慢性心衰的康复治疗

慢性心衰的康复治疗高炜北京大学第三医院心内科心力衰竭是重大的公共卫生问题心力衰竭是各种心脏病的最后阶段随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄化，心力衰竭患者群将明显加大心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病死亡的主要原因心力衰竭的药物治疗趋于合理和标准器械治疗迅速开展生活质量和运动耐力下降康复是临床心脏病学重要的组成局部康复治疗预防心脏病心脏康复国际研究现状我国心脏康复的现况和问题心脏病康复治疗的情况并不乐观医务人员缺乏心脏康复理念,重视程度尚待提高大局部医院的心内科尚未开设心脏康复门诊在大型医院与社区医院都缺乏康复治疗专业人员公众对心脏康复认知存有误区带来的问题心脏病人普遍存在劳动力下降甚至丧失生活质量较发病前明显下降因严重心血管事件〔再次心肌梗死、心力衰竭等〕而再次住院甚至死亡者相对较多医疗费用支出巨大，卫生负担沉重心血管疾病的康复治疗什么是心脏康复？在标准的专业治疗根底上，通过运动、饮食等综合指导，使病人获得最正确的体力、精神及社会状况，促使病人回归社会，并能自主愉快的生活心脏康复的重点是运动康复心脏康复运动的益处增强心肌收缩力增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性可调节血压和心率，降低血管阻力提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧利用能力减少血小板聚集改善内皮功能心脏康复运动的益处调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性通过规律运动减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能可消除情绪紧张，有助于改善睡眠增加患者的生活信心，改善生活质量和社会适应能力HF-ACTIONTrial

(HeartFailure:AControlledTrialInvestigatingOutcomesofExerciseTraining)2331outpatientswithmedicallystableChronicheartfailuretoexercisetrainingorusualcare.EfficacyandSafetyofExerciseTrainingThemedianagewas59years,28%werewomen,37%hadNYHAclassIIIorIVHeartfailureetiologywasischemicin51%medianLVEF25%.JAMA.2009;301(14):1439-1450全因死亡和全因再住院亚组分析年龄性别病因NYHALVEF心梗史用药6分钟步行试验和心肺运动试验结果JAMA.2009;301(14):1439-1450HF-ACTIONTrial调整基线特点后运动组全因死亡率或再住院率，心血管死亡率或心衰再住院率低于对照组JAMA.2009;301(14):1439-1450北京大学第三医院

是我国较早开展心脏病康复治疗的基地之一建立综合心脏康复体系左室舒张末内径

心脏收缩功能和左室重构改善左室射血分数

心脏康复可降低主要心脏事件发生率心脏性死亡4.9%vs.7.8%，P<0.001靶血管再次血运重建3.6%vs.8.8%,p=0.004再住院率8.3%vs.14.7%,p=0.011运动康复的根底研究训练计划:5-150min/dayfortwoweeks,150min/day,5d/wk,8weeks.游泳康复训练运动训练明显减轻病理性刺激导致的心肌组织纤维化Physiologicalstimulus/IGF-IAKTPI3K14-3-3NEα1-ARIGF-IRActiveGSK3ßInactiveGSK3ßPNFAT-pTranscriptionNFATFibroblastsproliferationCalcineurinSerumRTK运动训练介导14-3-3蛋白的上调显著抑制心脏的纤维化14-3-3εeIF5SedentarySwimming14-3-3εeIF5CONCHT14-3-3εeIF5CONDHTKDa343434555555SalineISOsedentaryswimming心力衰竭康复的主要适应证慢性稳定性心力衰竭NYHA心功能分级II或IIILVEF无明确的要求，但LVEF<40%的患者获益少心衰稳定时间4周无禁忌证患者能进展体力活动签署知情同意书康复训练知情同意书康复意义入选标准对参加者的益处平安性：猝死危险:～1:100,000训练小时对参加者的要求不良事件的监控心力衰竭的运动康复程序运动前的心脏评价鉴别高危人群帮助指导和制定运动处方心肺运动试验制定运动处方运动方式运动程度持续时间频率运动康复前患者评价病史和体检:病症，NYHA心功能分级,心衰体征运动导致的心绞痛或心律失常治疗的顺应性伴随疾病，尤其是可能增加运动风险的疾病心血管危险因素治疗效果评价：应在较为理想的药物治疗后进展运动康复运动康复前患者评价静息ECG:心律，心率实验室检查:BUN,Cr,电解质,Hb,生物标志物Echo:收缩功能减退程度、腔室大小，LVFP,PAP,心脏瓣膜情况等其他:体重,身高，BMI等心肺运动试验〔Cardiopulmonaryexercisetesting〕运动心肺功能测定是有效而科学的方法

