VAA-遵循指南-降压达标2

安徽省中医院干部心血管内科

程晓昱EXF131126147遵循指南，降压达标高血压

临床病例中年人的降压病例一：严女士，48岁，血压高2年,2013.12就诊平时间歇性头昏头痛既往治疗药物不标准，血压控制不佳父母均在60岁以前有高血压PE：BP：200/110mmHg,左右对称，足背动脉搏动好，心脏体征阴性，腹部无血管杂音生化检验:Cr正常,E4A正常,TC：6.55,LDL-C4.35，FBS5.65颈动脉超声：右颈总动脉内膜可见小斑块3*5mm

中年人的降压临床随访—4天时：BP130/80mmHg（瞩倍博特剂量减半)—30天时:BP125/75mmHg—降压：倍博特—降脂及抗动脉粥样硬化：他汀类(加入临床研究)临床处置老年人的降压病例二：张XX，女性，70岁主诉：发现血压高20余年，胸闷、气促3年现病史：20年前发现血压升高，最高达220/120mmHg，平时服用“寿比山、尼群地平”治疗，未监测血压。近3年活动后出现胸闷、气促。既往史:无糖尿病病史，不吸烟，不饮酒。查体：HR：62次/分，R：20次/分，BP：180/90mmHg，Wt：50KG。肺部〔-〕心界不大，P2亢进，未闻及心脏杂音。腹部〔-〕双下肢无水肿。辅助检查血脂：TC5.9mmol/L↑，LDL-C4.2mmol/L↑血常规，肝、肾功能，血糖，尿常规，甲状腺功能：〔-〕心电图：左室面高电压，ST-T改变心脏超声：左房44mm，主动脉弹性下降，左室舒张功能下降。头部CT：〔-〕初步诊断1、高血压病3级〔很高危组〕2、冠心病〔心绞痛型〕心功能Ⅱ级3、高脂血症

药物：硝苯地平控释片〔拜新同〕30mgqd厄贝沙坦片〔安博维〕150mgqd瑞舒伐他汀10mgqn阿司匹林100mgqn

治疗6天后血压降到150-160/80-90mmHg左右，晨起有时血压增高达170-175/95mmHg,间有血压波动。予以调整降压方案，停用拜新同+安博维，改用倍博特1#qd降压。1周后血压平稳，维持在130-140/75-85mmHg左右，无不适，随访3个月，规律服药，血压控制满意。治疗2013ESH指南的血压目标值指南背后的故事：目标血压之争，不断上下而求索探究根源：140/90mmHg是根本目录撰写阶段回忆735篇文献涉及诊断评估治疗随访审核阶段40位专家2轮审核2012.12012.92013.42013.6.15第23届ESH年会现场介绍欧洲心脏杂志、血压杂志等在线发表改进，修订并对既往的建议提供合理解释通过广泛文献的回顾分析给出建议RCTs及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级第23届ESH年会,20132013欧洲新“指南”发布高血压治疗合理的目标血压是多少？指南为近年来高血压治疗领域的

一个争议话题给予了阶段性的答案目标收缩压<140mmHg目标舒张压<90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至<85mmHg对老年高血压收缩压≥160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg；<80的老年患者如能耐受也可考虑降至<140mmHg新指南推荐：除80岁及以上老年患者外，

心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013ESH指南的血压目标值指南背后的故事：目标血压之争，不断上下而求索探究根源：血压达标是根本目录2013ESH/ESC高血压指南目标血压值(mmHg)2007ESH/ESC高血压指南目标血压值(mmHg)高血压合并冠心病患者＜140/90＜130/80高血压合并糖尿病患者＜140/85＜130/80高血压合并CKD患者＜140/90＜130/80高血压合并卒中患者＜140/90＜130/80老年高血压患者140-150/＜90＜140/90Why？新指南目标血压值

与既往指南相比有何变化？EuropeanHeartJournal(2013)doi:10.1093/eurheartj/eht151EuropeanHeartJournal(2007)doi:10.1093/eurheartj/ehm2362009

ESH指南再评价：

基于众多循证对目标血压进行过深入探讨单纯或老年高血压患者，血压130-140(140-150)之间带来更多获益

高危高血压患者血压可能存在J曲线EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOSHOTSHEPUKMHOPES.EurABCDHTNTIDNTIRAMRENPROGADVSBP(mmHg)SBP(mmHg)SBP(mmHg)老年无并发症高血压糖尿病SBP(mmHg)PATSPROGACCPROFPREVHOPEEUACTCAMAMENPEATR冠心病ManciaG,etal.JournalofHypertension.2009,27:2121–2158.血压降幅获益无获益部分获益Messerli

