胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

关于胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理第一页，讲稿共四十五页哦一、腹主动脉瘤病因及发病机制1.吸烟烟草燃烧产生的气态物质进入血液，可将蛋氨酸氧化成蛋氨酸亚砜，蛋白水解酶活性增加，加重了动脉壁弹力蛋白的降解，引起动脉壁力量减弱而导致动脉瘤的形成。第二页，讲稿共四十五页哦2.高血压与发病率和破裂的危险性有密切的关系3.年龄因素动脉壁的弹力蛋白纤维随年龄的增长出现降解、断裂和钙化，使动脉壁难以承受血压的冲击而发生动脉瘤。第三页，讲稿共四十五页哦4.炎症反应慢性炎症反应中的巨噬细胞和活化的T、B淋巴细胞可刺激金属蛋白酶的产生，促进结缔组织的降解，削弱和破坏主动脉壁中层，导致产生动脉瘤。第四页，讲稿共四十五页哦另有研究认为,雌激素水平是动脉瘤的产生的原因之一:在腹主动脉瘤形成的过程中雌激素可能通过降低组织基质金属蛋白酶2、9(

MMP-2、9)的mRNA表达、蛋白合成,从而延缓动脉瘤的形成.-----国外医学----第五页，讲稿共四十五页哦第六页，讲稿共四十五页哦二、腹主动脉瘤的病理改变1.真性动脉瘤：动脉粥样硬化是常见原因。动脉粥样硬化的危险因素：高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、高血压、吸烟史，男性，等等。2.假性动脉瘤：多见与动脉损伤。3.夹层动脉瘤：动脉壁中层囊性坏死或退行性变。第七页，讲稿共四十五页哦三、诊断腹部搏动性包块神经压迫症状下肢缺血症状血管造影、CT、MRI、高速螺旋CT等影像学检查第八页，讲稿共四十五页哦四、胸腹主动脉瘤的手术方式及概况手术方式：1.Openrepair2.Medalgraftstent3.Baloon-expandable4.Hand-helplaparoscoperepair第九页，讲稿共四十五页哦Electivesurgerybyopentransperitonealorretroperitonealapproachisthemostcommonrepairintervention.However,placinganendoluminalstentgraftwithintheaneurysmiscurrentlybeingevaluatedasanalternativetoopenrepair.J-Cardiovasc-Nurs.2001Jul;15(4):1-14第十页，讲稿共四十五页哦

Newer,minimallyinvasivecatheter-basedendovasculartechnologyutilizingstentgraftsarecurrentlybeingevaluatedforabdominalaorticaneurysm(AAA)repair.

Vasc-Surg.2001Sep-Oct;35(5):335-44第十一页，讲稿共四十五页哦平均年龄68.5+/-7.7years.高血压病史55%,心脏病73.5%,外周血管疾病21%,中风和短时间缺血22%,

糖尿病7%,肾功能不全10%,吸烟史80%.

Vasc-Surg.2001Sep-Oct;35(5):335-44第十二页，讲稿共四十五页哦Complications:Complicationratesvariedwidelyamonghospitals.Complicationsindependentlyassociatedwithincreasedriskofin-hospitaldeathincludecardiacarrest,septicemia,acutemyocardialinfarction,acuterenalfailure,surgicalcomplicationsafteraprocedure,andreoperationforbleeding.Thepopulation-attributableriskforin-hospitalmortalitywas47%forcardiacarrestand27%foracuterenalfailure.Langenbecks-Arch-Surg.2001Jul;386(4):249-56第十三页，讲稿共四十五页哦五、麻醉方法及术中处理全身麻醉、硬膜外麻醉以及联合麻醉等各种麻醉技术与麻醉药物都已成功应用于开腹AAA修补术。其中的联合麻醉方式通常是指联合应用高腰段或下胸段硬膜外麻醉与浅全麻的复合麻醉方式。第十四页，讲稿共四十五页哦第十五页，讲稿共四十五页哦第十六页，讲稿共四十五页哦第十七页，讲稿共四十五页哦第十八页，讲稿共四十五页哦对于术前服用抗凝药物的病例处理1、药物术前停用：阿司匹林3~7天，波立维（氯吡格雷）5~7天，华法林4~5天。2、评估出血风险：目标，术前INR<1.5。3、Bridging的注意事项：Bridging需在华法林最后一次使用的48h开始；治疗剂量的低分子肝素（LMWH）应在术前24h停用；栓塞的高风险患者应在术后48h内启用治疗剂量的LMWH。第十九页，讲稿共四十五页哦Proceduresperformedbeforeanesthesia:Collectionandstorageofpatient，sownbloodintheweeksprecedingsurgery.Prescribepremedication.Awarmingblanketisnecessaryintheanestheticroom.Mornitoring.第二十页，讲稿共四十五页哦Proceduresperformedbeforesurgerystarts:1.Asuitableveinorveinsarecannulatedwithatleastone14-gaugecannulaforinfusionofwarmedfluids.2.Cannulationofaradialartery.3.Centralvenouscatheterizationformeasure-mentofrightatrialpressure.4.Anoesophagealortympanicmembranetemperatureprobeisinsertedformeasure-mentoftemperature.5.Thebladderiscatheterizedformonitoringofurineoutput.第二十一页，讲稿共四十五页哦Keypointsduringanesthesiaandoperationprocedure.1.TrachealintubationTomaintainsystemicarterialpressurestable.(DopamineorNoradrenalin)Thedoublelumentubesarenecessaryforsomethoracicapproachoperations第二十二页，讲稿共四十五页哦第二十三页，讲稿共四十五页哦第二十四页，讲稿共四十五页哦2.Crossclampingoftheaorta★asuddenincreaseinsystemicvascularresistance(afterload):cardiacworkincreasemyocardialischaemia

