新生儿脑梗死

新生儿脑梗死概述新生儿脑梗死（cerebralinfarction）也成为“脑卒中（stroke）”，是指各种原因导致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应的神经功能缺损的临床综合征。是新生儿急性脑病的常见原因。表现为意识障碍、惊厥和感觉运动异常，后期容易遗留偏瘫等神经系统后遗症。流行病学新生儿脑梗死并非罕见病，缺血性脑梗死的发生率仅次于老年人，是儿童期其他年龄组脑梗死发病的10倍。发病率报告不一

北美2009年报告新生儿脑梗死发病率为35/100000活产儿或1/2800；

瑞士2015年报告新生儿动脉缺血性脑梗死发病率为13/100000活产儿或1/7700

北京大学第一医院2010年统计该院出生的新生儿脑梗死发生率为0.7‰活产儿。分类按时间分类胎儿期脑梗死

新生儿期脑梗死围产期脑梗死：妊娠20周后直至生后28天内发生的胎儿和新生儿脑梗死的统称。按临床与解剖学特征分类：动脉性脑梗死

出血性脑梗死

脑静脉窦血栓（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）复习：脑的动脉1、颈内动脉系

2、椎－基底动脉系

3、大脑动脉环（willis环）后交通动脉脑动脉的两个系统来源颈内动脉系端脑前2/3

间脑的前部椎基底动脉系端脑后1/3

间脑后部

脑干、小脑

颈内动脉

发自颈总动脉，经破裂孔入颅。主要分支：脉络膜前动脉后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉颈总动脉颈内动脉颈外动脉右锁骨下动脉无名动脉椎动脉基底动脉大脑后动脉大脑前交通动脉颈动脉窦大脑前动脉－－供应大脑半球内侧面

发自颈内动脉，沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与大脑后动脉末稍吻合。大脑前动脉大脑后动脉大脑中动脉－－供应大脑半球背外侧面发自颈内动脉，进入大脑外侧沟，在岛叶与颞叶之间斜向后上。大脑中动脉椎－基底动脉系椎动脉

小脑后下动脉脊髓前、后动脉基底动脉

小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉基底动脉椎动脉脊髓前动脉小脑下前动脉迷路动脉脑桥动脉小脑上动脉大脑后动脉后交通动脉

发自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后，左右椎动脉渐靠近，多在脑桥下缘会合成基底动脉。椎动脉椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉行至脑桥上缘，分成左右大脑后动脉两大终末支。其它主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、脑桥动脉、迷路动脉等。基底动脉大脑后动脉椎动脉小脑上动脉小脑下前动脉迷路动脉脑桥动脉大脑后动脉基底动脉的终末支。供血区：枕叶底面、颞叶内侧面为主。大脑后动脉大脑动脉环（Willis环）脑供血动脉来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，二者在脑底部吻合成willis环。组成：前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧后交通动脉双侧大脑后动脉基底动脉顶端意义：是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。前交通动脉大脑前动脉颈内动脉分叉处后交通动脉大脑后动脉基底动脉顶端发病机制1、动脉缺血性脑梗死

新生儿脑缺血最常见的类型。

大脑中动脉可看作是颈内动脉的直接延续，是颈内分支中最粗大的一支，成人平均管径约4mm。位置：大脑中动脉通常在视交叉外侧，嗅三角和前穿质的下方，由颈内动脉分出。发病机制1、动脉缺血性脑梗死大多发生在大脑中动脉分布区及其主要分支，包括皮层分支末梢和豆纹动脉分支。大脑中动脉皮质支的分布范围，主要是半球外侧面。包括额中回以下、中央前后回下3/4,顶下小叶，枕叶月状沟或枕外侧沟以前以及颞下回上缘或上半以上的部分。此外还分布于颞极内外侧面、眶部外侧半以及岛叶各部皮质。大脑中动脉各皮质支与大脑前动脉各皮质支交错区域(又称分水岭或边缘带)，是额中回上缘或上半、中央前后回上1/4及顶间沟上下缘等处皮质。与大脑后动脉皮质支交错区(即分水岭或边缘带)，是颞下回上缘或上半，以及月状沟或枕外侧沟以前的皮质。豆纹动脉内、外侧纹状动脉供应范围主要为壳核、尾状核、内囊前肢、内囊膝的背外侧和内囊后肢的背部区域。从立体角度看，大体上内囊上3/5由它们供应，而下2/5则由脉络膜前动脉供应。此外，在血管注射研究中还发现它们供应外囊和屏状核。豆纹动脉发病机制1、动脉缺血性脑梗死（1）动脉供血障碍

