医院建设标准与管理规范考评细则医技部分100分

———医院建设标准与管理规范考评细则:医技部分（100分）一、医学影像（54分）项目考评内容分值考核评分方法（一）放射科34（1）放射学专业（包括普放、CT、MRI、介入、核医学）服务项目满足临床日常诊疗与24小时急诊需求服务；服务项目及功能：二级医院须有全身各部位摄影，二台以上拍片机，胃肠X光机及开展胃肠造影检查，X光透视设备，床旁X线摄影。三级医院另须有CT或MR。已开展介入治疗的须有血管造影X光机并取得准入批文。2查设备及服务记录，服务项目不达标的扣1分；服务功能不达标的扣1分。（2）学科（包括放射、CT、MRI、介入、核医学）组建人员的基本要求：三级医院必须有高级职称诊断医师和主管技师，二级医院必须有中级职称诊断医师和技师。2查人员职称证书，学科（科室）组建人员每1项不达标者扣1分。（3）急诊值班人员安排合理。2查急诊值班表（放射、CT、MR）。不能提供24小时服务不得分。（4）设备的保养、维护、检修与应急的制度健全并认真落实。2查制度及记录，缺一项扣0.5分。无设备的保养、检修与应急制度、记录文件不得分。2、质量控制（21分）（1）落实《放射诊断质量控制与评价标准》。2查文件与工作会议记录等相关资料。无科室管理制度、操作规程及质量控制标准，缺任一项不得分；有缺陷，扣0.5分。（2）定期开展质量评价并落实随访制度；每个月召开一次科内质量管理与持续改进的工作会议，并有记录，措施到位。每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，有记录，措施到位。2查近1年内工作开展情况，每减少一次扣0.5分。无随访制度不得分，有缺陷扣0.2-0.5分。（3）科内人员掌握本科质量管理内容。1抽查5名职工对本科室及所在专业的质量监控指标与持续改进措施的知晓程度。1人不合格扣0.2分。（（4）各类医学影像资料的质量达标。10查各类医学影像资料的质量指标、诊断报告、质量缺陷整改记录；现场抽查各类影像片各10份。1、普通放射片，甲片率≥40%、废片率≤3.0%。一项不达标扣1分。2、数字化片，甲片率≥90%。每下降1%扣0.1分。（无数字化片与上项合并记分）3、CT片，阳性率≥70%、检查合格率≥90%。每下降1%扣0.1分。4、MR片，阳性率≥60%。每下降1%扣0.1分。诊断准确率≥85%，每下降1%扣0.2分。5、影像资料（硬或软拷贝）保存完整，无缺失、损坏、霉变，易于查找。有缺陷每项扣0.2分。（5）落实集体读片会制度及质量缺陷的整改措施到位。1查相关资料，有集体读片会制度并落实，对质量缺陷有整改措施和记录。一项不全扣0.5分。（6）严格执行医学影像报告签发及审签制度。2医学影像诊断报告必须由具备资格的人员签发，符合要求。发现1份不符合要求扣0.5分（放射报告各抽查10份）。（7）在规定的时限内签发报告。1特殊检查报告不超过24小时（8）诊断报告的内涵及书写符合规范。2抽查10份X线、CT、MR诊断报告，书写符合规范，叙述表达清楚，使用专业术语。有1处缺陷扣0.5分，扣完为止。3、放射许可与个人防护（3分）（1）严格执行《放射性同位素和射线装置放射防护条例》。1无放射卫生许可证，不得分。本地区卫生防疫、技术监督及其它执法部门对环境与设备监测报告有一项不达标扣0.5分。（2）工作人员具有培训与体检合格的上岗证；1放射防护、培训与体检合格人员的上岗证有缺陷每例次扣0.2分。（3）工作人员与病人配备必备防护设备。1有一项不达标扣0.5分。4、安全管理（2分）（1）有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品造成意外伤害的应急预案。