FH,etal.AnnInternMed2006;144:884–93BangaloreS,etal.EHJ.2010;31:2897–2908.JournalofHypertension2009,27:1360–1369合并冠心病众多大型循证研究显示，冠心病患者中

血压＞140/90mmHg升高心血管事件风险治疗DBP(mmHg)60>60-70>70-80>80-90>90-100>100-110>110心血管事件(%)INVEST(冠心病患者)心血管事件(%)TNT(冠心病患者)DBP(mmHg)调整后风险比32145061-7071-8091-100＞10081-90≤60ONTARGET(高危患者主要伴冠心病)心血管事件(%)调整后风险比

SBP(mmHg)112121126130133149160136140144321合并冠心病PROVEIT–TIMI22研究数据显示，高血压伴STEMI患者，ACS后，血压应控制在140-110mmHg之间EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215BangaloreS,etal.Circulation.2010,122(21):2142-51.2012ESCSTEMI指南：

ACS后，血压目标应在140-110mmHg之间DBP(mmHg)127±14110±13119±14137±15152±17167±20主要终点发生率(%)012345≤60＞60-70＞70-80＞80-90＞90-100＞100DBP(mmHg)校正风险比最低点=84.6mmHg患者总数123907204994718115校正风险比主要终点发生率(%)012345SBP(mmHg)＜100＞100-110＞110-120＞120-130＞130-140＞140-150＞150-160＞160患者总数74379997119888140416166SBP(mmHg)78±960±868±870±974±980±1183±1388±13校正风险比最低点=136.1mmHg校正风险比6PROVEIT–TIMI22研究显示：ACS后，血压为136/85mmHg时事件发生率最低血压小于110/70mmHg可增加心血管事件合并糖尿病2013ACC：ACCOMPLISH亚组分析显示伴糖尿病等高危高血压患者血压≥140mmHg增加心血管事件风险130to<140≥140H.R.(95%CI)FavorsLowerBPFavorsHigherBPP值主要终点*171/3429(4.99%)179/2354(7.60%)0.62(0.50,0.77)0.0001心血管死亡57/3429(1.66%)58/2354(2.46%)0.64(0.44,0.92)0.0147全因死亡122/3429(3.56%)110/2354(4.67%)0.72(0.56,0.93)0.0116所有心梗事件81/3429(2.36%)84/2354(3.57%)0.63(0.46,0.85)0.0023所有卒中事件60/3429(1.75%)74/2354(3.14%)0.53(0.18,0.75)0.0002临床冠脉事件122/3429(3.56%)121/2354(5.14%)0.66(0.51,0.85)0.0010冠脉血运重建199/3429(5.89%)153/2354(6.50%)0.86(0.69,1.06)0.1513血清肌酐升高326/3429(9.51%)279/2354(11.85%)0.75(0.64,0.88)0.00050.250.500.751.001.251.501.752.00风险比*心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中纽约州立大学南部医学院的MichaelA.Weber博士及其同事在美国心脏病学会(ACC)2013年会上报告ACCOMPLISH试验中10,705例患者的预设分析结果。在这项分析中，研究者根据患者所到达的血压目标值将其分为4组：110~119mmHg组、120~129mmHg组、130~139mmHg组及≥140mmHg组；被纳入本次分析的患者平均年龄为68岁，60%患有糖尿病，46%有冠心病史在各项终点上，130~139mmHg组均优于≥140mmHg组，仅冠脉血运重建风险例外ADA：

AmericanDiabetesAssociation，美国糖尿病学会糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应<140mmHg(B)较低的血压目标，如<130mmHg，如果不增加治疗负担可以到达，可能适合局部患者(如年轻患者)(C)糖尿病患者舒张压应该控制在<80mmHg(B)合并糖尿病2013ADA糖尿病临床实践指南推荐糖尿病

合并高血压患者的降压目标值可放宽为140/80mmHgAmericanDiabetesAssociation.Clinicalpracticerecommendations.DiabetesCare2013;36:S1-S110KEEP研究：CKD合并高血压患者