脑动脉发育异常、血管痉挛或全身血压降低、血流减少、脑低灌注等原因，造成脑局部性供血障碍。（2）血管阻塞多见血栓栓塞。通过不同病理机制形成的血栓，从母体、胎盘、或胎儿、新生儿自身流向脑动脉，停留在血管某一部位，阻碍了血液的流动。还有一些不溶于血液的栓子，如脑膜炎、败血症是形成的细菌栓子或其他脱落的组织栓子，随血流运行至脑血管远端处，阻塞血管腔而发生坏死。发病机制2、出血性梗死

由于颅内出血压迫造成的局部动脉血流障碍，远端供血不足，发横梗死，或出血影响了静脉回流，是受阻静脉淤血、出血，最终结局组织坏死。

早产儿最典型的出血性梗死部位在侧脑室旁，特别是侧脑室前角外上方，由于生发基质出血，阻碍了髓静脉向端静脉的回流而致病，也称为“静脉性梗死”。发病机制3、静脉窦血栓

指多种生理或病理因素形成的血栓，在分娩前或分娩过程中，流入并存在胎儿脑静脉窦。

在平常状态下仅是一种血栓状态，基本无碍。但当头部压力改变，或颈静脉和静脉窦血流减少，血栓松动，并随静脉再次流动，梗阻于一处，使静脉血流不能顺畅回流，继发出血，形成静脉性梗死。

也可以认为，静脉窦血栓是脑梗死前潜在的病理状态。病理生理A.正常成人脑组织血流量：50～55ml/100g.min。B.半暗带<20ml/100g.min，此时细胞的氧化代谢受抑制，神经元之间的电活动（信号传递）停止。C.梗死区<10～12ml/100g.min，此时ATP合成终止，离子泵衰竭，细胞发生坏死，形成梗死区。D.再灌注损伤：闭塞的血管再通后，缺血脑组织恢复血供，但这些组织不能完全利用02，过剩的02很容易形成活性氧，与细胞膜的脂质发生反应，细胞膜损害，脑血管通透性改变，Ca2+

快速内流，造成细胞钙超载（细胞内外Ca2+比例为1:1000），细胞内线粒体受到破坏，离子泵衰竭。正常区缺血半暗区rcBFPWI梗死区rcBFDWI黑色代表坏死区域，红色代表可逆性损伤病理生理脑梗死的位置于发病原因相关联，特征性地与血管分布、走形相吻合。既往提到的“楔形”，多在脑大动脉地皮层分支梗死时显现，早期水中阶段，无明显分界，损伤后期界限清晰。病理分期1、超早期（1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管内皮、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。2、急性期（6-24小时）缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变。3、坏死期（24-48小时）大量神经细胞脱失、胶质细胞坏死、中性、淋巴、巨噬细胞浸润，脑组织肿胀。4、软化期（3日到3周）病变脑组织液化坏死。5、恢复期（3-4周）脑组织萎缩、小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，持续数月至数年。病因病因复杂，可能同时存在多个高危因素，难以确定发病的直接病因。约25%的脑梗死病因不明。1、血管异常

先天性血管畸形，缺氧使血管痉挛收缩。新生儿HIE时旁矢状区血液低灌注造成的分水岭损伤，也称为“交界区梗死”。病因2、血栓形成因素

（1）母亲及产前因素：妊娠后期，母亲处于高凝状态，胎盘内可能存在血栓，可能在分娩前或时脱落至新生儿循环系统内；目前患有自身免疫性疾病，如SLE，产生抗体进入胎儿体内，造成高凝状态，形成血栓。

