护理、药品、院感、计划生育服务课件

浙江省乡镇卫生院等级评审标准－－护理、药品、院感、计划生育服务宋亚琴护理、药品、院感、计划生育服务一人一针一管执行率护理“三查八对”制度基础护理合格率护理文书书写合格率护理技术操作合格率压疮发生率用后毁形率护理、药品、院感、计划生育服务指标内容检查记录分值指标4.5.1

严格执行“三查八对”制度

（1）建立相关制度、记录、资料（2）现场查看护士执行情况（）人次，不符（）人次（3）提问护士（）人，回答正确（）人10指标4.5.2

一人一针一管执行率100%，一次性注射器、输液（血）器用后毁型率100%（1）查看（）人次，执行（）人次，执行率（）%（2）查看一次性器具（）个，毁形（）个，毁形率（）%10指标4.5.3

护理技术操作合格率（合格标准为85分）100%现场考核2名护士护理操作得分分别为（、），合格率（）%10指标4.5.4

基础护理合格率（合格标准为90分）≥90%，无压疮发生（1）现场查看住院病人数（）人，基础护理合格人数（）人基础护理合格率（）%（2）新发生压疮人数（）人，压疮发生率（）%10指标4.5.5

护理文书书写合格率（合格标准为85分）100%抽查住院病历（）份护理文书书写合格份数（）份护理文书书写合格率（）％10护理、药品、院感、计划生育服务护理4.5.1“三查八对”制度内容要求“三查八对”制度是护理工作的核心制度之一，其目的是保证安全用药，防止发生医疗差错三查：治疗前查；治疗中查；治疗后查八对：床号、姓名（包括性别、年龄）、药名、规格（浓度）、剂量（数量）、用法、时间、有效期（批号）获取办法现场查看相关制度及护士执行情况，提问社区护士三查八对内容护理、药品、院感、计划生育服务重点：三查八对制度（5分）三查八对内容（一项2分）实际操作中的查对意识（5分）护理、药品、院感、计划生育服务护理4.5.2一人一针一管执行率，一次性注射器、输液（血）器用后毁型率内容要求严格按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和无菌操作规范执行计算公式：一人一针一管执行率＝按要求执行人次数/抽查人次数×100%一次性注射器、输液（血）器用后毁型率＝实际毁型个数/抽查使用个数×100%获取办法现场查看社区护士注射、输液及相应的操作流程护理、药品、院感、计划生育服务重点：是否有未毁形一次性用品（1件2分）比对领用与消耗情况，可能有重复使用（10分）护理、药品、院感、计划生育服务护理4.5.3护理技术操作合格率内容要求护理技术操作质量总标准：（1）实施以“人”为中心的整体护理，操作者必须有责任感、同情心；（2）严格执行“三查八对”制度；（3）操作正确、及时、安全、节时、省时、省物；（4）严格执行各项护理操作规程，操作熟练、规范

计算公式：护理技术操作合格率=考核合格人数/2×100%获取办法现场观察护士操作情况，随机抽取2名护士进行护理操作考核评分，计算合格率护理、药品、院感、计划生育服务重点：一人不合格（5分）现场操作情况（酌情扣分）实际操作中的人文意识（5分）操作标准原则依据卫生部五十项临床护理实践指南护理、药品、院感、计划生育服务护理4.5.4基础护理合格率和压疮发生率内容要求是评价临床护理质量的内容之一根据原卫生部《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》等要求做好住院患者的基础护理工作，防止护理并发症的发生护理、药品、院感、计划生育服务护理4.5.4基础护理合格率和压疮发生率内容要求：基础护理合格率基础护理包括晨晚间护理、床单位整洁、病人卫生、饮食护理、输液巡视等。标准为：清洁、整齐、舒适、安全、无并发症计算公式：基础护理合格率=基础护理合格人数/某病房住院病人数×100%护理、药品、院感、计划生育服务护理压疮发生率

压疮是皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤影响患者生活质量，增加死亡率，而且也增加卫生资源的消耗患者入院后应准确

