血、呕吐脑水肿1.脑血流量降低

颅2.脑移位和脑疝

高3.脑水肿

压4.Cushing反应

的5.胃肠功能紊乱及消化道出血

结6.神经源性肺水肿

果二、脑水肿和颅内高压病因

新生儿期窒息最多见婴幼儿颅内外感染最常见儿童脑外伤，肿瘤最常见

（一）感染性疾病：1.颅内感染：各种病原所致的脑炎、脑膜炎，脑膜脑炎，脑脓肿、脑寄生虫病。2.颅外感染：各种病原感染所致的中毒性脑病，如中毒型菌痢、重症肺炎、败血症等。（二）非感染性疾病：1.颅内非感染性疾病：癫痫、颅内出血、颅内肿瘤、颅内创伤。2.颅外非感染性疾病：中毒、酸碱水电解质紊乱，各种原因引起的脑缺血缺氧，心源性休克，溺水，窒息等。脑微循环障碍学说:

钠-钾钙泵失衡学说氧自由基学说三、脑水肿的发病机制

脑水肿可根据其病理、病因与发病机制而分类，目前脑水肿的分类大多是按照1965年Klatzoin的病理生理学角度分为血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿，随着近代脑水肿分类的研究进展，又加有间质脑水肿，渗透性脑水肿，流体静力压性脑水肿，

各种类型脑水肿特点类型原因水肿液性质水肿部位受累脑组织血管源性脑水肿脑血管病变血浆超滤液细胞外白质细胞毒性脑水肿脑缺氧盐水细胞内灰质、白质均有，灰质更明显间质性脑水肿脑积水脑脊液细胞外白质渗透性脑水肿细胞外液渗透压

水细胞内灰质、白质均有，白质更明显血管源性脑水肿示意图细胞毒性脑水肿示意图间质性脑水肿示意图诊断症状+体征+神经影像学检查颅内压增高四、脑水肿与颅内高压的临床表现和诊断

（一）主要体征

呼吸不规律高血压

神经乳头水肿瞳孔改变

前囟门紧张或隆起

（二）次要体征

1.昏迷惊厥呕吐头痛使用甘露醇后症状明显好转

典型的临床表现-------三主征：

1）头痛：常位于枕后、双颞、额部。用力和咳嗽加重。

2）呕吐：典型为突发性、喷射性呕吐，可伴有恶心。

3）视乳头水肿：颅内压增高的客观体征，颅内压增高导致静脉回流障碍引起。诊断(成人)

1、症状与体征：颅高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿，2、Cushing氏反应：血压升高、心跳缓慢、呼吸减慢。诊断(儿童)1、症状与体征：呼吸不规律惊厥，意识障碍瞳孔改变2、Cushing氏反应：血压升高、心跳缓慢、呼吸减慢不明显凡主要体征1项，次要体征2项，既可诊断。从以上临床表现可以看出，小儿脑水肿产生颅内高压征与成人不同成人小儿头痛呼吸不规律呕吐惊厥，意识障碍视神经乳头水肿瞳孔改变(三)其它表现

1.肌张力的改变CT和MRI影象B型超声图颅内压的监测:新生儿0.8Kpa(80mmH2O)婴幼儿1.0Kpa(100mmH2O)3岁以上2.0Kpa(200mmH2O)33影像学检查(1)ComputedTomography(CT)RadiologydepartmentComputedTomographyCTimage1979年诺贝尔奖CT发明者Hounsfield与图像处理发明者AllanMCormack联袂登上诺贝尔奖领奖台COMPUTEDMEDICALIMAGINGNobelLecture,8December,1979BYGODFREYN.

HOUNSFIELDTheMedicalSystemsDepartmentofCentralResearchLaboratoriesEMI,London,England颅内压增高的诊断

——辅助检查:磁共振成像

原子核置于磁场中给予特定频率的电磁波(射频脉冲)照射，可引起核子振动，称磁共振。释放出的共振信号形成断层像，称磁共振成像。MagneticResonanceImaging，MRI

36核磁共振（MRI）RadiologydepartmentMRIimage颅内压的测量(金标准)腰穿脑室穿刺

成人70—200mmH2O小儿50—100mmH2O颅内压增高ICP＞200mmH2O脑脊液的静水压颅内压监测五、脑疝概念：颅内病变引起颅内压增高，使一部分脑组织发生移位、通过一些解剖上的间隙被挤入到压力较低的部位去，称为脑疝。小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）

幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，中脑受压。

枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，延髓受压。(a)大脑镰下疝（扣带回疝）(b)小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）(c)枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝最常见的两种脑疝及示意图

