子宫内膜异位症及治疗

子宫内膜异位症及治疗子宫内膜异位症何谓子宫内膜异位症？

「子宫内膜异位症」顾名思义即是子宫内膜生长在子宫腔以外的地方，因而造成的疾病即称之。若长在卵巢内，则形成所谓的「巧克力囊肿」，而长在子宫肌层的则称做「子宫肌腺症」。

子宫内膜异位症的成因

月经逆流月经来潮子宫收缩时，除了把剥落的子宫内膜，经由子宫颈排出体外，也把子宫内膜经由输卵管推入腹腔。由血液淋巴系统传送

子宫内膜组织，也可能经由血管和淋巴管转送到身体的其它部位如肺部、肚脐、淋巴结等处。自体免疫缺损子宫内膜异位症的发生部位

最好发的位置是子宫荐骨韧带，其次是卵巢，其他如子宫前后穹隆，腹膜皆是好发位置，其他如小肠、腹壁等组织器官都可能有子宫内膜异位症的发生。

子宫内膜异位症的发生部位子宫内膜异位症的型态表浅病灶深部侵犯病灶巧克力囊肿子宫内膜异位症的症状

经痛骨盆疼痛

性交疼痛不孕就疼痛来说，轻度的子宫内膜异位症患者中，70%有经痛，25%有慢性骨盆腔疼痛或深入性的性交疼痛。其他的症状与病灶发生的部位有关，如影响膀胱可造成频尿或经期之血尿、若影响直肠则可能有便意感或经期之便血等。1.触诊2.抽血检查(CA-125<35u/ml)子宫内膜异位症检查方法(一)3.腹腔镜检查

确定诊断4.超音波检查

找出位置子宫内膜异位症检查方法(二)子宫内膜异位症的诊断

触诊抽血检查：检验血中CA-125的数值，一般CA-125正常值定位在35u/ml以下，若超过35U/ml便要考虑以下各种疾病：子宫内膜异位、骨盆腔发炎沾黏、子宫肌腺瘤、卵巢癌。

超音波检查：可以找出体内囊肿的位置。腹腔镜检查：这是唯一能确定诊断的检查。子宫内膜异位症不孕的机转黏连造成输卵管功能障碍免疫系统异常腹水Macrophage,interleukin,prostaglandin增加抗子宫内膜抗体的形成排卵障碍子宫内膜异位症的分级(根据美国生殖医学R-AFS,system1985)轻微内膜异位症stageI:Minimal(1-5)

轻度内膜异位症stageII:Mild(6-15)

中度内膜异位症stageIII:Moderate(15-40)

重度内膜异位症stageIV:Severe(>40)分级是根据内膜异位大小;沾黏程度;位置等评分子宫内膜异位症的分级

对怀孕的影响依照目前美国生殖医学会，分为轻微、轻度、中度、重度。

点数

部位

自然怀孕机率

1-5点

表浅的在腹腔、骨盆腔不变

与常人同

6-15点

或深或浅的附着于腹腔、骨盆腔、两侧卵巢、子宫后穹

隆处70%

15-40点

深度的附着在腹腔、骨盆腔、两侧卵巢、子宫后穹隆处

并有沾黏现象

40%-50%

40点以上

卵巢深部的内膜异位瘤、重度沾黏、子宫后穹隆完全阻塞或卵巢的沾黏

<30%但经过治疗可提升至40%

子宫内膜异位症之药物疗法原理:

利用荷尔蒙造成生理上类似怀孕或停经的状况，使得异位病灶萎缩，达到治疗的效果。此种荷尔蒙治疗一般对于疼痛的解除效果颇佳，但对于子宫内膜异位所引起的沾粘或不孕则尚无帮助。

止痛药

NSAIDs(非类固醇类抗发炎药物) ---可以抑制异位的子宫内膜前列腺素的生成，进而改善疼痛情形。一般可作为症状轻微时便宜且安全的第一线用药。疗得高

(DANAZOL)

自1971年开始使用至今，是治疗子宫内膜异位症的标准药物，结构与男性睪丸酯酮类似，会造成妇女体内女性荷尔蒙降低，类似停经(或称之为假性停经)而达到治疗效果。疗得高

(DANAZOL)副作用:

男性素之作用:水份滞留、体重增加、油脂分泌增加、长青春痘、多毛、声音改变动情素过低:不正常出血、阴道干涩、乳房萎缩特异性药物反应:肌肉抽痛、肝功能异常疗得高

(DANAZOL)对于疼痛的缓解效果有80-100﹪，但对于1公分以上的子宫内膜异位瘤则反应不佳，也无法预防复发或改善不孕。药物治疗后２年约有１５至３０%的病患症状会复发。黛美痊(DIMETRIOSE)

成分是gestrinone，作用机转与疗得高类似，具有抗黄体素、抗动情素及雄性素的作用。每周服用2.5mgDimetriose两次其疗效与Danazol相近，而副作用一般则比较轻微。性腺激素释放素类似物

