中医内科学-第五节-肺痈

病案题赵某,男,30岁。发热7天,开始为体温38度,逐渐升高至39.8度,并有寒战,咳嗽气急,左侧胸部剧痛,咳嗽及呼吸时加重,咯吐黄绿色粘痰,有腥味,口干咽燥,舌苔黄腻,脉滑数。中医病名诊断、证型、治法、主方。12021/3/28第五节肺痈

22021/3/28定义肺痈是临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要表现的病症,属内痈之一。肺叶生疮,形成脓疡32021/3/28历史沿革1.《金匮要略》首先提出肺痈病名,病因（外感风热伤肺、气血凝滞,而成痈脓）,并提出治疗方药（未成脓者,葶苈大枣泻肺汤;成脓者,桔梗汤）。2.《诸病源候论》强调正虚是发病的重要内因。3.唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓,活血消痈,此为后世治疗本病的要方。4.明《医学纲目·卷十九》有“肺痈者,由食啖辛热炙博,或酣饮热酒,燥热伤肺”的记载,认为饮食不节为本病的病因之一。42021/3/28历史沿革4.李梃《医学入门·卷六》有验痰之法,如“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉”为肺痈,对本病诊断颇有帮助。6.明·陈实功《外科正宗·肺痈论》根据病机演变及证候表现,提出初起在表者宜散风清肺,已有里热者宜降火抑阴,成脓者宜平肺排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则,为肺痈治疗的集大成者,对后世分期论治肺痈影响较大。7.清代诸家清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”;清·喻昌《医门法律》倡议“以清肺热,救肺气”;清·林珮琴《类证治裁·肺痿肺痈》“治在利气疏痰,降火排脓”52021/3/28与西医疾病的关系根据肺痈的临床表现,与西医学所称之支气管扩张合并感染、肺脓肿等症相似:化脓性肺炎、肺坏疽、支气管囊肿等伴化脓性感染而表现肺痈证候。62021/3/28病因病机（一）病因1、感受外邪（外因）风热犯肺风寒袭肺肺受邪热熏灼热壅血瘀,血败肉腐内蕴不解

