蛛网膜下腔出血及动脉瘤影像表现

蛛网膜下腔出血及动脉瘤影像表现概念蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。占脑卒中的6%～8%。脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。

病因和发病机制颅内动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。病理颅内容物增加致颅内压增高血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死SAH－临床症状取决于：出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和个体差异典型表现为突发性头痛，而后出现一段时间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是SAH的特征性表现临床表现三联征：剧烈头痛、脑膜刺激征、血性脑脊液典型表现－头痛为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性，患者描述为“我一生最剧烈的头痛”从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至关重要开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致，具有定位意义。SAH－临床症状典型表现－意识障碍多于发病后立即出现，可持续数秒、数分钟、数小时甚至数天轻者表现为短暂性意识模糊，重者致昏迷高龄者易发生意识障碍，多示程度严重SAH－临床症状典型表现－脑膜刺激征是SAH的基本特征，颈项强直最为明显于发病数小时至1周出现，但以1~2天多见颈项强直形成需数小时，如患者头痛后立即就诊则不会出现颈项强直深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强直常不明显

SAH－临床体征典型表现－眼底玻璃体膜下片块状出血

在发病1小时内即可出现，CSF循环恢复后仍然存在。此征具有特殊临床意义，是诊断SAH相当有力的依据发生率较低，仅为1%~7%。常见于前交叉动脉瘤破裂所致对每一可疑病例均需进行眼底检查SAH－临床体征典型表现－一侧动眼神经麻痹

占30%~58%；提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近存在动脉瘤的可能性；尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。SAH－临床体征非典型表现短暂或持久性偏瘫癫痫发作精神错乱不典型头痛伴高血压眩晕发作颈胸腰腿痛上述非典型表现一旦出现，应引起重视并应注意进行鉴别诊断CT表现CT：直接征象为脑沟、脑池密度增高，出血量大时呈铸型。大脑前动脉破裂，血液多积聚于视交叉池、侧裂池前部。大脑中动脉破裂，血液多积聚于一侧的外侧裂池附近，亦可向内流。颈内动脉破裂，血液也以大脑外侧裂池多见。椎基底动脉破裂血液主要积于脚间池和环池。间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死、脑内血肿、脑室内出血、脑疝等。MRI表现24小时内的急性SAH在T1WI上可呈比脑脊液稍高的信号影，T2WI上呈比脑脊液稍低的信号影，但敏感性不如CT。亚急性期可在蛛网膜下腔内出现局灶性短T1信号影。慢性期则在T2WI上出现含铁血黄素沉积形成的低信号影，较具特征性。CT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检查手段CT示：脑沟、脑池或脑室内高密度影影像学检查－CT扫描

可示动脉瘤的位置，如大脑中动脉动脉瘤破裂表明外侧裂出血（A）；颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对称性积血（B）；影像学检查－CT扫描AB前交通动脉动脉瘤破裂，示前间裂基底部出血（C）；小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表明小脑延髓池及小脑出血(D)

。影像学检查－CT扫描DDC血液可波及一个或全部在脑沟内，或在脑实质中形成血肿影像学检查－CT扫描45岁男性，闪电样发病，炸裂样头痛，昏迷同一患者，DSA

基底动脉顶端动脉瘤同一患者，介入治疗后DSA44岁女性，突然发病，炸裂样头痛。查体：反应迟钝，右侧肢体无力大脑中动脉分叉部动脉瘤同一病例，脑血管造影

大脑中动脉分叉部动脉瘤45岁男性，突然发生头痛，是一生中“最厉害”的头痛24岁男性，突发炸裂样头痛，伴有恶心、呕吐前交通动脉瘤43岁男性，突然发病，炸裂样头痛，有短暂意识丧失前交通动脉瘤55岁男性，突发严重头痛，伴有恶心、呕吐前交通动脉瘤25岁男性，突发炸裂样头痛，伴有恶心、呕吐还可显示有无再出血、继发性脑梗死，以及是否存在脑积水及其程度检出率：第一天(90%)

第二天(85%)

第三天(＜85%)1周后(<50%)2周后(仅为30%)故CT检查宜尽早进行，最好于发病3d内完成少量出血CT(-)，可行腰穿证实

影像学检查－CT扫描腰椎穿刺CSF检查具有确切SAH病史，CT(-)患者进行鉴别诊断必不可少的步骤CT检查已明确诊断者，腰椎穿刺不作为临床常规检查从出现头痛症状到腰椎穿刺的间隔时间至少需6h左右，故腰椎穿刺的检查时间以发病后12h进行为宜均匀性出血性CSF是SAH的特征性表现且显示为新鲜出血SAH－临床辅助检查腰椎穿刺CSF检查