评估皮肤状况，为患者实施恰当的护理措施，从而减少或去除危险因素，预防或减少压疮的发生。计算公式：压疮发生率=抽查某月某个病房患者压疮新发人数/某月某个病房全部住院患者×100%获取办法现场查看病历、询问评估住院患者护理、药品、院感、计划生育服务重点：少一个百分点（1分）压疮1例（5分）实际操作中的人文意识（5分）护理、药品、院感、计划生育服务护理4.5.5护理文书书写合格率内容要求根据《病历书写基本规范》要求达到(1)书写应当客观、真实、准确、及时、完整、体现以人为中心(2)使用碳素或蓝黑墨水笔书写，字迹端正、清晰、无错别字、不得用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原字迹(3)体温单绘制准确，点圆线直、叉规整、无漏项(4)动态反映病情变化，病情描述确切简要、重点突出，运用医学术语，护理措施记录完整(5)执行医嘱时间准确、转录无误

护理、药品、院感、计划生育服务护理4.5.5护理文书书写合格率内容要求计算公式：护理文书书写合格率=抽查合格份数/被抽查份数×100％获取办法现场抽查2份重症（一级护理）患者或近1-2周住院患者的护理记录护理、药品、院感、计划生育服务重点：一份不合格（5分）无住院病人，查看门诊工作记录，包括门诊输液记录、出诊记录等，体现安全、规范护理、药品、院感、计划生育服务药品指标内容检查记录分值指标4.6.1

严格实行基本药物制度，所有药品统一规范采购。药品入库严格执行质量验收制度，药品分类定位存放，每季盘点（1）现场查看相关制度、台账全部配备基本药物（）有非基本药物（）全部由省统一平台采购（），其他渠道采购（）（2）查看药品出入库记录、盘点记录

规范（）不规范（）（3）查看药品存放规范（）不规范（）（4）基本药物使用规范（）不规范（）10指标4.6.2

建立药品动态管理、监测制度，对临床药物使用进行分类管理，落实处方点评和预警管理制度，利用电子屏、公示栏等公示药品价格信息（1）合理编制药品采购计划，建立药品动态管理、监测等制度，有（）无（）（2）储备药品管理到位（）不到位（）（3）处方点评和预警管理开展（）未开展（）（4）公示药品价格信息（）未建立（）（5）分类管理，加强高危药品管理有（）无（）