郁久化热

肺痈

72021/3/282、痰热素盛（内因）嗜好烟酒嗜食辛辣厚味酿湿蒸痰化热熏灼于肺肺系原有痼疾热壅血瘀,血败肉腐

中毒、溺水正虚无力去邪肺痈82021/3/283、内外合邪

宿有痰热蕴肺内外合邪痰热郁蒸,熏灼于肺复加外感风热热壅血瘀,血败肉腐

劳累过度,正气虚弱,卫外不固

肺痈

92021/3/28（二）病机1.基本病机:热毒壅肺,热壅血瘀,血败肉腐而成痈脓。

2．病位:主要在肺。

3．病性:本病属热、属实。102021/3/28邪热郁肺热壅血瘀血败肉腐肺痈内因外因112021/3/28本病的病理演变过程,可以随着病情的发展,邪正的消长,表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。外感风热（寒）痰热素盛内犯内外合邪肺热壅血瘀邪蒸热液壅成盛痰慢性血败肉腐熏蒸恢复期成痈期溃脓期初期恢复期正虚邪恋阴气耗伤壅热肺卫不和122021/3/28诊断1.临床表现:发病急骤,突然寒战高热,胸痛咳嗽,咳吐黏浊痰,继则咳痰量多如脓,有腥味,或脓血相间。2.病史:起病多急骤,有感受外邪病史,或原有肺系其他痼疾。3.诊断方法:（1）验痰:脓血浊痰腥臭,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。（2）验口味:啖生黄豆或生豆汁不觉其腥。（3）验爪甲:溃后迁延之慢性患者可见甲紫而带弯,指端形如鼓槌。（4）检查:局部叩诊呈浊音,呼吸音减弱,语颤增强,X线摄片可见大片浓密炎症阴影,或见透亮区及液平面。实验室检查:白细胞计数及中性粒细胞显著增高,痰培养有致病菌。132021/3/28血常规:急性肺脓肿WBC↑,中性分类↑,慢性肺脓肿白细胞可无明显改变,可轻度贫血。痰:脓性、黄色、可夹血,留置后分层胸部影像学:早期成脓期肺部CT142021/3/28鉴别诊断肺痈与风温肺痈风温以咳吐浊痰明显,喉中有腥味为特点,甚则咯吐腥臭脓血痰起病急,以发热、恶寒、咳嗽、气急、胸痛为特征经1周身热不退,或退而复升,咳吐浊痰考虑肺痈多在气分而解,多在一周内身热下降152021/3/28肺痈与肺痿肺痈肺痿为热毒蕴结于肺,肺叶生疮,形成脓疡的一种病证为气阴耗损,虚热内灼,或肺气虚冷,肺叶痿弱不用起病急骤,发热、咳嗽、胸痛及咳吐脓血腥臭痰为特征病程长、发病缓、形体消瘦、咳吐浊唾涎沫为特征162021/3/28辨证论治辨证要点1．辨别病期（主要辨析痰的变化,结合伴随症状）2．证候顺逆（关键在溃脓期的表现）治疗原则以祛邪为原则,清热解毒,化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。清肺贯穿始终有脓必排补肺重在清养172021/3/28辨别病期:本病有明显的四期演变过程。1初期:风热侵犯肺卫,宜清肺散邪;2成痈期:热壅血瘀,宜清热解毒,化瘀消痈;3溃疡期:血败肉腐,宜排脓解毒;4恢复期:阴伤气耗,宜养阴益气;若久病邪恋正虚者,则应扶正祛邪。182021/3/28证治分类1、初期症状:（主）恶寒发热,咳嗽,咳白色黏痰,痰量日渐

增多,胸痛,咳则痛甚,呼吸不利,（次）口干鼻燥（舌脉）舌苔薄黄,脉浮数而滑。证机概要:风热外袭,卫表不和,邪热壅肺,肺失清肃。治法:疏风散热,清肺化痰。代表方:银翘散加减。192021/3/28银翘散:辛凉透表,清热解毒方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宣泄、清热解毒,配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪,透热外出,桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气、利肺化痰。加减:热势较甚,口渴痰黄者,加生石膏、黄芩、鱼腥草,以清肺泄热;咳甚痰多者,加杏仁、川贝、桑白皮、枇杷叶肃肺化痰;胸痛,呼吸不利者,加瓜蒌皮、郁金活血通络;燥热伤津者,加菊花、桑叶疏散风热、清肺润燥。202021/3/28证治分类2、成痈期症状:（主）身热转甚,汗出身热不解,继则壮热,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉间有腥味,（次）口干咽燥（舌脉）舌苔黄腻,脉滑数。证机概要:热毒蕴肺,蒸液成痰,热壅血瘀,蕴酿成痈。治法:清肺解毒,化瘀消痈。代表方剂:苇茎汤合如金解毒散加减。212021/3/28苇茎汤:清肺化痰,逐瘀排脓如金解毒散:降火解毒,清肺消痈苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化痰行瘀散结;黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、苇茎清肺解毒消痈。加减:热毒内盛加金银花、连翘,鱼腥草、痰热郁肺,咳痰黄稠,加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳胸闷喘满、咳唾浊痰量多,加瓜蒌、桑白皮、葶苈子便秘者,加大黄枳实胸痛甚者,加枳壳、丹参、延胡索、郁金。222021/3/28证治分类3、溃脓期症状:（主）咳吐大量脓痰,或如米粥,或痰血相兼,腥臭异常,有时咳血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧（次）身热面赤,烦渴喜饮（舌脉）舌苔黄腻,舌质红,脉滑数或数实。证机概要:热壅血瘀,血败肉腐,痈肿内溃,脓液外泄。治法:排脓解毒。代表方剂:加味桔梗汤加减。232021/3/28加味桔梗汤:排脓解毒桔梗、薏苡仁、冬瓜子排脓散结化痰;鱼腥草、金荞麦根、败酱草清热解毒排脓;银花、黄芩、芦根清肺热。加减:脓出不畅者,加皂角;气虚无力排脓者,加生黄芪咯血者,加白茅根、藕节、丹参等242021/3/28证治分类4、恢复期症状:身热渐退,咳嗽减轻,咳吐脓痰渐少,臭味亦淡,痰液转为清稀,