血压＞140/90mmHg增加ESRD风险CarmenA,etal.ArchInternMed.2012January9;172(1):41–47合并CKD<130130-139140-149≥150<6060-7474-89≥90<5050-6465-79≥80ESRD发生率/1000人/年SBP(mmHg)DBP(mmHg)PP(mmHg)纳入人群：研究共纳入16129例成年患者，CKD3级，平均年龄69岁，糖尿病患者占43%，平均肾小球滤过率60ml/min/1.73m2；患者分组：收缩压分为(＜130、130-139、140-149、≥150mmHg)、舒张压分为(＜60、60-74、75-89、≥90)平均SBP增加，与ESRD风险相关，风险比为1.66(95%CI1.51-1.82)，年龄、性别校正后风险比为1.23(95%CI1.11-1.36)；SBP高于140mmHg后，增加ESRD风险平均DBP增加，与ESRD风险相关，风险比为1.24(95%CI1.11-1.38)DBP高于90mmHg后，增加ESRD风险血压靶目标无白蛋白尿的CKD非透析患者为持续≤140/90mmHg有白蛋白尿和接受肾移植的CKD非透析患者为持续≤130/80

mmHg2012KDIGO降压指南强调无蛋白尿

CKD非透析患者的降压目标值为≤140/90

mmHg合并CKDKDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease2012合并卒中活性药物组治疗组基线SBP为147mmHg，研究结束时为136mmHgPROGRSSCollaborativeGroup.Lancet2001;358:1033–1041.PROGRESS研究：高血压合并卒中患者降压至＜140mmHg可降低卒中复发风险，且具有统计学显著性活性药物组安慰剂组时间(年)卒中发生率(%)28%[95%CI17–38%]，P<0·0001N=420(14%)N=307(10%)合并卒中SPS3：卒中患者降压至＜130mmHg

有更多降低卒中再发风险的趋势，但心梗无获益3020例卒中患者，随机分入高目标血压组(130-149mmHg)或低目标血压组(<130mmHg)，随访3.7年两组基线特征无显著差异，基线平均血压分别为高目标血压组145/80mmHg和低目标血压组144/78mmHgSPS3StudyGroup,etal.Lancet.2013Aug10;382(9891):507-15.降压至130mmHg以下有更多降低卒中再发风险的趋势卒中再发、心梗或心血管死亡事件发生风险随机化后时间(年)P=0.08低目标血压组卒中复发率2.3%/年高目标血压组卒中复发率2.8%/年高目标血压组低目标血压组降压至130mmHg以下心梗和主要血管事件无获益高目标血压组(n=1519)低目标血压组(n=1501)风险比

(95%CI)P值患者例数比例(%/患者-年)患者例数比例(%/患者-年)心梗400.70%360.62%0.88(0.56-1.39)0.59主要心血管事件1883.46%1602.91%0.84(0.68-1.04)0.10ESC2013：REGARDS研究显示

老年患者降压至＞150mmHg增加心血管事件风险研究纳入13,948例既往无心脑血管病史且已接受治疗高血压患者，根据年龄分层及治疗后SBP水平，分析患者首次卒中、心梗或因冠心病死亡发生率结果发现：各年龄段患者SBP>150mmHg水平时，心脑血管事件风险增加老年高血压＜120120-129130-139140-149≥150收缩压(mmHg)首次卒中、心梗或因冠心病死亡发生率(例/1000患者-年)年龄≥75岁(n=1,839)年龄65-74岁(n=3,767)风险比(经人口统计学及心血管危险因素校正)1.01.00.81.140.691.341.061.442.182.33HYVET研究纳入3845例，年龄≥80岁高血压患者，随机分为活性药物组(N=1933)和抚慰剂组(N=1912)，目标血压值为150/90mmHg，平均随访一年结果显示：活性药物组心脑血管事件发生率降低，且具有统计学显著性NEnglJMed2008;358:1887-98.老年高血压HYVET研究：老老年高血压患者降压至＜150mmHg

即可减少心脑血管事件，且具有统计学显著性终点发生率/1000人(%)未校正HR(95%CI)P值活性药物安慰剂卒中致死或非致死性12.417.70.70(0.49–1.01)0.06死于卒中6.510.70.61(0.38–0.99)0.046死亡全因死亡47.259.60.79(0.65–0.95)0.02非心血管或未知原因23.428.90.81(0.62–1.06)0.12因心血管事件23.930.70.77(0.60–1.01)0.06因心脏事件6.08.40.71(0.42–1.19)0.19因心衰1.53.00.48(0.18–1.28)0.14致死或非致死任何心梗2.23.10.72(0.30–1.70)0.45任何心衰5.314.80.36(0.22–0.58)<0.001任何心血管事件33.750.60.66(0.53–0.82)<0.001老年高血压EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOS血压降幅获益无获益局部获益ZanchettiA,GrassiG,JHypertens2009;27:923–934.SBP(mmHg)所有老年高血压患者降压获益的研究中