脑疝病理小脑幕裂孔疝是由幕上的脑组织，通过小脑幕裂孔挤压大脑脚对侧偏瘫；同侧动眼神经麻痹（瞳孔散大）。枕骨大孔疝多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓。瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，典型表现为呼吸骤停。

小脑幕切迹疝的临床表现①高颅压症状②意识障碍加深③同侧瞳孔散大，光反应消失④对侧肢体瘫痪⑤生命体征紊乱

枕骨大孔疝的临床表现①颅内压增高的症状；②颈项强直，强迫头位；③生命体征紊乱较早，意识改变较晚；④早期出现呼吸骤停。Cushingresponse：血压升高，心跳缓慢、呼吸减慢，多见于脑外伤所致的急性颅内压增高，一般认为是由于颅内压增高使脑干缺血受压所致的反应。

它警示CBF的自动调节功能已濒于丧失。

三种反应同时出现仅见于约三分之一的患者

小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病变幕上或幕下病变病程较长，进展较慢较短，进程较快意识障碍有急性发作有，慢性发作无瞳孔先病侧散大，后双侧散大光反射消失双侧先缩小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不规律至停止常突然停止两种脑疝的鉴别诊断六、脑水肿与颅内高压的治疗

急性颅内压增高快速明确诊断及时处理抢救——分秒必争强烈的责任心！！（一）一般治疗

1.脑水肿和颅内高压患儿应收入ICU2.监护患儿意识，瞳孔，血压，呼吸，脉搏，体温等生命体征

侧卧位，防止胃内容物返流，引起的窒息、3.上半身抬高20-30度，以利静脉回流，这是一种简单而快速的降低颅内压的方法，但对休克未纠正患儿易采用平卧位以防脑灌注压降低，加重脑水肿。4.移动头部时需极为小心，避免脑疝的发生。

（二）病因治疗

1.内科脑水肿的病因以细菌感染及其毒素最多，抗生素治疗原则是早用，足量，有针对性，在未明病原菌之前，应选用2-3种抗生素联合应用。2.颅内占位性病变是颅脑外科常见病因，立即切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，穿刺引流脓液是缓解颅内高压的关键。（三）药物和特殊治疗高渗脱水剂:20%甘露醇10%甘油果糖血浆,白蛋白高渗盐水利尿剂:肾上腺皮质激素:1.缩减脑组织起效时间:10分高峰作用时间:30分持续时间:4-6h剂量与用法:1-2g/kg.次，于30分内IV注入，q2-6h降压机制及特征:①形成渗透压梯度②减少脑脊夜形成③使血管扩张，降低血液粘滞度④作用快，降压效果强。⑤具有清除自由基作用。⑥为降低颅内压的首选药物。

甘露醇副作用和注意事项

①持久用药可致肾功能衰竭②突然大量吸收水份，可使血容量升高，引起心衰③长期使用可致电解质紊乱④有颅内出血报道⑤3-6小时可有反跳现象⑥连续使用5-6次后，应与其它药交替，连续使用数天无意义，>2天与其它药交替

甘油起效时间:5-10分高峰作用时间:30-60分持续时间:70-160分剂量与用法:0.5-1g/kg.次，于60-120分iv滴入，q3-6h降压机制及特征:①形成渗透压梯度②作用缓慢③甘油大部分在肝脏转化为葡萄糖，可供能量

5.体温控制在35-37度，6.保持气道通畅。昏迷和频繁惊厥者应气管插管，7.液体入量限于60-80ml/kg，1/3-1/5张含钠液，记录尿量，入量应少于出量。

副作用和注意事项

①较少电解质紊乱，仅有10%-20%从尿排出②较少致肾功能衰竭及反跳

本品含氯化钠0.9%!!!!!速尿

起效时间:2-5分高峰作用时间:1-2h持续时间:4-8h剂量与用法:1-2mg/kg.次，肌注或静脉注射降压机制及特征:①通过全身脱水而改善脑水肿②特别适用于脑水肿，并发心衰，肺水肿，肾衰者③减少脑脊夜形成④与甘露醇合用有协同作用长期使用可致电解质紊乱地塞米松

起效时间:6-8h高峰作用时间:12-24h持续时间:6-8小时剂量与用法:0.5-1mg/kgq4h2-4次后

0.1-0.5mg/kgq8h,2-7天降压机制及特征:①稳定血脑屏障，促进肾脏排泄水，Na,Cl，作用较稳定，缓慢。②降低毛细血管通透性，加速消除脑水肿。③非特异抗炎抗毒作用副作用和注意事项①在颅外伤所致的颅内高压时无效。②使用较长时间可产生胃肠出血。③长期应用者应逐渐减量停药。