1查相关资料，无预案扣1分；有预案不完善扣0.5分。1发现一个科室未达到国家强制标准，扣1分；无安全措施扣0.5分；发现安全隐患每处次扣0.5分。（二）内镜室101、基本条件（4分）（1）内窥镜（包括纤维胃镜、十二指肠镜、结肠镜、支气管镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜）服务项目满足临床日常诊疗要求。二级医院须有纤维胃镜。三级医院须有纤维胃镜、十二指肠镜、结肠镜、支气管镜。临床对内窥镜服务项目的满意度≥85%。2查设备及服务记录，服务项目不达标的扣1分；服务功能不达标的扣1分。满意度每下降1%扣0.2分。（2）学科（科室）组建人员资质符合要求。三级医院必须有中级以上职称诊断医师和专业护师，二级医院必须有初级以上职称诊断医师和专业护师。2查人员职称证书，学科（科室）组建人员每1项不达标者扣1分。2、质量控制（6分）（1）建立健全科室管理制度，技术操作规程及质量控制标准。3查科室管理制度、操作规程及质量控制标准，无则扣2分；一处缺陷，扣0.5分。无科内质量评价与改进制度文件，扣1分；一处缺陷，扣0.5分。（2）贯彻执行《内镜清洗消毒技术规范》，制定医院内感染控制制度并落实到位。3查院内及管理部门对环境、内镜诊疗室、清洗消毒室与设备的监测报告，无则扣2分。一项次不合格扣0.2分。无科内设备的保养、检修、清洗、消毒的制度及记录文件扣1分。缺一项扣0.5分。（三）功能科10开展项目（2分）服务项目满足临床日常诊疗要求。（二级医院须有B超、心电图；三级医院还须有动态心电图、脑电图检测项目）。2查设备及服务记录，服务项目不达标的扣1分；服务功能不达标的扣1分。人员要求（2分）学科（科室）组建人员符合要求。三级医院必须有中级以上职称诊断医师和专业技师，二级医院必须有初级以上职称诊断医师和专业技师。急诊值班人员安排合理。2学科组（科室）建人员不达标者不得分。查急诊值班表，不能提供24小时服务不得分。科室管理（2分）建立健全各种规章制度，如质量管理制度、仪器管理制度、差错事故登记制度等，并组织实施、落实，并有相关的监督制度。2查制度及落实情况，无科室管理制度扣2分；制度不全每缺一项，扣0.5分。每有一项未实施扣0.5分。质量要求（4分）定期开展质量评价并落实科室会诊制度和随访制度；每个月召开一次科内质量管理与持续改进的工作会议，并有记录，措施到位。每个季度召开一次与临床科室的联席工作会议，有记录，工作落实到位。4查相关记录，无随访制度不得分，有缺陷扣0.5分。查近1年内工作开展情况，每减少一次扣0.5分。二、检验科（40分）项目考评内容分值考核评分方法（一）用房面积（1分）具备与开展检验项目相适应的场所。三级医院≥1000m2，二级医院≥300m1查房屋建筑文件，每少10%扣0.2分。（二）人员配置（2分）具备与开展检验项目相适应的检验专业技术人员，二级医院至少具有一名副高以上职称人员或三名以上中级职称人员；三级医院至少具有一名正高以上人员或两名以上副高职称人员。2查人员职称证书，缺一名扣0.5分。（三）检测项目（8分）检验必备项目1.临床检验：三大常规、血型鉴定、体液与分泌物检查等50项。2.临床血液学检验：骨髓涂片细胞学、溶血与凝血检查等20项。3.临床化学检验：蛋白质、糖、无机元素、肝功能、肾功能、心肌酶、血气分析等80项。4.临床免疫学检验：自身抗体、感染免疫学检测、肿瘤相关抗原等40项。5.临床微生物学检验：病原微生物培养与鉴定、药敏试验等40项。6.三级医院还应开展血药浓度、激素、分子生物学检验等。其中PCR实验室需经论证合格后方可开展工作。8查检验项目清单，每缺一项扣0.2分。PCR实验室无证经营者扣1分。