高龄患者讲稿课件

高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工关节置换临床研究

1股骨粗隆间骨折是高龄患者最常见的髋部骨折,发生年龄通常较股骨颈骨折高5~10岁2股骨粗隆间骨折常是高龄老人致命性损伤，有人将高龄患者的髋部骨折(股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折）称为“死亡骨折”3发病率：约占全部骨折的1.4%，占髋部骨折的37.5%，而在老年髋部骨折中接近半数4高龄患者易发生髋部骨折的几个因素：1、骨质疏松；2、并存神经运动系统疾病；3、视力减退；4、晕厥；5、被室内物品绊倒如地毯；6、夜间去卫生间摔倒等567骨质疏松性骨折：股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折、桡骨远端骨折、胸腰椎椎体压缩性骨折、踝部骨折8美国一项研究表明老年人因轻微外伤所致的骨折占：肱骨近端骨折75%髋部骨折80%胫骨及踝部骨折60%桡骨远端骨折的50%9有文献报道:目前全世界有骨质疏松症患者约2亿人,每年约有170万人发生髋部骨折,预测至2050年每年髋部骨折人数可增至630万.而75%将发生在发展中国家10据2005年统计，我国60岁以上人口已超过1.44亿，老龄人口已占全国总人口11%，根据WHO标准，60岁以上人口超过10%即为老龄化国家，标志我国已进入老龄化社会11有权威人士预测：全球80岁以上的女性约1/4曾发生一次以上骨折12高龄（＞８０岁）患者非稳定性股骨粗隆间骨折，如何治疗？13非手术治疗手术治疗14非手术治疗（限于手术绝对禁忌证者）包括：皮牵引骨牵引支具固定等15非手术虽然是无创治疗，但卧床时间长，大部分高龄患者不能耐受，骨折畸形愈合发生率高，并发症多，死亡率高，现在已很少选择16国外有文献报道，高龄患者股骨粗隆间骨折非手术治疗一年内的死亡率可高达50%17

手术治疗18骨折复位固定人工关节置换19

固定方法20传统方法：普通鹅头钉、DHSEnder钉等目前方法：PFNPFNA

短重建钉角钢板

外固定架等21对于相对年轻（<80岁），骨质疏松相对较轻的骨折原则上应以内固定为主22内固定患者大部分都不能早期下床，尤其是患肢不能早期负重，对于骨质疏松严重者甚至可导致内固定松动、骨切割、骨折移位等23常见失败病例242526人工关节置换27

手术适应症年龄一般在80岁以上伤前有一定的行走能力主要脏器无严重病变评估后能耐受手术及麻醉并存病经治疗稳定28骨质疏松较重骨折不稳定不适合其它内固定方法不具备内固定条件的医院29手术禁忌症骨折前因其它疾病卧床丧失行走能力主要脏器有严重器质性疾病经过评估认为不能耐受手术及麻醉按美国麻醉协会评分为V级者30术前处理稳定并存病调整一般情况尽快做好各种术前准备31

麻醉选择一、全麻术中可充分给氧、控制血压及心率术中相对安全，但对于肺部情况较差者术后易诱发肺部感染应慎用32二、硬膜外麻醉对肺部无干扰，但术中控制血压要求高，老年人腰椎骨质增生常导致硬膜外穿刺失败33三、腰丛阻滞加局麻这是一个较好的选择，但技术要求高，并非每个麻醉医生都能掌握，术后恢复快，对心肺等主要脏器影响小3435人工关节的选择我们选用的是德国Link及国产京航骨水泥型普通人工关节，股骨柄无需加长36人工股骨头置换：髋臼无异常（伤前无骨关节炎、类风湿性关节炎及髋臼发育不良等）37全髋关节置换（骨水泥型）：伤前髋关节有疾患（如股骨头坏死、先髋继发骨关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎等）38手术操作要点39髋关节后外侧入路4041沿臀大肌纤维方向钝性分开臀大肌，在梨状窝部位切断外旋肌短群及后侧关节囊附着点，将肌瓣及关节囊向后侧牵开，用纱垫保护，显露骨折及关节腔42股骨大粗隆在骨折后由于臀中肌与外旋肌的作用常向后倾倒故在切断外旋肌附着点时一定要仔细辨认梨状窝，否则易伤及臀中肌4344坐骨神经位于臀大肌深面，走行于臀大肌和外旋肌短群之间，不必刻意显露4546股骨颈截骨取出股骨头47

股骨颈截骨48经骨折线取出股骨头49重建股骨大粗隆保留臀中肌附着点维持髋关节外展功能50钢丝固定大粗隆将一直髓腔挫插入髓腔临时固定515253术前术后54重建股骨小粗隆保留髂腰肌的附着点维持髋关节屈曲功能55股骨小粗隆的固定可采用钢丝绕股骨近端环扎法56用钢丝引导器由股骨近端紧贴骨皮质穿出5758

钢丝环扎重建小粗隆59保留的股骨距60双钢丝环扎重建小粗隆61术前术后62骨水泥充填重塑股骨距63骨水泥重塑股骨距64重塑股骨距65重塑股骨距66术前术后67变股骨粗隆间骨折为股骨颈骨折68保留股骨距股骨距部位骨折线69707172截骨线股骨柄固定保留的股骨距术前术后7374截骨线重建股骨近端方法(1)方法(2)75术前术后2天术后4月游离固定愈合76人工股骨头前倾角的掌握在髋膝屈曲９０º时，所插入的人工股骨头在股骨髁平面向前倾约１５～２０º度即可77