20指标4.6.3

特殊药品（包括毒性、麻醉、精神、放射性等药品）的存放、使用和管理符合有关规定（1）查看特殊药品管理制度健全（

）未健全（）（2）精神类药品处方权的医师资质证明

符合（）人检查（）人符合率（）%（3）帐物符合（）不符合（）（4）存放使用符合要求（）不符合（）10护理、药品、院感、计划生育服务4.6.1实行基本药物制度内容要求基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接药品护理、药品、院感、计划生育服务4.6.1实行基本药物制度内容要求（1）政府举办的基层医疗卫生机构依据自身的功能定位、机构规模、服务区域、服务人群数量和服务能力水平等不同情况，坚持从国家和省增补基本药物目录中合理选择配备和使用基本药物并实行零差率销售；使用的基本药物均通过省级集中网上公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。当地政府要按国家规定落实相关政府补助政策。要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。要加强和完善基本药物不良反应监测，建立健全药品安全预警和应急处置机制药品护理、药品、院感、计划生育服务（2）加强基本药物使用管理落实药品出入库管理制度，药品分类存放，定期盘点根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等规定，医疗机构药学部门要制定和规范药品采购工作程序，建立并执行药品进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用医疗机构购进药品，必须有真实、完整的药品购进记录。药品购进记录必须注明通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期以及国务院药品监督管理部门规定的其他内容药品护理、药品、院感、计划生育服务（2）加强基本药物使用管理药品仓库具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防虫、防鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量。化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、整齐存放易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理，并监督使用定期对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理药品护理、药品、院感、计划生育服务（2）加强基本药物使用管理根据《基层医疗卫生机构财务制度》，乡镇卫生院对药品应当进行定期或者不定期的清查盘点，保证账实相符。对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，应当及时查明原因，根据管理权限报经批准后及时进行处理获取办法现场查看，查看药品采购记录、出入库记录和盘点记录等药品护理、药品、院感、计划生育服务重点：未实行基本药物制度（10分）未全部按规定的网上统一平台采购（10分）药品存放、盘点不规范（一处2分）仓库位置，物品放置离地离墙等冰箱护理、药品、院感、计划生育服务4.6.2药品动态管理和监测内容要求（1）制定药品采购计划。根据《中华人民共和国药品管理法》，医疗机构药学部门基本药物使用动态和市场信息，制定药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应。同时，做好药品成本核算和帐务管理（2）按相关规定严格保管药品，储备一定数量的急救药品，并及时更新。根据《中华人民共和国药品管理法实施条例》要求严格保管各类药品；根据基本药物目录和社区居民用药需求，做好常用药物的储备。按照所在地的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门会同同级人民政府药品监督管理部门的规定配备急救药品，并及时更新保证药品的有效期，用后及时补充药品护理、药品、院感、计划生育服务4.6.2药品动态管理和监测内容要求（3）执行查对制度，规范处方调剂制定并严格执行药品查对制度所有药品必须由取得药师以上专业技术职务任职资格的人员审核、认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，药士从事处方调配工作对处方所列药品不得擅自更改或者代用对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配药品护理、药品、院感、计划生育服务4.6.2药品动态管理和监测内容要求（4）建立处方点评制度。对处方实施动态监测和超常预警，每月对门急诊处方以及医嘱进行点评；登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。根据点评结果，采取行政处置措施，提高合理用药（5）利用电子屏、公示栏等公示药品价格信息。乡镇卫生院应向患者提供所用药品的价格清单药品护理、药品、院感、计划生育服务4.6.2药品动态管理和监测内容要求（6）加强高危药品管理。根据《浙江省高危药品管理制度（试行稿）》规定，落实高危药品管理制度。对高危药品设置专门的存放区域，单独存放，并在存放药架处设置全院统一的高危药品警示性标识获取办法现场查看相关药品管理、监测制度，处方点评和预警管理制度等相关资料现场查看电子屏、公示栏等药品护理、药品、院感、计划生育服务重点：未建立管理监测制度（5分）无处方点评（5分）开展不规范酌情扣分（如点评的内容、跟进措施）处方修改问题药品查对制度，全部电子处方的查对？药品价格动态更新护理、药品、院感、计划生育服务4.6.3特殊药品管理内容要求医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品药品护理、药品、院感、计划生育服务4.6.3特殊药品管理内容要求《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）第三十七条，医疗机构取得印鉴卡应当具备下列条件有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度第四十七条麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理药品护理、药品、院感、计划生育服务药品《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）第六十一条规定：麻醉药品和精神药品的生产、经营企业和使用单位对过期、损坏的麻醉药品和精神药品应当登记造册，并向所在地县级药品监督管理部门申请销毁。药品监督管理部门应当自接到申请之日起5日内到场监督销毁。医疗机构对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品，应当按照本条规定的程序向卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁。护理、药品、院感、计划生育服务药品（1）购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经药品监督部门批准。医生在开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。（2）麻醉、精神、放射性等特殊药品的采购和保管应由专人负责。中心有专人负责麻醉、精神等特殊药品的采购和保管；入库验收要有二人验收复核，双人签字，专帐记录，专库（柜）存放，双人双锁保管；根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。护理、药品、院感、计划生育服务药品（3）建立完善的特殊药品报废销毁制度。凡过期、破损的麻醉、精神等特殊药品，向当地药品监督管理部门申请，并在其监督下进行销毁、登记获取办法现场查看特殊药品管理制度、存储情况、帐物符合情况查看麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师资质证明等护理、药品、院感、计划生育服务重点：帐物不符（5分）药品存放不规范（一处2分）相关人员资质（5分）护理、药品、院感、计划生育服务指标内容检查记录分值指标4.7.1