（2）新生儿及生后因素：

脐动静脉置管形成血栓；存在右向左分流的先心病，静脉血栓进入左心循环系统，经动脉进入大脑血管。（3）遗传性高凝状态：

父母患有遗传性血栓疾病，如V因子突变，先天性蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III缺陷，凝血酶原基因突变，亚甲基四氢叶酸脱氢酶还原酶基因型TT，脂蛋白（a）增加等。病因3、颅内出血因素

较严重的颅内出血可能造成静脉回流受阻或动脉供血障碍，并由此引发脑梗死。

脑实质出血时，可压迫周围动脉，影响供血，在出血灶周围形成大范围的水肿区域，称为“出血性脑梗死”。4、其他因素

母亲先兆子痫：加重了高凝状态；

糖尿病：增加了血液粘稠度；

胎盘破裂，胎膜早破感染，绒毛膜羊膜炎时可形成细菌栓子；

胎-胎输血，受血者血液黏稠；

新生儿感染时血管内皮细胞受损，增加血栓形成可能性。。。。。临床表现临床表现与发病时间、病因、梗死部位、范围类型有直接关系。1、大面积脑梗死

足月儿生后发病，如大脑中动脉供血区病变时，会出现急性脑病表现，惊厥最为突出，在发病1天内发生。

因脑梗死多是单侧发生，故起始部对侧肢体抽动，由于新生儿神经系统发育尚不完善，惊厥很容易泛化至其他部位。

在急性期后病灶内水肿消失，惊厥停止。

也会存在不同程度的意识障碍，原始反射、肌张力异常，有时表现出不对称的肢体自主运动。临床表现2、局限区域的脑梗死

无急性脑病表现，但会出现局部神经系统症状体征，如新生儿HIE发生旁矢状区损伤，则表现为肢体近端无力，尤其是上肢、肩胛区无力、肌张力降低，自主活动减少。3、静脉窦血栓

继发于静脉血栓，根据部位和大小，可以存在异常的神经征象，如惊厥、意识障碍，神经过敏，脑神经麻痹等。4、宫内发生的脑梗死

出生时病变急性期已过，新生儿可无明显神经系统症状和体征。影像学检查影像学检查是确诊脑梗死、明确脑梗死类型的唯一手段，并对可能的病因提供有价值的参考信息。1、颅脑MRI2、颅脑超声3、颅脑CT影像学检查1、颅脑MRI常用的检查为T1WI、T2WI、DWI、MRA（1）T1WI和T2WI：

起病后24-28h：T2高信号，T1低信号，持续1周（水肿）；

1周到1个月：T1逐渐转为高信号（小胶质细胞增生，星形胶质细胞反应性变化）；T2转为低信号（髓鞘脂类释放和钙化有关）

1-2个月后：囊性组织消失。（2）DWI：以高信号为主，早于T2发现病灶。（3）MRA、MRV：有助于发现血管畸形和分布，大血管梗阻等病因。脑梗死影像学早期诊断T2WIT1WIDWI左侧颞、顶叶---17h39w-2d16d4m脑梗死脑梗死38w-NCI-5d38w-NCI-17d38w-NCI-15m影像学检查2、颅脑超声

可探及较大范围的脑梗死，如大脑中动脉供血区、脑动脉较大分支梗死等，但对很小的梗死灶和脑边缘部位梗死灶诊断敏感性不佳，不及MRI。

多普勒超声检查在新生儿缺血性脑梗死时，双侧对应的脑血流参数差异明显，受累血管完全梗阻时，动脉血流速度减低，血管部分梗阻时，因阻力增加，血流速度反而升高。在静脉窦血栓时，静脉血流苏减慢。在脑梗死后进入缺血再灌注阶段，显示患侧血管影像增多。影像学检查3、颅脑CT可以显示脑梗死病灶，但敏感性不及MRI。对于颅内出血诊断效果佳，故更适合于出血性脑梗死的诊断。脑梗死CT右侧颞叶、岛叶低密度影，基底节片状低密度影，大脑中动脉侧裂池点状高密度影。右侧小脑低密度影，椎动脉内高密度影实验室检查目的：对早产儿急性脑病、惊厥发作与脑梗死见的鉴别诊断和对脑梗死病因的诊断1、常规检查：