★thelargebowelandlowerlimbssuffervariabledegreesofhypoxia:inflammatorymediatorsreleasedoxygenradicalsneutrophilproteasesplateletsactivatingfactorcyclo-oxygenaseproductscytokines第二十五页，讲稿共四十五页哦3.Aoricdeclamping★asuddendecreaseinafterloadwithreperfusionofthebowel,pelvisandlowerlimbs.vasodilatationmetabolicacidosiscapillarypermeabilityincreasedbloodcellssequestratedinthelungs

第二十六页，讲稿共四十五页哦4.ThelargeheatlossManypatientsundergoingthisoperationareelderlyandhavealowmetabolicrate.Allpossiblemeasuresmustbetakentominimizeheatloss.(1)Warmingofinfusionfluids(2)Warmingandhumidificationofanestheticgases(3)Useawarmingblanket(4)Wrappingthebowelinaclearplasticbag(5)Theoperatingtheatre

第二十七页，讲稿共四十五页哦OrganprotectionVasculardiseasesareassociatedwiththesedisorders:Diabetes(糖尿病)Smokingsequelae(吸烟后发症)COPD(慢性阻塞性肺病)Hypertension(高血压)Renalinsufficiency(肾功能不全)Ischaemicheartdisease(缺血性心脏病)……第二十八页，讲稿共四十五页哦术中器官保护心肌及心脏功能保护DecreasemyocardialoxygendemandDecreaseheartrateDecreasemyocardialcontractilityDecreaseLVend-diastolicvolumeDecreaseafterloadIncreasemyocardialoxygensupplyandcoronarybloodflowDecreasevasoconstrictionDecreasethrombosisIncreasediastolictimeIncreasediastolicpressureDecreaseLVend-diastolicpressureIncreaseoxygensaturation.Drugs.Mannitolhasapositiveeffectincounteringthesedeleteriouspulmonaryeffects.第二十九页，讲稿共四十五页哦神经保护缩短主动脉钳夹时间局部脊髓低温（32-34oC）维持最大限度的高血压状态和术后灌注压细胞膜稳定药物、抗缺血-再灌注损伤和减轻全身炎症反应脊髓缺血监测：血糖监测，唤醒，皮层诱发电位第三十页，讲稿共四十五页哦脊髓保护据报道,OAR术后截瘫及轻瘫发生率为5%~40%。手术时主动脉阻断时间长短是影响术后截瘫发生的一个重要因素,主动脉阻断时间<15min时截瘫发生率为0;当>60min时发生率为25%~100%。-----EurJCardiothoracSurg,2001,19(2):203-213.第三十一页，讲稿共四十五页哦脊髓保护非体外循环下动脉瘤手术是否发生截瘫或肾功能衰竭，最重要的单一决定因素就是主动脉阻断时间。20~30min内几乎不发生截瘫。30~60min为易损期，截瘫的发生率随着阻断时间的延长由10%上升至90%。------------Miller,sAnesthesiaⅥedition第三十二页，讲稿共四十五页哦脊髓保护脊髓损伤的防治包括:①缩短脊髓缺血时间:

研究证明主动脉阻断的最安全时限为30min;②脑脊液引流:降低脑脊液压力,提高脊髓灌注压;③术中低温技术：低温可减少神经组织的需氧量,降低组织代谢率,稳定细胞膜,增加组织对缺血耐受性,减少兴奋性递质释放,从而达到间接保护脊髓目的④应用保护性药物:包括超氧化物歧化酶、糖皮质激素、类固醇、镁离子等。第三十三页，讲稿共四十五页哦肾脏功能保护缩短阻断时间保持足够的有效的循环血容量避免过量的血管扩张药物并保持最大限度的高血压状态多巴胺的连续输注第三十四页，讲稿共四十五页哦肾功能保护有许多不同的肾脏保护方法被采纳,多数集中于改善肾脏或肾小管血流。其中包括:多巴胺(多巴胺受体剂量2~3μg·kg-1·min-1)。另外，ACE阻滞剂、前列腺素、卤化药物、胸部硬膜外以阻滞肾动脉交感神经、血管扩张药,等容量血液稀释(在血管阻力升高的情况下增加血流)、速尿和甘露醇等。

SrpArhCelokLek,2002,130(5-6):168-172.第三十五页，讲稿共四十五页哦麻醉处理诱导：Midazolam,PropofolFentanylVecuronium,Tracurium

各种有创监测操作胃管，尿管的停留麻醉的维持:复合麻醉术中的药物使用：心功能的支持与加强（多巴胺、西地兰、磷酸肌酸）抗炎症反应与再灌注损伤（乌司他丁、甲基强的松龙、甘露醇……），肾功能保护（速尿）,纠正酸中毒。4.复苏与镇痛第三十六页，讲稿共四十五页哦术中监测AAA术中应常规监测ECG、MAP、CVP、SpO2、HR、体温(鼻温、肛温)、血气、电解质及尿量。通过标准心电图(ECG)、经食管超声心动图(TEE)和肺动脉导管(PAC)监测心肌缺血,降低心脏发病率。TEE可评估左心室壁异常运动,并在心肌缺血存在、心电图ST段改变之前探察到收缩期心室壁异常增厚。JCardiothoracVascAnesthesia,2003,17(6):703-708.第三十七页，讲稿共四十五页哦术中监测临床研究存在许多矛盾结果