周围血管疾病(医学知识)

周围血管疾病河北医科大学华北石油管理局总院

孟繁杰1医药医学周围血管疾病概论动脉系统疾病（闭塞性）静脉系统疾病（CVI）

2医药医学概论

血管外科(vascularsurgery)主要研究外周血管(动脉、静脉及淋巴管)病变的发生、发展及诊疗手段。外周血管一般认为是除心脏冠状血管及颅内脑血管的全身其他部位的血管及淋巴管。3医药医学血管外科的基本问题疼痛间歇性疼痛（活动、体位、温度）持续性疼痛（动脉性、静脉性、炎症及缺血坏死性）肿胀静脉性肿胀淋巴性肿胀

4医药医学血管外科的基本问题感觉异常沉重、异样感觉、感觉丧失皮肤温度改变（与通过肢体的血流量相关）低：（动脉阻塞性病变）高：（动静脉瘘、静脉阻塞性病变）5医药医学血管外科的基本问题色泽改变正常：淡红色异常：苍白、发绀、暗红指压色泽改变运动色泽改变体位色泽改变：Buerger试验6医药医学血管外科的基本问题形态改变动脉形态改变：搏动减弱或消失、杂音、形态和质地

静脉形态改变：静脉曲张肿块搏动性肿块：动脉瘤、假性动脉瘤无搏动性肿块：血管瘤、淋巴管瘤7医药医学血管外科的基本问题营养性改变

皮肤营养障碍性改变：动脉性、静脉性溃疡或坏疽：动脉性、静脉性肢体增长变粗8医药医学概论－病理改变主要病理改变静脉瓣关闭不全狭窄闭塞扩张破裂9医药医学病理－狭窄10医药医学髂静脉综合征11医药医学病理－闭塞12医药医学病理－破裂13医药医学病理－扩张14医药医学腹主动脉瘤15医药医学病理－瓣膜功能不全16医药医学概论－主要检查方法1、多普勒听诊器17医药医学概论－主要检查方法

2、阶段性肢体血压监测18医药医学概论－主要检查方法

3、彩色多普勒19医药医学概论－主要检查方法

4、CTA20医药医学概论－主要检查方法5、MRA21医药医学概论－主要检查方法6、DSA22医药医学概论－主要治疗手段血管外科治疗三把利刃手术治疗介入治疗药物治疗23医药医学概论－主要治疗手段普外科大夫介入科大夫内科大夫血管外科大夫24医药医学动脉系统疾病血栓闭塞性脉管炎thromboangiitisobliterans,TAO动脉硬化闭塞症arterioscleroticobliterans,ASO急性动脉栓塞arterialembolism多发性大动脉炎polyarteritis主动脉夹层动脉瘤aorticdissectinganeurysm胸腹主动脉瘤thoracoabdominalaorticneurysm,TAAA雷诺综合症Raynaud’ssyndrome

……25医药医学血栓闭塞性脉管炎

thromboangiitisobliterans,TAO血栓闭塞性脉管炎（TAO)是一种累及血管的炎症性、阶段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中、小动静脉。尤其是下肢血管，好发于男性青壮年。1908年，LeoBuerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。近年来发病率明显降低。26医药医学病因潮湿外伤遗传免疫性激素感染寒冷吸烟病因不清27医药医学病理特点病变侵袭周围中小动静脉始于动脉后累及静脉由远端向近端发展病变呈阶段性28医药医学病理改变过程各种病因动脉壁非菌性炎症

淋巴细胞浸润内皮细胞、成纤维细胞增生管腔狭窄形成条索包埋静脉、神经新生毛细血管血栓形成侧枝建立但不足以代偿血栓机化

组织、器官缺血坏死29医药医学临床表现肢体怕冷、发凉。肢体色泽改变,苍白(pallor)或发绀。患肢疼痛(pain)。感觉异常(paresthesia)如麻痹(paralysis)营养障碍。动脉搏动减弱或消失(pulselessness)。游走性血栓性浅静脉炎。