血常规，白细胞计数、中性粒细胞计数；脑脊液常规、生化、细菌培养；血糖、血钙、电解质；血尿毒性物质、异常代谢产物检查等。2、出凝血状态检查（酌情检查）：

（1）血小板计数，凝血酶原时间，活化部分凝血酶原时间等相关凝血指标。

（2）凝血指标有异常者，检查凝血因子活性，尤其II、V因子。

（3）凝血因子异常者，结合家族血栓病或高凝疾病史，可检查蛋白C和蛋白S，抗凝血酶III。以上结果应参考新生儿正常范围做参考，或3-4个月复查。也可以做相关基因检查。

（4）酌情检测母亲自身免疫抗体、同型半胱氨酸等。

（5）有条件做胎盘病理检查，发现血栓或梗死病灶。治疗脑梗死一旦发生，对已损伤的病灶区域无特异性治疗方法，故强调对症支持治疗，防止继发损伤。对血液高凝状态引发的脑梗死，可酌情予以针对性治疗。治疗1、对症支持治疗结合患儿具体情况采用适当方式保证通气，维持循环和组织氧合；纠正脱水、代谢紊乱，治疗贫血、感染；控制惊厥；予以重症监护等；尽可能去除脑梗死的高危因素，避免再次梗死和各种继发性脑损伤。治疗2、关于抗凝药物的应用争议！！！！目前原则：（1）大多数新生儿血栓性梗死史由于围产期高危因素所致，不在复发，也不再进展。当新生儿首次发生动脉缺血性梗死，不存在全身或心源性血栓证据，为避免抗凝药物引起大范围出血等副作用，不建议使用此类药物。（3）对急性围产期脑静脉窦血栓，治疗原则与此类似。当发现静脉窦血栓，应监测5-7天，假如血栓继续增多并播散，才考虑应用低分子肝素或普通肝素。（2）如有反复发作性动脉缺血性梗死，存在全身或心源性血栓证据，可在严密监测下慎重治疗，选择性应用阿司匹林、普通肝素或低分子肝素。一般治疗疗程为6周，如病情所需，可继续治疗6周，最长不超过3个月。（4）对因血栓所致的新生儿动脉性梗死和静脉窦血栓，均不建议用血栓溶解治疗。治疗2、关于抗凝药物的应用（1）抗凝药物1）普通肝素：2008年美国胸科医师协会推荐的新生儿普通肝素用量为：负荷量为75U/kg，然后以28u／(kg.h)维持，应用普通肝素的同时，需要监测APTT，调整肝素剂量维持APTT在60～85s。2）低分子肝素：低分子肝素在成人血栓治疗中已逐渐取代普通肝素，但在新生儿尚无大规模的临床研究。

由于缺乏相关的临床实验数据支持，除依诺肝素外，其他低分子肝素不推荐用于新生儿。美国胸科医师协会推荐依诺肝素应用于新生儿的剂量为每次1.5mg／kg，q12h，皮下注射。

而近来一项前瞻性临床研究指出，在足月儿和早产儿中，依诺肝素的用量不同，足月儿每次1.7mg／kg，早产儿则为每次2.0mg／kg，效果更加显著，有效率为59％～100％。关于依诺肝素的安全性，临床上尚无确切数据报道。治疗2、关于抗凝药物的应用（2）溶栓治疗溶栓治疗的常用药物包括链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)1）

rt-PA

：在溶栓治疗之前，需要保证血小板>100×109/L，纤维蛋白原>1g/L，而且应常规检查颅脑超声除外颅内出血。溶栓治疗的绝对禁忌证包括：近10天内有大手术或出血事件，3周内有神经外科手术，7天内有严重窒息，3天内有侵入性操作，48h内有惊厥发作，胎龄32周以下的早产儿，败血症，近期活动性出血以及血小板及纤维蛋白原水平较低。美国胸科医师协会推荐新生儿rt-PA的用量为0.1-0.6mg/(kg·h)持续静脉输注，不需要负荷剂量。也有学者推荐在新生儿中应用更小剂量(0.01-0.06mg/kg)，持续24～48h维持输注。在溶栓开始之前和溶栓2h之