血脂异常基层诊疗指南

血脂异常基层诊疗指南长治医学院附属和平医院血脂异常与ASCVD我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）死亡占居民疾病死亡构成40%以上血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一全球超过50%的冠心病发生与胆固醇水平升高有关降脂治疗成功降低冠心病死亡率，胆固醇水平降低占24.25%权重我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高，占77%血脂异常与ASCVD血脂水平（mg/dl）缺血性心血管病发生危险TC＜140（3.6mmol/L）1140-200（3.6-5.18mmol/L）1.5＞240（6.216mmol/L）2LDL-C＜130（3.367mmol/L）1130-159（3.367-4.118mmol/L）＜1.5＞160（4.144mmol/L）2HDL-C＞60（1.554mmol/L）1＜40（1.036mmol/L）1.5TG150（1.695mmol/L）血脂异常定义基本概念血脂血清中胆固醇、甘油三酯和类酯（如磷脂）等的总称血脂异常包括低高密度脂蛋白胆固醇在内的各种血脂异常

高脂血症血清中胆固醇和（或）TG水平升高血脂异常定义基本概念脂蛋白乳糜微粒、超低密度脂蛋白、中密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白血脂异常定义基本概念胆固醇合成部位：肝脏合成代谢转变：转变为胆汁酸、转化为类固醇激素、转化为维生素D3血脂异常分类继发性高脂血症：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征、药物（利尿剂、糖皮质激素、非心脏选择性β受体阻滞剂）原发性高脂血症：家族性高胆固醇血脂（familialhypercholesterolemia,FH）、家族性高TG血症（TG＞10mmol/L）病因分类临床分类高胆固醇血症高TG血症混合型高脂血症低HDL-C血症血脂异常的筛查建议20-40岁成年人至少每5年检测1次血脂建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂ASCVD患者及其高危人群，应每3-6个月检测一次血脂因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂血脂异常的筛查血脂检查重点人群有ASCVD病史者

存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群

有早发心血管病家族史（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者

皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者血脂合适水平和异常切点分层TCLDL-CHDL-CTG理想水平-＜2.6--合适水平＜5.2＜3.4-＜1.7边缘水平≥5.2且＜6.2≥3.4且＜4.1-≥1.7且＜2.3升高≥6.2≥4.1-＞2.3降低--＜1.0-血脂异常诊断流程危险分层疾病或危险因素LDL-C目标值极高危ASCVD患者＜1.8mmol/L高危LDL-C≥4.9mmol/L或TG≥7.2mmol/L糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9或者3.1mmol/L≤TC7.2mmol/L且年龄≥40岁＜2.6mmol/L中危无高血压，2项及以上危险因素＜3.4高血压+1项危险因素低危无高血压，0-1项危险因素＜3.4高血压，无危险因素血脂异常诊断流程异常血脂ASCVD危险分层确定LDL目标值血脂选择异常的治疗方式定期观察继发性因素不达标达标血脂异常的干预生活方式的干预食物多样，谷类为主关键推荐每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上每天摄入谷薯类食物250-400g，其中全谷物和杂豆类50-150g，薯类50-100g食物多样、谷类为主是平衡膳食的重要特征血脂异常的干预生活方式的干预血脂异常的干预生活方式的干预吃动平衡，健康体重关键推荐各年龄段人群应天天运动，保持健康体重食不过量，控制总能量摄入，保持能量平衡坚持日常身体活动，每周至少进行5天中等强度身体活动，累计150分钟以上；主动活动最好每天6000步减少久坐时间，每小时起来动一动血脂异常的干预生活方式的干预中等强度的下限为中速（4km/h）步行，6000步约40-60分钟以下活动相当于1000步自行车7分钟跳绳3分钟瑜伽7分钟网球5分钟血脂异常的干预生活方式的干预多吃蔬菜、奶类、大豆关键推荐蔬菜水果是平衡膳食的重要组成部分餐餐有蔬菜，保证每天摄入300-500g蔬菜，深色蔬菜应占1/2天天吃水果，保证每天摄入200-350g新鲜水果，果汁不能代替鲜果奶类富含钙，吃各种各样的奶制品，相当于每天液体奶300g大豆富含优质蛋白质，经常吃豆制品，适量吃坚果血脂异常的干预生活方式的干预适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉关键推荐鱼、禽、蛋、瘦肉摄入要适量每周吃鱼280-525g，畜禽肉280-525g，蛋类280-350g，平均每天摄入总量120-200g优先选择鱼和禽吃鸡蛋不弃蛋黄少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品血脂异常的干预生活方式的干预少油少盐，控糖限酒关键推荐培养清淡饮食习惯，少吃高盐和油炸食品，成人每天食盐不超过6g，每天烹调油25-30g控制添加糖的摄入量，每天摄入不超过50g，最好控制在25g以下每日反式脂肪酸摄入不超过2g足量饮水，成年人每天7-8杯（1500-1700ml），提倡饮用白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料儿童、少年、孕妇、乳母不应饮酒，成人如饮酒，男性一天饮用酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g血脂异常的干预生活方式的干预一份标准量（含酒精10g）啤酒285ml红酒100ml白酒30ml血脂异常的干预降脂药物他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类鱼油烟酸类胆酸螯合剂普罗布考PCSK抑制剂血脂异常的干预降脂药物他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类鱼油烟酸类胆酸螯合剂普罗布考PCSK抑制剂他汀是血脂异常药物的基石指南推荐中等强度的他汀作为我国血脂异常人群的常用药物中等强度他汀每日剂量可降低LDL-C25%-50%阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2-4mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20-40mg；血脂康1.2g血脂异常的干预他汀类药物ASCVD一级预防低中危首先进行生活方式干预，3-6月后未达标，启动低中强度他汀高危者采用生活方式干预的同时立即启动他汀治疗ASCVD二级预防立即启动中等强度他汀，降低LDL-C达到＜1.8mmol/LLDL-C基线较高，不能达到目标值，LDL-C至少降低50%极高危患者，LDL-C在标准值以内者，LDL-C仍应降低30%左右血脂异常的干预他汀类药物的安全性肝功能异常肌肉不良反应其他不良反应肌痛、肌炎和横纹肌溶解药物相互作用较小的他汀减少他汀剂量或换用其他种类他汀停药单用依折麦布ASCVD极高危患者选择极小剂量长效他汀（瑞舒伐他汀2.5mg/d或阿托伐他汀5mg/d）隔日或每周3次联合依折麦布发生率0.5%-3%，剂量依赖性治疗4-8周复查肝功，无异常，6-12月复查ALT、AST高达正常3倍以上或合并胆红素升高，减量或停药，每周复查至正常高危和极高危患者建议小剂量他汀，必要时和保肝药联用失代偿肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀应用的禁忌新发糖尿病