30医药医学我国现行临床分期

病因表现体征

一期血管痉挛为主引起肢体缺血间歇性跛行快走0.5~1km出现症状皮温降低、色泽苍白动脉搏动减弱游走性浅静脉炎二期动脉器质性闭塞肢体靠侧支循环尚可存活间歇性跛行明显或出现静息痛皮温↓色泽苍白动脉搏动消失肢体营养不良性改变三期动脉完全闭塞侧支不足以代偿肢体的供血肢端不能存活疼痛剧烈、强迫体位坏死后的中毒表现贫血、消瘦肢端坏疽及溃疡+第二期表现31医药医学我国现行临床分期

其中临床Ⅲ期（坏死期）根据坏死范围又分为3级：

1级：坏死(坏疽)局限于足趾或手指。

2级：坏死(坏疽)扩延至足背或足底，超过趾跖关节(手部超过指掌关节)。

3级：坏死(坏疽)扩延至踝关节或小腿(手部至腕关节者)。

32医药医学Fontaine临床分期目前国际上较为通用的分期方法：

Ⅰ期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病

Ⅱ期：间歇性跛行

Ⅱa期绝对跛行距离＞200米

Ⅱb期绝对跛行距离≤200米

Ⅲ期：静息痛

Ⅳ期：坏疽

注：真正的Ⅲ期和Ⅳ期（“严重肢体缺血”）是以静息痛持续至少两周和／或出现自发性坏疽为特征，伴随有收缩期外周动脉压＜50mmHg。33医药医学辅助检查－一般检查

测跛行距离和跛行时间

皮肤温度测定：相对应部位温差大于2度

肢体抬高试验(Buerger氏试验)：患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部感觉、肤色变化；然后让病人坐起，下肢下垂于床边，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，为阳性

解张试验:椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞

34医药医学辅助检查－特殊检查

1、多普勒超声(Duplex)2、CTA或MRA3、DSA35医药医学辅助检查－特殊检查1、多普勒超声(Duplex)

测定正常上肢血压和下肢各个阶段的血压，计算ABI（踝/肱指数）。正常值大于1.0

缺血性疾病0.5到1.0

严重缺血小于0.5

完全闭塞小于0.336医药医学辅助检查－特殊检查2、CTA或MRA可从整体上显示患肢动脉病变阶段和狭窄程度。37医药医学辅助检查－特殊检查3、动脉造影:可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。38医药医学诊断要点患者多为青年男性，多有吸烟嗜好患肢又不同程度的缺血性临床表现有游走性浅静脉炎病史患肢足背动脉或胫后动脉搏动消失ABI减低，影像学支持一般无高血压、糖尿病、高脂血症等易导致动脉硬化的因素39医药医学鉴别诊断动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎糖尿病足动脉栓塞雷诺综合症腰椎间盘突出40医药医学与动脉硬化闭塞症的鉴别动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于>45岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑41医药医学鉴别诊断多发性大动脉炎：

青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞

糖尿病足：

糖尿病病史，血糖、尿糖升高，坏疽多为湿性急性动脉栓塞：

起病突然，多有房颤史，短期即有远端肢体5P症状。42医药医学鉴别诊断雷诺综合征：

多见于各年龄段女性，远端动脉搏动正常，鲜有坏疽发生。腰椎间盘突出：

可有活动后下肢疼痛，类似间歇性跛行表现，但骑自行车常不会引起症状，时会出现放射性疼痛。

43医药医学治疗原则：促进侧支循环，重建血流。改进肢体血供，减轻或消除疼痛。促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。重点是改善患肢的血液循环。44医药医学非手术治疗A.一般疗法严禁吸烟，休息。防止受冷、受潮和外伤。保暖，但不宜加温。患肢作Buerger氏运动。45医药医学Buerger运动平卧位，患肢抬高45°，2~3分钟。坐位，双足下垂，足跟踏地。作足背屈、跖屈和左右摆动；足趾上翘并伸开，再往下收拢，每组动作3分钟。再平卧保暖休息5分钟。抬高足趾、足跟10次完成动作。已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。46医药医学非手术治疗B.药物治疗

