泌尿系统结石-3

泌尿系统结石山东中医药大学第二附属医院赵敏6/4/20241概述尿结石是泌尿外科的常见病，患病率高达5—10%占泌尿外科住院病人的四分之一.我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。6/4/20242概述尿路结石包括:肾结石，输尿管结石，膀胱结石，尿路结石。6/4/20243概述结石的形成一般都在肾或膀胱内，其他尿路结石都是从这两处漂移过来的。6/4/20244概述尿路结石的分类

上尿路结石:

肾结石

输尿管结石

下尿路结石:

膀胱结石

尿路结石6/4/20245概述常见病：患病率高达5—10%。有地区性：南方多于北方：男性：女性（3:1）发病率变化：上尿路多于下尿路复发率高：接近50%复发6/4/20246概述结石形成的机制不全清楚过（超）饱和学说异质成核，取向附生，结石基质和晶体抑制物质学说代谢性结石（代谢紊乱）感染性结石（细菌感染）

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结石的形成大致经过以下几个步骤：晶核形成结晶生长结晶聚集结晶滞留结石形成。6/4/20248尿结石成分及其性质

草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，X线片中分层，形成鹿角形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸盐结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片不显示6/4/20249病理生理与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变6/4/202410临床表现

与活动有关的血尿和疼痛症状与结石部位，大小，活动，有无并发症有关钝痛，肾绞痛，放射痛膀胱刺激症镜下血尿，肉眼血尿合并感染，脓肾尿闭6/4/202411上尿路结石临床表现6/4/202412上尿路结石临床表现其他症状

消化道症状：恶心，呕吐等。

膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛。

伴感染时：有畏寒，发热等。

6/4/202413上尿路结石临床表现双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗，可出现无尿，若为行及时处理，可出现尿毒症症状。6/4/202414体征6/4/202415实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌酐、草酸等肾功能检查6/4/202416影像学检查KUB平片：95%显影，必要时左侧位片IVU：静脉肾盂造影

梗阻情况、分肾功能、肾形态改变有无充填缺损及其他畸形逆行肾盂：静脉肾盂造影的补充。6/4/202417KUB平片：95%显影，必要时左侧位片

6/4/202418影像学检查6/4/202419影像学检查6/4/202420影像学检查B超：初诊或补充检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况6/4/202421CT平扫：6/4/202422诊断

病史尿常规影像学检查：

BUS、KUB(输尿管分段)、IVP、逆插肾图输尿管镜检6/4/202423鉴别诊断胆囊炎阑尾炎卵巢囊肿扭转宫外孕腰椎（肌肉）疾病6/4/202424治疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度6/4/202425治疗6/4/202426治疗

保守治疗结石﹤0.6cm，光滑，无感染，肾功能好大量饮水，输液；控制感染；肾绞痛止痛；调节pH值；活动；中医中药。体外冲击波碎石ESWL（Extracorporealshockwavelithotripsy）禁忌症：结石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心肝肾疾患，特别有心脏起搏器，急性尿路感染6/4/202427保守治疗6/4/202428保守治疗观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量﹥2000ml以上强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏6/4/202429保守治疗控制感染：敏感抗菌素调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时pH值：6.5；治疗时pH值：7～7.5）氯化铵→酸花尿液→防止感染性结石6/4/202430治疗

体外冲击波碎石ESWL（Extracorporealshockwavelithotripsy）并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。治疗后处理：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。6/4/202431体外震波碎石6/4/202432体外震波碎石6/4/202433治疗

非开放手术

微创经皮肾镜取石PCNL（mini--percutaneousnephrolithotomy）适应症：体积较大的结石（﹥2cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，其他治疗方法失败，肥胖等。禁忌症：出血性疾病。并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB6/4/202434治疗非开放手术输尿管镜取石lithotripsyunderuretersocope

适应症：输尿管全程结石均可。但以中，下段最为理想禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患有血液病并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热6/4/202435非开放手术治疗输尿管肾镜取石或碎石术

（1）中、下段输尿管结石

（2）ESWL术后“石街”

（3）超声、液电、弹道和激光碎石经皮肾镜取石或碎石术

（1）适用﹥2.5cm的肾盂及下肾盏结石

（2）与ESWL联合应用6/4/202436治疗

非开放手术腹腔镜取石

laparoscopiclithotomy

主要治疗输尿管上段结石6/4/202437开放性手术治疗（逐渐减少）肾盂切开取石术输尿管切开取石术6/4/202438治疗开放手术肾盂、输尿管切开取石扩大肾窦内肾盂切开取石肾盂肾实质切开取石肾实质切开取石盏颈切开取石肾切除术6/4/202439治疗开放手术并发症：术中大出血，肾盂撕裂，术后继发大出血，术后肾盂狭窄，输尿管狭窄，漏尿，残余结石。输尿管结石易移动。术后处理：绝对卧床休息，输液，抗炎，注意引流尿液颜色，复查KUB，残余结石行ESWL术。6/4/202440治疗上尿路结石的手术治疗原则尽量保留肾功能，取尽结石，防治并发症。6/4/202441下尿路结石lowerurinarytractstone

6/4/202442（一）

膀胱结石bladderstone

男性多见，女性罕见分类：原发性少见；继发性多见临床表现：排尿突然中断，疼痛并放射痛，排尿困难，尿路刺激症，改变体位后可继续排尿诊断：典型症状，X线，B-US，膀胱镜检治疗：腔内镜、开放手术6/4/202443临床表现排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道可以有排尿困难膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛6/4/202444诊断

排尿中断典型症状X线B超膀胱镜检直肠指诊6/4/202445膀胱结石的膀胱镜检查16/4/202446膀胱结石的膀胱镜检查26/4/202447膀胱结石的膀胱镜检查36/4/202448治疗经膀胱镜碎石（钬激光碎石）耻骨上膀胱切开取石术（合并膀胱肿瘤或膀胱颈梗住）6/4/202449尿道结石Urethralcalculi6/4/202450

尿道结石

绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，异物，憩室可形成尿道结石。临床表现：排尿困难，疼痛，急性尿潴留。诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石肛查，X线，尿道镜。治疗6/4/202451临床表现大部分来自于肾和膀胱典型表现：点滴排尿,尿道口出血急性尿潴留伴会阴剧痛亦可排尿困难

6/4/202452诊断诊断：

前尿道口可以通过扪诊发现

直肠指诊扪及后尿道结石

B超和X线检查能确定诊断

可以做膀胱镜诊断加治疗6/4/202453尿道结石的内镜检查16/4/202454尿道结石的内镜检查26/4/202455治疗前尿道口→挤出，勾出，钳出

前端尿道→钩取或钳出后尿道→推入膀胱，再按膀胱结石处理6/4/202456尿道结石的内镜处理36/4/202457泌尿系结石的预防

6/4/202458泌尿系结石的预防上尿路结石的复发率相当高，容易复发，经5-10年随访，女性50%，男性80-100%复发，因此，预防复发或延迟结石的复发显得十分重要。针对结石病因采取有选择性的预防性治疗可有效降低结石的复发率，尤其对于含钙结石，复发率降低可达65%。6/4/202459预防水化疗法watertherapy：大量饮水是防治任何成分肾结石简单有效的方法。尿量﹥2