白蛋白

①提高胶体渗透压并协助脱水，脱水作用缓慢而持久。②和速尿合用，保证血容量情况下脱水。

临床常用抗脑水肿与颅内高压第二线药物药品用法疗程VitC1g/kg.day10天VitE20-30mg/kg.day10天纳洛酮0.4mg/day1-3天美络宁0.5-1mg/kg.day10天脑活素5ml（5ml/安培）+5%GS100ml/day10天胞二磷胆硷4-12mg/kg.day10天磷酸肌酸钠2g/day7-14天达纳康20mg(20mg/颗)tid1-3月康脑灵1.5g(3g/包)tid1-3月脑复康0.4g(0.4/颗)tid1-3月鲁米那5mg/kg.day3-5月丙戊酸钠20-40mg/kg.day3-5月VitB6100mgtid3-5月冬眠低温过度换气控制惊劂2.减少脑血流量高压氧亚冬眠疗法

理论基础:亚低温除可使脑血流量下降，脑体积缩小，颅内压降低外，还可降低脑代谢率，保护血脑屏障，增强对缺氧的耐受力。每降低体温1度，脑代谢可下降价6.7%，颅内压可下降5.5%,因此近年来在临床广泛应用。

对象:特别适用于颅内高压伴高热者。

疗法：氯丙嗪（冬眠灵）和异丙嗪（非那根）各1-2mg/kgim或iv，或+物理降温,要求体温在2-3h降到35-37度，脑部可降至27-31度，以减少脑血流及代谢，起保护作用。注意:降温过程应防止寒战，否则可引起颅内压增高，以及造成体温不升，高凝状态，心律不齐等。

过度换气疗法

理论基础:正常情况下脑血循环具有“自动调节”功能，能通过改变血管口径，使脑血流始终保持相对稳定，以满足脑代谢的需要，这类功能主要同过PaCO2来完成。当PaCO2下降脑血管收缩，PaCO2升高脑血管扩张，但PaCO2对正常脑组织和有病变的异常脑组织的作用有所不同。PaCO2正常脑组织脑血管收缩脑血流颅内高压疗法：过度换气疗法作用快，无反跳，但不持久。一般PaCO2降至25-30mmHg,维持1-2小时可达治疗目的，但PaCO2不能小于20mmHg，否则可至脑细胞缺血缺氧死亡。注意:近来研究发现，当过度换气超过20小时，原先收缩的脑阻力血管会扩张，其直径接近于正常血管的直径，失去了降低颅内压的作用，因此过度换气疗法只用于短期颅内高压的急诊处理。

控制惊厥疗法小儿脑水肿常伴有惊厥或惊厥持续状态，必需立急控制，否则每一次惊厥都将加重脑水肿甚至引起脑疝和死亡。

安定：脂溶性，能很快通过血脑屏障进入脑组织而控制惊厥，为控制惊厥的首药物，但作用短暂，故通常采用鲁米那维持止惊效果。

用法：0.3mg/kg/次静脉推注，然后用鲁米那3-5mg/kg/day静脉注射维持。安定导致呼吸抑制的情况临床并非少见,静脉推注速度和个体差异十分重要,静脉推注速度应控制在0.5-1mg/分。

静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/次,调节输注速率以达到要求的效果)，

一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张

普通病房输注速度0.5mg/min,

PICU输注速度1mg/min。

咪唑安定:与安定比较，该药具有镇静催眠，抗惊厥，抗焦虑的作用，并比安定强2-4倍，加之注射部位无疼痛，无发生静脉炎，配制稳定，易保存，近年来广泛应用于ICU机械通气，脑水肿，休克，惊厥持续状态以及各种侵袭性操作患儿

用法：单次给药：

0.1-0.3mg/kg/次，ICU维持滴注：维持量1-5µg/kg.min

鲁米那钠:是应用最早也是应用最广泛的长效巴比妥类镇静药随着剂量的增大依次产生镇静、催眠、抗惊厥及麻醉作用，显效时间1/2-1小时，作用持续6-8小时，用法：通常首剂可给予5-10mg/kg/次静脉注射，以后用5mg/kg/day静脉注射维持，鲁米那的镇静和抗惊厥治疗最好在ICU病房进行，以免抑制呼吸。