1、抗血小板药物：奥扎格雷、阿司匹林、氯比格雷、抵克力得等。

2、扩血管药物：前列腺素E、前列地尔、丁咯地尔、罂粟碱等。

3、降纤药物：纤溶酶、降纤酶、克栓酶等

4、中医中药：丹参、舒血宁、川穹芩等

5、止痛镇静药物。

6、基因药物治疗：VEGF血管内皮生长因子47医药医学非手术治疗C.物理治疗

高压氧下肢驱动疗法48医药医学手术治疗腰交感神经节切除术

适用于一、二期患者手术切除2～4腰交感神经节和神经链术前应行解张试验血栓内膜剥脱术动脉旁路转流术大网膜移植术动静脉转流术（静脉动脉化）截肢术49医药医学动脉旁路转流术50医药医学静脉系统疾病下肢慢性静脉功能不全

chronicvenousinsufficiency,CVI

原发性下肢静脉曲张

primarylowerextremityvaricoseveins

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency深静脉血栓形成deepvenousthrombosis,DVT髂静脉综合症

CochettSyndromeK-T综合症

Klippel-TrenaunaySyndrome布－加综合症

Budd-ChiariSyndrome,BCS

……51医药医学静脉系统疾病倒流性疾病回流障碍性疾病该回去的回不去不该回去的回去了52医药医学下肢慢性静脉功能不全

chronicvenousinsufficiency,CVI解剖结构与血流动力学原发性下肢静脉曲张

primarylowerextremityvaricoseveins原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency53医药医学解剖结构与血流动力学浅静脉54医药医学解剖结构与血流动力学深静脉55医药医学解剖结构与血流动力学交通静脉56医药医学解剖结构与血流动力学瓣膜结构57医药医学解剖结构与血流动力学心脏搏动唧筒作用

呼吸时胸腔内负压

下肢肌肉收缩作用

瓣膜单向开放作用58医药医学下肢慢性静脉功能不全

chronicvenousinsufficiency,CVI下肢静脉压力持续增高下肢浅静脉曲张深静脉瓣膜功能不全下肢长期淤血交通支瓣膜破坏CVI的两个表现59医药医学下肢静脉功能分级1994年美国静脉学会CEAP分类法

CEAP

clinical

features临床表现

anatomic

distribution

病变的解剖定位etiology

病因学因素pathophysiology

病理生理改变60医药医学下肢静脉功能分级C—clinical

features

0级：无可见或触及的静脉疾病体征

1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红

2级：有静脉曲张

3级：有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等

4级：有静脉疾病引起的皮肤改变

5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡

6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡

61医药医学下肢静脉功能分级E—etiology

原发性P、继发性S、先天性CA—anatomic

distribution

浅静脉S、深静脉D、交通支PP—pathophysiology

血液倒流R、回流障碍O、或两者均存在R/O

62医药医学原发性下肢静脉曲张

primarylowerextremityvaricoseveins单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于长期从事站立工作、体力活动强度高、或久坐少动的人。多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张63医药医学原发性下肢静脉曲张

primarylowerextremityvaricoseveins64医药医学病因

薄皮静脉壁薄弱大馅静脉内压持久增高多褶瓣膜功能不全65医药医学临床表现下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲。

C2下肢沉胀感，肿胀。C3足靴区皮肤营养不良性改变:湿疹、色素沉着、皮肤硬化等。C4皮肤溃疡形成。

已愈合C5

未愈合C666医药医学辅助检查Trendelenburg试验Pratt试验Perthes试验静脉造影Duplex(彩超)67医药医学Trendelenburg试验了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况

68医药医学Pratt试验交通静脉瓣膜功能试验Perthes试验深静脉通畅试验69医药医学静脉造影深静脉通畅，瓣膜功能，交通支70医药医学鉴别诊断动静脉瘘

皮肤温度升高，可扪及震颤及血管杂音。先天性动静脉瘘时，患肢常比健侧长且粗。71医药医学鉴别诊断下肢深静脉血栓形成综合症里面堵了外面鼓了72医药医学治疗

非手术治疗硬化剂注射和压迫治疗手术治疗73医药医学病变较轻不能耐受手术妊娠期发病非手术治疗弹力袜弹力绷带避免久坐抬高患肢药物治疗如爱脉朗74医药医学手术是根本的治疗方法传统方法大隐静脉高位结扎、分段剥脱术新方法激光闭合术手术创伤大复发率较高我们选择合二为一75医药医学传统手术激光手术76医药医学主要并发症

血栓性浅静脉炎溃疡形成曲张静脉破裂出血77医药医学原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency