医疗记录保存和归档制度_第1页
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文档简介

医疗记录保管和归档制度1.目的和适用范围本规章制度的目的是为了确保医院对患者医疗记录的保管和归档工作的规范化，并保护患者的隐私与医院的利益。适用范围包含医院全部临床科室和相关部门。2.医疗记录的定义医疗记录是指包含患者诊疗过程、诊断和治疗方案、医嘱和处方、手术记录、检验检查结果、护理记录等与患者相关的信息的书面或电子形式的记录。3.医疗记录的保管3.1纸质医疗记录患者就诊期间产生的纸质医疗记录必需依照规定的格式、内容和时间及时完成。纸质医疗记录必需使用防水、防火、防腐蚀料子制作，并保持清楚易读。纸质医疗记录必需依照科室或病区的要求，整理、分类存放，并标注患者姓名、病历号等必需信息。3.2电子医疗记录医院将推行电子病历系统，电子医疗记录必需进行适当的电子签名认证。电子医疗记录必需在患者就诊期间及时完成，确保完整、准确、可靠。电子医疗记录的存储及备份必需符合国家相关法律及医疗信息安全要求。4.医疗记录的归档4.1纸质医疗记录的归档纸质医疗记录必需依照科室或病区的要求，及时整理、归档。归档时，必需填写归档登记表，包含患者姓名、病历号、归档时间等信息。归档的纸质医疗记录必需存放在封闭、防水、防火、防腐蚀的柜子或柜子内，并保持整齐和易于索引。4.2电子医疗记录的归档电子医疗记录必需进行定期备份，并保证备份数据的完整性和可读性。归档的电子医疗记录必需依照科室或病区的要求进行分类存储，并依照患者姓名、病历号等信息建立索引。归档的电子医疗记录必需进行数据加密和权限掌控，确保安全性和隐私保护。5.医疗记录的保管期限和销毁5.1纸质医疗记录的保管期限门诊患者的纸质医疗记录保管期限为10年。住院患者的纸质医疗记录保管期限为30年。紧要疾病或手术患者的纸质医疗记录可以酌情延长保管期限。5.2电子医疗记录的保管期限电子医疗记录的保管期限与纸质医疗记录相同。电子医疗记录必需进行定期数据迁移和备份，以确保数据的保管完整性和可读性。5.3医疗记录的销毁医疗记录的销毁必需依照国家相关法律、法规的要求进行，切勿擅自销毁。销毁前必需填写销毁记录表，包含患者姓名、病历号、销毁日期等信息。纸质医疗记录的销毁必需进行机械碎纸或焚烧，严禁随便丢弃或回收。6.异地转诊和共享医疗记录6.1异地转诊在患者异地转诊时，必需将患者的完整医疗记录及时转交给接诊医院，并妥当保管转诊记录。异地转诊的医疗记录必需依照医院规定的格式、流程进行传递，保证信息的安全和准确。6.2共享医疗记录医院将推行电子健康档案系统，实现患者医疗记录的共享与互通。医院必需保证共享医疗记录的隐私保护和安全性，防止未经授权的信息泄露和滥用。7.惩罚和责任追究对于违反本规章制度的人员，医院将依据相关规定进行处理，包含但不限于警告、记过、记大过、停职、解雇，同时保存依法追究法律责任的权利。8.

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