CPET,isconsideredthegoldstandardtopredictoutcomeandtodirectadvancedtreatmentoptionsinCHF.评价运动的安全性和有效性危险分级以确定监护和运动强度评价药物或/和介入治疗的临床效果指导日常生活中的活动评价心血管系统及肺脏对运动的耐受性，制定精确的运动处方FromExercisetraininginheartfailure:practicalguidance，2010运动心肺功能测定的过程测定跑台上〔或功率自行车〕以缓慢而渐进的速度运动整个过程有心电图、血压及肺功能监测心内科医师和护士在场监护及指导根据自觉病症及监测指标停顿运动制定运动处方运动强度：中低强度有氧运动 无氧阈或60～80%VO2max/kg〔METs〕 以最大心率的60%－85%为指标 RPEBorg分级约13-15级运动方式：步行，自行车运动时间和频率：10-60分钟有氧训练散步骑单车跳舞量力而行、循序渐进、持之以恒循序渐进运动康复禁忌证心脏相关充血性心力衰竭的病症和体征,不稳定或NYHA心功能分级IV级运动导致的:心肌缺血低血压非持续性或持续性室性心动过速心房纤颤(untilresolved)需要外科治疗的瓣膜功能异常急性心肌炎运动康复禁忌证心外原因活动性感染性疾病，发热影响运动试验或训练的脑血管病或肌肉病严重的阻塞性肺疾病未控制的糖尿病高钾或低钾血症低血容量运动强度过大的标志运动中因呼吸急促而不能自由交谈大汗、面色苍白、心悸不能坚持运动运动后次日早晨感觉疲劳心率明显加快或者减慢血压异常运动能力下降

停顿康复运动的指征病症：疲劳无力、呼吸困难、头痛头晕、运动失调、紫绀、恶心等运动中出现心律失常室上性心动过速、室性心动过速、严重室性早搏左或右束支传导阻滞、二度或三度A-VB心肌缺血〔心绞痛，ST段偏移>0.2mV〕血压过高〔SBP200mmHg,DBP100mmHg〕或血压降低〔运动加量时血压下降>10mmHg〕出现奔马律或肺内啰音增多小结循证医学证实，运动康复训练应作为心力衰竭患者的联合治疗手段之一，可明显改善患者的运动耐量和生活质量心衰的运动康复训练应因人而异在运动康复训练前需要对患者进展全面的评价采用心肺运动试验评价患者运动能力和指导制定运动处方运动康复训练的获益是多方面的，并可带来抑制重构，降低发病率和死亡率的临床效益运动康复在心血管患者，尤其是心力衰竭治疗中的作用值得更多关注小结在院内早期进展康复宣教从简单平安的运动开场从医院内康复训练过度到居家训练远程监测和指导低强度开场，逐渐增加运动强度：可从40–50%ofVO2peak开场时间：10–15

min，分次进展前12-16周，每周3-5次康复锻炼与药物治疗康复训练和临床药物治疗是心力衰竭治疗中相辅相成的两个方面适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果运动训练有助于逐步减少用药量，在制定运动处方时必须考虑药物影响

尚未回答的问题

运动强度 - VO2max的40-80%? - 乳酸水平?

运动方式 - 连续vs.间歇锻炼 - 全身vs.局部锻炼

监督 - 监护vs.不监护基于家庭的锻炼康复宣教和指导心脏康复的最佳模式

——心脏中心与社区医院的有机结合心肺运动试验——常用参数耗氧量/二氧化碳排出量代谢当量(MET)-以安静、坐位时的能量消耗为根底，表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标,1MET=VO23.5ml/kg.min无氧阈〔AT〕Borg自觉劳累计分最大心率：年龄最大心率=220－年龄运动时的靶心率= (峰值心率－静息心率)×运动强度＋静息心率Borg自觉劳累计分RatingofPerceivedExertion(RPE)791113151719轻微用力稍用力轻度用力中度用力明显用力非常用力极度用力心率:110-130次/分日