控制前倾角7879伴有股骨头坏死或髋臼病变的股骨粗隆间骨折应行全髋关节置换术80粗隆间骨折并股骨头坏死81全髋置换者重建股骨粗隆后处理髋臼828384术后85关节囊及外旋肌群固定2~3针，关节腔内置负压引流管86878889术后处理90患肢垫薄枕置于外展中立位，注意腓骨颈部勿受压91预防性应用抗生素5~7天，用量一般为青壮年的1/2~1/3。避免超量及多种抗生素联合应用，否则，可能会发生致命性的菌群失调92术后5天内适当补液，维持水电解质平衡及营养（包括人血白蛋白），注意补充血钾93预防深静脉血栓形成每晚可皮下注射低分子肝素钠（钙）5000u直至出院94引流管的拔除应具备下两个条件之一：1、保留一般不超过72h；2、24h引流量少于50ml95部分患者拔除引流管后可能引流口还会不断的有渗出液，这与大粗隆外下方的滑囊有关，应每天交换敷料直至愈合，个别患者可延至10天以上96功能锻炼：若患者一般情况允许，术后1天可在床上坐起，术后2天可在有人帮助下站立，术后3天可在有人保护下扶助行器练习行走97拆线时间一般为10~14天98

临床资料

2001年5月至2008年5月共收治136例，其中人工股骨头置换128例，人工全髋关节置换8例（140个关节，4例为双侧人工股骨头置换）99男49例女87例年龄８０－105岁平均８8岁100骨折按Evans分型

ⅢA型43例

ⅢB型47例

Ⅳ型46例101治疗结果102术中无死亡病均顺利通过手术手术时间：45'～70'平均：55'103输血量：４００～9００ml平均：４５０ml104术后下床时间：３天内下床44例；４～7天下床56例；超过8天下床28例；未能下床8例105住院时间：

9～22天平均１3天106并发症107住院期间死亡4例（3%）1例83岁重症糖尿病肺部感染术后2周死亡１例95岁重症菌群失调术后3周死于多衰1例83岁肺纤维化不能平卧术后1周死于呼衰

1例96岁术后1周死于肺栓塞108轻度深静脉栓塞２例术后一过性精神障碍9例菌群失调致伪膜性肠炎5例术后脱位1例

上述并发症患者经过对症处理均治愈109随访11086例有随诊结果随诊时间10～４８个月，平均１６个月111关于评定标准，复习国内外文献迄今未见有关高龄患者股骨粗隆间骨折人工关节置换评价标准的报道112我们结合临床实际，以骨折前患髋的功能和生活自理情况为对照，提出了高龄患者股骨粗隆间骨折人工关节置换评价标准如下：113优：患髋无痛，行走及关节功能恢复至伤前，并存病无恶化，无卧床或手术并发症，X线片显示股骨大、小粗隆重建满意，假体位置正常114良：患髋无疼痛，可借助支具行走，关节活动轻度受限，无卧床或手术并发症，X线显示假体位置正常，大部分功能恢复伤前115中：出现卧床或手术并发症，X线显示股骨大或小粗隆复位不良,患髋有时疼痛，借助支具并需在他人保护下行走，可部分生活自理116差：患髋疼痛，不能行走，并存病恶化，或出现卧床或手术后并发症，生活基本不能自理117本组病例中优37例；良３9例；中7例；差3例．优良率达８8％118出院后1年内因其它疾病死亡5例119病例介绍120121术前术后122术后５天123124右侧术前左侧术前125第二次术后一个月内先后双侧股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术126第２次术后５天127128二次术后8个月粗隆部位骨折全部愈合129术后8个月髋关节功能情况130131手术前后X线片132术后３天133134135患肢广泛皮下淤血136术前术后137术后４天138139术前术后140术后1周，出院前141142手术前后X线片143术后３天144145股骨粗隆间骨折内固定失败146术后147术后5天148149150151二次术后5天下床活动152153154髋臼发育不良合并粗隆间骨折155156术后3天157158术前术后159术后４天160161162163术后6天164165166167术后三天下床168169术后1周术前片术后片170171172术前片173术后片174术后2天175176术前X线片177术前178术后1天179180181术前护士在做临床护理术前X线片182

术后第１天术后X线片183184185186参加过百团大战的开国将军术后5年99岁去世187188术前卧床术前X线片189术后４天术后X线片190191192193术后3天194195术前196术后1周197出院前198术后40天199术后一年200术后2年，三代人合影98岁75岁45岁201202术前术后203术后3天下床204205206207208女，９７岁先后双侧股骨粗隆间非稳定性骨折，术前右左第一例（双髋）９７岁患者209第一次术后X线片第二次术后X线片210第一次术前第一次术后５天211第二次术后１０天212第二次术后10天213第二例（双髋）９７岁患者214第一次手术前后x线片215第二次术前后x线片216第二次手术后４天，北京11学校建国初期副校长217第二次术后1周218第三例９７岁（单髋）219术前（东北抗日联军老战士）220术前X线片术后X片截骨线221术后5天222术后６天223术后12天224225226227

术前228

术前229术后3天230术后2天231

术后5天232术后六天233出院前，术后8天234235结语23610余年来通过200多例高龄股骨粗隆间骨折人工关节置换，我们摸索出“三个缩短”的治疗体会1、缩短术前准备时间2、缩短术中操作时间3、缩短术后卧床时间237本手术方法适合于不具备内固定条件的医院，操作相对简单，掌握合适手术指证，效果满意238该手术方法的优点在于：1、强调功能恢复2、早期下床活动3、减少并发症，降低死亡率4、减轻生活护理负担5、改善患者生活质量239随着病例的增多、经验的积累、手术操作的熟练，在多科携手、共同努力下，该方法治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折将逐渐显出优势240由于诸多原因，对于高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工关节置换治疗仍有