精神渐振,食纳好转。或有胸胁隐痛,难以平卧,气短,自汗盗汗,低热,午后潮热,心烦,口燥咽干,面色无华,形体消瘦,精神萎靡,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。或见咳嗽,咳吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,迁延不愈。证机概要:邪毒渐去,肺体损伤,阴伤气耗,或为邪恋正虚。。治法:清养补肺。代表方剂:沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。252021/3/28沙参清肺汤:养阴清肺,补益肺气竹叶石膏汤:清热生津,益气和胃。加减:溃处不敛者,加阿胶,白蔹脾虚食少便溏者,加白术、山药、茯苓伴低热,可配功劳叶、青蒿、地骨皮若邪恋正虚、反复迁延,咳痰腥臭脓浊,治以益气养阴,排脓解毒,加鱼腥草、败酱草、金荞麦等。262021/3/28预防调护预防:Ⅰ.凡属肺虚或原有其它慢性疾患,肺卫不固,易感外邪者,当注意寒温适度,起居有节,以防受邪致病;Ⅱ.禁烟酒及辛辣食物,以免燥热伤肺;Ⅲ.一旦发病,则当及早治疗,力求在未成脓前得到消散,或减轻病情。272021/3/28预防调护护理:Ⅰ.应做到安静卧床休息,每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况,以及咯痰的色、质、量、味。注意室温的调节,做好防寒保暖。Ⅱ.在溃脓后可根据肺部病位,予以体位引流。Ⅲ.如见大量咯血,应警惕血块阻塞气道,或出现气随血脱的危症,当按“咯血”采取相应的护理措施。Ⅳ.饮食宜清淡,多食蔬菜,忌油腻厚味。高热者可予半流质饮食。多吃水果,如橘子、梨、枇杷、萝卜等,均有润肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之,并取鲜芦根煎汤代茶。禁食一切其它刺激及海腥发物,如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。戒除烟酒。Ⅴ.戒除烟酒。282021/3/28体位引流1.依脓肿部位病人取相应体位,2.患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液;3.每日至少2次,早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上;4.引流前配合雾化吸入,可增强引流效果;5.如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流,以免引起窒息。6.行纤维支气管镜冲洗引流292021/3/28302021/3/28中山一院黄建强312021/3/28中山一院黄建强322021/3/28小结定义:临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主

要表现的病症,属内痈之一。基本病机:热毒壅肺,热壅血瘀,血败肉腐而成痈脓。病位:主要在肺病性:本病属热、属实分期:初期、成痈期、溃脓期、恢复期诊断要点:临床表现,病史。辨证要点:辨别病期、证候顺逆治疗原则:清热解毒,化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。清肺贯穿始终,有脓必排,补肺重在清养332021/3/28题目1.肺痈的治疗原则是（）A．祛邪B.补益C.收敛D.祛风2.肺痈的分期包括（）A.初期B.成痈期C.溃脓期D.恢复期3.肺痈初期的主方是（）A.银翘散B.麻杏石甘汤C.麻黄汤4.肺痈成痈期的主方是（）A.苇茎汤B.沙参清肺汤C.五磨饮子5.肺痈溃脓期的主方是（）A.加味桔梗汤B.金匮肾气丸C.参附汤342021/3/28病案题赵某,男,30岁。发热7天,开始为体温38度,逐渐升高至39.8度,并有寒战,咳嗽气急,左侧胸部剧痛,咳嗽