(GnRH-a)

阻断脑下垂体功能，降低血中动情素浓度，产生暂时性停经，使子宫内膜异位病灶受到抑制无法生长而萎缩。其治疗效果与Danazol相近。性腺激素释放素类似物

(GnRH-a)副作用与动情素低下有关，包括热潮红、阴道干涩、及骨质流失(2~6﹪)。停药后流失的钙质大致都能恢复至治疗前的标准，也可以采用补充荷尔蒙方式来预防用药时停经症候群的发生。

GnRHa(GnRHanalogs)性腺荷尔蒙刺激素类似剂【作用】抑制脑下垂体功能及卵巢激素分泌作用，来造成低动情素状态使子宫内膜异位萎缩。

【可能副作用】停经症候群，如脸潮红、发汗、阴道干燥、情绪低落、骨质疏松症、失眠、腰酸背痛、心情烦燥、胆固醇中的LDL增加HDL减少。【禁忌】对GnRHa过敏者、有身孕者、哺乳者。黄体素

【作用】使子宫内膜异位组织蜕膜变化，进而萎缩。使处于低雌激素及高黄体素的情况下，而降低病灶之活性。【可能副作用】不规则出血，水肿，头痛，情绪低落，疲倦。

口服避孕药：黄体素及动情素混和型

【作用】造成假性怀孕(无月经)，可减轻经痛，抑制及控制病情不再扩展。【用法】每日一粒，六至十二月。【可能副作用】呕吐、恶心、体重增加、乳房压痛。【禁忌】大的子宫肌瘤，肝疾病或肝功能不全的病患，血栓静脉炎或肺栓塞的病史，心脏血管疾病的病史。手术的适应症子宫内膜异位瘤中度以上的子宫内膜异位症，当合并子宫内膜异位症所造成的黏连药物治疗无效的疼痛症状不孕症年龄较大不孕患者(不宜以药物治疗以免延长卵巢抑制时间)手术治疗可分保守手术治疗---术后病人仍保有生育能力根除性手术治疗---切除两侧卵巢，甚至子宫保守手术治疗之目标手术中应尽力去除各种内膜异位症组织，对表浅及深部病灶均应尽量去除，残余病灶越多，所分泌的不正常物质对不孕的影响越大，所造成的疼痛越明显对不正常的子宫内膜异位症组织尽量清除干净，又期望能保留越多的正常卵巢组织重建骨盆内生殖器官的正常位置，去除及减少生殖器官的黏连，期冀最后能怀孕并产下正常的胎儿保守手术治疗手术方法:

尽量保留正常的卵巢组织,尽力去除各种内膜异位症组织以囊肿切除术(cystectomy)或囊肿摘除术(enucleation)来执行尽可能少用电烧止血去除及减少生殖器官的黏连保守手术治疗之疗效对中度以上内膜异位症合并不孕病患，手术治疗减少经痛并增加累计怀孕率。对轻度内膜异位症病患，其怀孕率本就未必因内膜异位症而下降，手术并未增加怀孕率。手术仍应以雷射或电烧气化蒸发内膜异位症的表浅或腹膜下病灶，防止疾病进展，可减少疼痛。保守手术治疗&复发手术的疗效较持久,不似药物治疗内膜异位症,停药后临床症状的改善无法维持腹腔镜手术&传统剖腹手术:复发率相当一年复发率约10%,五年复发率约20%根除性手术治疗适应症:不需保有生育能力之重度子宫内膜异位症患者‚或以药物治疗无法解决疼痛的重度内膜异位症病患手术方法:切除两侧卵巢，甚至子宫(若子宫也受内膜异位症侵犯)根除性手术治疗&荷尔蒙补充重度子宫内膜异位症病患术后可立即接受荷尔蒙补充疗法但最好合并黄体素避免---残余子宫内膜异位症病灶复发---残余子宫内膜异位症病灶转变为癌症手术方法:腹腔镜手术

---手术治疗之主流---疗效与传统剖腹手术相当传统剖腹手术并用药物治疗

--增加疗效减少复发--

术前并用药物治疗术后并用药物治疗术前并用药物治疗优点:减少手术中为分离沾粘所造成的出血，使手术易于执行，并可得较好的疗效软化内膜异位症病灶，使病灶较易去除适应症:合并严重疼痛的子宫内膜异位症病患内诊中合并硬结痛点的子宫内膜异位症病患术后并用药物治疗优点:降低内膜异位症复发所造成的疼痛减少复发的机会对怀孕的影响:对轻度内膜异位症病患，因药物的抑制效果，累计怀孕率反降低对中度以上内膜异位症病患，累计怀孕率并未增加子宫内膜异位症&疼痛约20-25%病患无法以口服避免药,止痛药(NSAID)控制疼痛=>手术截断神经子宫神经烧灼术(UNA)荐骨前神经切除术(PSN)

---可截断部分子宫颈感觉神经,期冀