发生率9%-12%，心血管总体益处大于新发糖尿病危险认知功能异常

一过性，发生率不高，无明确应关系头痛、失眠、腹痛、恶心等消化道症状血脂异常的干预降脂药物他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类鱼油烟酸类胆酸螯合剂普罗布考PCSK抑制剂他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合治疗可以使LDL-C在再下降18%推荐剂量为10mg/d不良反应轻微，多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状中等强度他汀治疗不达标或不耐受，科考虑联合血脂异常的干预降脂药物他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类鱼油烟酸类胆酸螯合剂普罗布考PCSK抑制剂降低血清TG水平和升高HDL-C高TG伴低HDL-C人群心血管事件风险减低10%左右对心血管死亡、致死性心肌梗死、和脑卒中无明显影响血脂异常的干预降脂药物他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类鱼油烟酸类胆酸螯合剂普罗布考PCSK抑制剂鱼油主要成分为n-3脂肪酸及w-3脂肪酸用于治疗高TG血症1.0g3/日不良反应少见血脂异常的干预降脂药物他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类鱼油烟酸类胆酸螯合剂普罗布考PCSK抑制剂联合烟酸与单用他汀相比无心血管保护作用烟酸影响糖尿病患者血糖的控制欧美国家淡出调脂药物市场血脂异常的干预降脂药物他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类鱼油烟酸类胆酸螯合剂普罗布考PCSK抑制剂可以掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢主要适用于高胆固醇血症，尤其是HoFH及黄色素瘤患者0.5g2/日极少见不良反应为QT间期延长，室性心律失常、QT间期延长、血钾过低禁用血脂异常的干预降脂药物他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类鱼油烟酸类胆酸螯合剂普罗布考PCSK抑制剂碱性阴离子交换树脂，阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的吸收与他汀连用可明显提高调脂疗效有异味，用量大，不易被患者接受绝对禁忌症为异常β脂蛋白血症和TG＞4.5mmol/L血脂异常的干预降脂药物他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类鱼油烟酸类胆酸螯合剂普罗布考PCSK抑制剂通过抑制PCSK9阻断LDL受体降解，促进LDL-C的清除降低LDL-C50%-70%经大剂量强效他汀治疗后LDL-C仍不能达标的极高危心血管患者和FH患者不能耐受他汀类药物的极高危心血管患者和FH患者血脂异常的干预脂蛋白血浆置换脂蛋白血浆置换是FH，尤其是FoFH患者重要的辅助治疗措施降低LDL-C55%-70%，长期治疗可使皮肤黄色瘤小腿最佳治疗频率每周1次，目前多采用2周1次价格昂贵，耗时及存在感染风险血脂异常的干预特殊人群血脂异常的管理糖尿病年龄≥40岁糖尿病患者LDL-C水平应控制在2.6mmol/L，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L以上高TG血症TG≥5.6mmol/L时应预防急性胰腺炎LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的心血管疾病高风险患者的一级预防LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二级预防血脂异常的干预特殊人群血脂异常的管理高龄老年人起始剂量不应太大

根据治疗效果调整降脂药物剂量并严密监测肝肾功能和肌酸激酶

高龄老年人靶目标不做特别推荐高龄老年人高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益血脂异常的干预特殊人群血脂异常的管理FH血清LDL-C水平明显升高和早发