（四）科室管理（6分）1.检测实验室集中设置，统一管理，严禁临床科室设立向被检测对象收费的临床实验室（用于科学研究而不向被检测对象收费者除外）。2.相同的检测项目应集中在同一个实验室检测，并应采取相同的方法，如方法不同应作不同方法间的比对实验。3.应建立健全各种规章制度，如质量管理制度、仪器管理制度、试剂管理制度、差错事故登记制度、急诊检验管理制度、安全制度等，并组织实施、落实，并有相关的监督制度，各项操作应有标准操作规程（SOP）文件。6查实验室及检验记录，每多一个收费临床实验室扣1分。相同项目在不同实验室检测，或同一实验室内方法不同，但未作比对实验者，或虽作比对，但结果不符者，出现一项扣1分。制度和SOP文件，缺一项扣0.5分。查制度及落实情况，无科室管理制度扣2分；制度不全每缺一项，扣0.5分。每有一项未实施扣0.5分。（五）质量控制（8分）1、使用合格试剂与耗材，试剂与耗材贮存符合规范；2、仪器保持良好的运行状态，有使用记录与保养维护记录；3、开展室内质控（至少开展血常规、尿常规、常规生化等）；4、参加省临检中心或卫生部临检中心组织的室间质评（至少参加四项：血细胞计数、常规化学、临床免疫学、临床微生物学）并取得合格证书8现场查看：1、试剂或耗材不合格（无三证），或使用过期试剂，发现一处扣0.5分。2、仪器无使用记录扣1分，使用记录不全酌情扣0.1-0.3分。仪器无保养记录扣1分，保养记录不全酌情扣0.1-0.3分。仪器无维修记录扣1分，维修记录不全酌情扣0.1-0.3分。3、血常规、尿常规、常规生化等室内质控有登记本，每月有质控图，失控时应有失控分析与处理措施。每缺一项扣0.2分。4、室间质评每少参加一项或未取得合格证书，扣1分。（医院各项平均VIS≤120，或PT≥80方可视为合格证书。）（六）生物安全（5分）1、临床实验室设清洁区、半清洁区与污染区；医用废物按《医用废物处理条例》分类储存处理；2、操作有潜在传染性或有毒有害的气溶胶可能的标本配置生物安全柜及相应的防护设置，如紫外线灯，排气扇等；5现场查看：实验室未按功能分区，扣2分；工作人员生活用品等放在实验室内者发现一人次扣0.5分；医用废物分类储存处理，缺一项扣0.5分；微生物室操作接种或转种时，应在生物安全柜内操作：缺一项扣1分。（七）输血管理（10分）1、单独成立输血科或有单独工作区域，有专门贮血冰箱，分类贮存血并标识清楚，有温度记录，领发血有登记，交叉配血后输血者与供血者的血液标本保存7天以上。贮血冰箱定期消毒与监测。具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。成分血液使用比例达到规定要求。2、落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。64现场考查，每缺一项扣1分。2、查用血输血管理制度及落实情况，每缺一项扣1分；每一项目落实不到位扣0.5分。三、病理科（6分）项目考评内容分值考核评分方法（一）用房条件（1.5分）1.各功能房分开、布局合理、有配套设施。2.取材室通风、有冷暖设备、有污水排放系统3.有单独的标本存放室并符合要求。1.51、现场考查，不合要求扣0.5分2、场考查，不合要求扣0.5分3、无单独的标本存放室扣0.5分（二）基本设备（1分）配备有切片机、脱水机、包埋机、离心机、冰箱、冷藏柜、恒温箱、病理切片漂烘仪、烤箱、染色机、多台显微镜，三级医院还必须配备冰冻切片机、图像分析系统。1现场考查，每缺一项扣0.1分（三）人员配备（1分）1.配备专职病理医师。2.诊断医师在规定的培训基地进修不少于1年；技术员在规定的基地进修6个月以上，并获得病理技术员培训合格证。1查执业证书及个人技术档案