离心后CSF呈淡黄色（黄变）（A）和（或）CSF细胞学检查发现吞噬红细胞、含铁血黄素和胆红质结晶的吞噬细胞（B、C），则提示存在不同时间的蛛网膜下腔出血

SAH－临床辅助检查ABC颅内动脉瘤的影像学诊断

概述颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出,约70%~80%蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是由颅内动脉瘤破裂引起。动脉瘤发生在前交通大约占30%、颈内动脉与后交通动脉分叉处占25%、大脑中动脉分叉占20%、颈内动脉分叉7.5%、基底动脉分叉7%、胼周动脉大脑前动脉分叉4%、椎动脉小脑前下动脉分叉3%。多发动脉瘤占15%~20%B)Mostcommonsitesofcerebralaneurysms.1、AnteriorCommunicatingArtery:30%2、PosteriorCommunicatingArtery:25%3、MiddleCerebralArtery:20%4、InternalCarotidArteryBifurcation:7.5%5、BasilarTip:7%Pericallosalartery:4%6、PosteriorInferiorCerebellarArtery:3%Brisman,etal(2006).“MedicalProgress:CerebralAneursyms.”NEJM355;9:August31,2006.JanvanGijn,RichardSKerr,andGabrielJERinkel(2007).“Subarachnoidhaemorrhage.”TheLancet.Volume369,Issue9558,27January2007-2February2007,Pages306-318.C)Commonsitesofcerebralaneurysms(alternateview).概述其首次破裂后往往数小时、数天内发生再次破裂及早期血管痉挛,死亡率及致残率极高。因此早期快速、准确地做出诊断对其治疗具有重要的意义。动脉瘤以形态分为：囊状动脉瘤、假性动脉瘤、棱形动脉瘤、夹层动脉瘤。按动脉瘤的大小将动脉瘤分为以下三类:①一般性动脉瘤：直径小于1cm；②大动脉瘤：直径为1.0-2.5cm；③巨大动脉瘤：直径超过2.5cm。囊状动脉瘤占颅内动脉瘤的90%以上

CT表现①平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。一般动脉瘤均较小，与周围脑组织密度很难区分，因而平扫常为阴性。增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。②动脉瘤内部分血栓形成，CT平扫示代表血栓形成的环形、半弧形的等密度或环形钙化病灶内有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增强扫描，病灶内原稍高密度影明显强化，而原等密度区强化不明显。动脉瘤完全由血栓充填时，病灶中心呈等密度、边缘为高密度或钙化环，增强扫描，中心不强化。周边由于动脉瘤壁富含微血管而发生环状强化。但血栓急性期，新鲜血块在CT平扫可表现为高密度。③动脉瘤破裂出血后，CT较难显示动脉瘤体，但CT可根据出血的部位、范围、大致确定动脉瘤破裂的部位，亦可显示其相关的并发症，如脑梗死、脑水肿、脑积水及脑疝。动脉瘤的MRI表现与其血流速度、血栓形成、钙化和含铁血黄素沉积有关：1、在无血栓形成的动脉瘤：通畅的瘤腔因血流速度快造成流空现象，在T1、T2上呈低或无信号病灶，血流速度慢的动脉瘤在T1上呈低或等信号，T2上呈高信号。MRI2、部分血栓形成的动脉瘤：表现为边界清楚的占位性病变，因不同时期的血栓成分不同，表现为混杂信号。增强扫描：瘤腔和瘤壁均有强化，而血栓不强化。MRI3、完全血栓化的动脉瘤：因血栓形成早晚不同MRI信号表现各异，急性血栓呈等信号，亚急性血栓呈短T1、长T2高信号，陈旧性血栓因含有出血、钙化和含铁血黄素而呈混杂信号；增强扫描时仅有囊壁的环状强化。4、钙化在T1、T2上均呈低信号，位于血栓内或瘤壁。5、含铁血黄素沉积表现为T2低信号。MRI血管造影

常规和数字减影血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤最准确的方法，可清晰显示动脉瘤部位、大小、数量、形状。为了发现预料之外的动脉瘤，血管造影应包括所有部位的脑内血管。造影应在出血后立刻进行，否则，出血2～3天后即发生血管痉挛，持续大约1周，此时造影，容易出现假阴性。CTA由于CTA成像速度快，创伤小，可与首次CT同期进行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划，CTA越来越多地应用于临床，CTA检出颅内动脉瘤的敏感度为77%～97%，特异度为87%～100%。但是对于<3mm的动脉瘤，CTA的敏感度为40%～91%。MRAMRA无需对比剂即可对颅内血管进行成像。MRA检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度都很高（敏感度为69%～99%，特异度为100%）。与CTA一样，对于直径<3mm的小动脉瘤MRA的敏感度较低，为38%。但是MRA检查的时间远远长于CTA检查，不适于危重病人的检查

右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（↑），增强后由对比剂充填呈均匀高密度（↑）右侧后交通动脉瘤破裂出血右侧大脑中动脉瘤破裂出血CTA正常表现右侧后交通动脉动脉瘤左侧大脑中动脉动脉瘤颈内动脉动脉瘤3D-CTA示右侧颈内动脉巨大动脉瘤CT显示桥前池出血，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：基底动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤，左侧后交通动脉动脉瘤CT示SAH，3D-CTA显示颅内多发动脉瘤：前交通动脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，复查CTA显示动脉瘤均完整夹闭前交通动脉瘤后交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片前交通动脉瘤介入栓塞术前、后的图片大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片基底动脉动脉瘤介入栓塞术前、后的图片女性，50岁，突发头部剧痛，CT示颅内蛛网膜下腔出血，DSA全脑血管造影示左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤。开颅行动脉瘤夹闭、血管成形术，治愈。左侧后下动脉动脉瘤左侧后下动脉动脉瘤35岁男性，急性发病，严重的头痛，神经系统查体没有定位体征22岁女性，平素健康，突然头痛，查体除颈强外，没有其它定位体征35岁女性，突然严重的头痛，颈强，血压增高，没有其它定位体征颞角扩大42岁，女性，突然严重头痛，伴有呕吐，神经系统检查正常男18岁，突发严重头痛，查体有嗜睡现象27岁女性，平素健康，突发严重头痛，恶心、呕吐。到达医院时反应差，没有局灶定位体征35岁女性，突发炸裂样头痛，继之恶心、呕吐24岁男性，闪电样发病，炸裂样头痛，伴有恶心、呕吐前交通动脉瘤45岁女性，突然发病，炸裂样头痛，伴有恶心、呕吐前交通动脉瘤28岁女性，突然发生炸裂样头痛，伴有怕光、呕吐前交通动脉瘤23岁女性，突然发生严重的头痛前交通动脉瘤伴有肌纤维发育