惊厥持续状态的处理药物使用方法安定0.1-0.3mg/kg/次最大10mg/次咪唑安定0.1-0.3mg/kg/次维持:1-5µg/kg.min鲁米那10-20mg/kg/次最大400mg/次维持量5mg/kg/day丙戊酸钠首剂10-15mg/kg维持:0.6-1mg/kg/h异丙酚首剂1mg/kg0.3-4mg/kg/h（镇静）9-15mg/kg/h(麻醉)（年龄＜16岁不建议使用）利多卡因首剂1-2mg/kg2-4mg/kg/h仙林首剂0.1mg/kg维持:0.5-1µg/kg.min惊厥持续状态的处理药物使用方法苯妥英钠负荷：15-20mg/kgiv（血药浓度10-20mg/L）维持：5-10mg/kg.24小时分1-2次负荷后12-24h开始，维持5-7小时硫喷妥钠2-4-8mgiv2mg/min依托咪酯0.3mg/kg20mg/kg/min氯丙嗪+异丙嗪各1mg/kgiv水合氯醛40-60mg/kg口服高压氧仓疗法

理论基础：在高压力和高浓度氧的作用下，当PaO2升高时，可使脑血管收缩，脑血管床总的体积减少，脑体积缩减而达到降低颅内压的目的。此外高压氧可使脑组织PaO2升高，对脑内受到破坏较轻部分，其自动调节功能尚可，脑血管收缩，而脑内受到破坏较重部分，其自动调节功能丧失，脑血管无改变，血液流入脑内受到破坏较重部分，有利于病灶的恢复。

目前认为高压氧在治疗缺血缺氧性脑病所致的脑水肿疗效显著，且患儿年龄愈小，治疗愈早，效果愈好，但有学者提出，新生儿高压氧治疗后虽可减轻脑伤，但是否有远期氧中毒尚待研究。

脑脊液外引流脑脊液分流脑脊液生成抑制剂3.减少脑脊液量

穿刺降压术

脑室内，蛛蛛网膜下腔，硬脑膜下，硬脑膜外和腰锥等多种形式穿刺降压术。临床常用侧脑室穿刺法一是较安全二是在引流脑脊液的同时可进行颅内压监测每分钟引流脑脊液2-3滴，每天引流100-200ml,控制性引流和颅内压的监测需同时进行，维持颅内压在正常范围。

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最常用的手术方式是分流术，特别是脑室-腹腔分流术(V-Pshunt)原发病灶清除去骨瓣减压术4.手术血肿清除和去骨瓣减压脑疝

处理(四)脑水肿的体液疗法

脑水肿需进行脱水治疗，但又要保持酸碱水电解质平衡，维持有效血容量，输液过多，张力过低，均可使脑水肿加重，输液不足，可致严重有效血容量不足和电解质紊乱，故应根据患儿的病情，严密监测中心静脉压，尿量、尿比重、血钠、血渗透压具体情具体对待。不同情况颅高压时液体疗法急性脑水肿第一线三联药物：甘露醇+速尿（常与白蛋白合用）+DXM。婴儿有心肺肾功能障碍的脑水肿与高颅压：首选速尿+白蛋白+DXM三联。脑水肿伴休克者：采用快补，慢脱。脑水肿伴脑疝者：采用快脱，慢补。PediatrCritCareMed杂志于2012年发表了第二版重型创伤性脑损伤儿童急性期治疗指南KochanekPM,CarneyN,AdelsonPD,etal.Guidelinesfortheacutemedicalmanagementofseveretraumaticbraininjuryininfants,children,andadolescents--secondedition.PediatrCritCareMed,2012,13Suppl1:S1-82颅内压监测对管理儿童严重脑外伤是否有用？严重脑外伤是颅内高压的主要因素。目前尚没有特异性标志物来表明是否存在颅内高压。857个患儿的15项研究表明颅内高压（>20mmHg）与神经系统预后差甚至死亡相关颅内压是重要的判断预后的因素。对于指导严重脑外伤患儿的治疗，无论是监测脑疝还是作为监测脑灌注压，均有重要的作用。

管理儿童严重脑外伤=有用颅内高压治疗阈值

防止颅内压的增高是重型创伤性脑损伤治疗的关键。因此，在颅内压增高至某一数值后，临床医师应及时给予相关治疗有效降低颅内压，以避免病情的恶化研究表明ICP持续大于20mmHg与不良预后相关。儿童最佳颅内高压治疗阈值是否存在年龄相关性尚有待研究进一步证实。

阈值=20mmHg脑灌注压阈值

脑灌注压定义为平均动脉压减去平均颅内压，是驱使脑血液流动的压力，在正常状态下具有自我调节能力，与脑组织氧代谢率相匹配。重型创伤性脑损伤后脑灌注压的自我调节能力将损害在儿童重型创伤性脑损伤中维持最小脑灌注压（cerebralperfusionpressure,CPP）40mmHg脑灌注压阈值脑灌注压阈值40-50mmHg，可能存在年龄特异性阈值，婴幼儿阈值为此范围低限，而青少年阈值为此范围高限阈值=40mmHg