SBP未能到达＜140mmHg基于众多循证，2013ESH/ESC高血压指南推荐

除80岁及以上老年患者(140-150mmHg/＜90)外，

心血管高危和低危患者统一目标值为＜140/90mmHg高血压合并冠心病患者高血压合并糖尿病患者降压目标＜140/90mmHg〔糖尿病＜140/85mmHg〕高血压合并CKD患者老年高血压患者高血压合并卒中患者降压目标140-150/＜90mmHg中国高血压防治指南对血压目标值有何推荐？2010中国高血压防治指南

对血压目标值提出了更严格的要求2010中国高血压防治指南目标血压值(mmHg)高血压合并冠心病患者＜130/80高血压合并糖尿病患者＜130/80高血压合并CKD患者＜130/80高血压合并卒中患者＜140/90老年高血压患者＜150/90一般高血压患者＜140/90中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.

2011,39(7):579-616.AsiaPacificCohortStudiesCollaboration,etal.JEpidemiolCommunityHealth.2007Feb;61(2):115-21.血压升高在我国人群的心血管事件风险度更高亚洲人群包括日本、韩国、新加坡的6个队列研究(172,077例)、中国6个队列研究(25,682例)Framingham人群源自Framingham研究(6,053例)，纳入年龄30-75岁，且在1971年研究中记录了年龄、性别、SBP水平、总胆固醇水平和吸烟状况等信息的受试者SBP升高10mmHg所致心血管事件的相对风险(95%Cl)男性亚洲人群1.31(1.28-1.33)Framingham人群1.13(1.09-1.17)P值(异质性)＜0.001女性亚洲人群1.26(1.22-1.30)Framingham人群1.19(1.14-1.23)P值(异质性)0.02正在进行中的不同降压目标值研究HALT-CKD(CKD)SPRINT(老年人)ISCHEMIC-BP(冠心病)SHOT(脑卒中史)目前对降压目标值的探索仍在继续……还需通过更多研究来确定适宜血压目标值

但降压达标的理念始终不应动摇“当血压为0mmHg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即J形曲线的存在是肯定无疑的……我们现在需要争论的不是血压曲线的拐点是否存在，而是通过更多研究来确定这个拐点的血压水平”——TNT研究设计者：FranzMesserli教授

可以肯定的是，整体高血压治疗的策略——降压达标的理念始终不应动摇，现实世界中，高血压的总体低控制状况不容乐观，尤其是对于越高危的患者；关注目标血压和J型曲线，并非由此因噎废食，成为临床实践的束缚2007ESH/ESC高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小剂量单药或小剂量联合方案作为起始治疗2013ESH/ESC高血压指南并未将起始剂量限定为小剂量轻度血压升高低/中危心血管风险治疗选择单药治疗两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险换用另一个单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种药物换成不同的两药联合治疗三药联合足量治疗轻度血压升高低/中危心血管风险/传统血压目标治疗选择低剂量单药治疗低剂量两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险//较低血压目标换用另一个低剂量单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两-三药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种低剂量药物二联三联足量治疗若未达到目标血压若未达到目标血压虽然新指南中高危患者血压目标值有所放宽

但对于严格控制血压达标的重视丝毫未变EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151目录2013ESH指南的血压目标值指南背后的故事：目标血压之争，不断上下而求索探究根源：血压达标是根本探究根源：

血压升高增加心脑血管事件风险是肯定的Dongfengetal,JHypertens.2009.27(4):721-729多因素调整后的相对风险(RR)169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究多因素调整后的相对风险(RR)p<0.0001p<0.0001冠心病死亡率下降7%SBP下降2mmHg脑卒中死亡率下降10%SBP下降10mmHg冠心病死亡率下降30%脑卒中死亡率下降40%LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-13.降压治疗是降低心脑血管事件的根本对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录)，随访1270万人/年为血压和心血管疾病死亡率的关系提供更多更可信的信息-45%*-36%*-25%*-21%*-14%达标患者对比未达标患者事件降低比例(%)致死和非致死性心脏事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死31个国家、