建立健全乡镇卫生院感染管理制度，实施各项医院感染预防与防控措施，细化并落实医院感染相关技术规范和标准。加强消毒供应室、门诊（发热门诊和肠道门诊）、输液室、手术室、治疗室、产房等医院感染重点部门管理（1）制度健全（）未健全（）（2）重点科室执行情况符合要求（）未符合要求（）处（3）重点环节防控情况符合要求（）不符合要求（）处5指标4.7.2

常规器械消毒灭菌合格率100%（1）常规器械消毒灭菌合格数（）件抽查件数（）件常规器械消毒灭菌合格率（）%（2）一次性医疗用品管理及消毒剂采购规范（）不规范（）（3）提问医务人员，常规器械消毒灭菌方法正确（）不正确（）5院感护理、药品、院感、计划生育服务指标内容检查记录分值指标4.7.3

依据《医疗废物管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理，加强医疗废物自行处置的管理。（1）查看医疗废弃物管理处置符合要求（）未符合要求（）（2）查看污水处理设备运转正常（）不正常或未设（）污水、污物处理符合规范（）不规范（）5指标4.7.4

医院感染发生率≤7%（1）查看相关台账，床位（），有管理部门（）有专（兼）职人员（）（2）期内医院感染上报数（），院感发生率（）%；抽查医院感染漏报数（）（3）抗菌素使用管理规范（），不规范（）

5护理、药品、院感、计划生育服务院感4.7.1建立健全院感管理制度内容要求（1）医院感染相关管理制度①健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格②制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度③医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训护理、药品、院感、计划生育服务（2）严格实施医院感染重点环节防控措施①安全注射进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动严禁在非清洁区域进行注射准备等工作配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用院感护理、药品、院感、计划生育服务（2）严格实施医院感染重点环节防控措施①安全注射灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施院感护理、药品、院感、计划生育服务院感②各种插管后的感染预防措施1）气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；

吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理2）导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥护理、药品、院感、计划生育服务院感②各种插管后的感染预防措施3）血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管③手术操作1）择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。手术医务人员应当按照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒护理、药品、院感、计划生育服务院感②各种插管后的感染预防措施2）对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管3）术中保持患者体温正常，防止低体温④严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则⑤诊疗操作时严格遵守无菌操作原则和标准预防的原则。在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生护理、药品、院感、计划生育服务院感（3）加强重点部门管理①手术室1）独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理2）凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术3）手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内护理、药品、院感、计划生育服务院感（3）加强重点部门管理。4）麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。②产房、人流室1）区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20㎡。2）凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。护理、药品、院感、计划生育服务院感（3）加强重点部门管理。3）对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。人流室参照产房执行。③口腔科

1）布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。护理、药品、院感、计划生育服务院感2）进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。3）口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。

④中医临床科室1）保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。2）进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。护理、药品、院感、计划生育服务院感3）进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。4）一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。⑤治疗室、换药室、注射室1）保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。护理、药品、院感、计划生育服务院感2）治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。3）各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。⑥普通病房1）床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。护理、药品、院感、计划生育服务院感⑥普通病房2）病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒⑦消毒供应室基层医疗卫生机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。没有设置消毒供应室的基层医疗卫生机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌

3．获取办法：

（1）现场观察和查看执行情况。

（2）现场查看有关卫生院重点科室的各项院感管理制度和工作记录护理、药品、院感、计划生育服务重点：制度不全（2分）执行不符合要求（一处1分）消毒供应室分区、打包、发放流程、人员资质等方面发热门诊、肠道门诊通道、消毒隔离设施输液室配置间手术室消毒物品、治疗室的分区等口腔科重点关注科室护理、药品、院感、计划生育服务院感4.7.2常规器械消毒灭菌合格率内容要求为使医疗机构内的病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，医疗机构必须重视常规器械的消毒灭菌工作，加强医院内感染的检测、预防和控制，防止医院二次感染。（1）卫生院医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：①进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。护理、药品、院感、计划生育服务院感4.7.2常规器械消毒灭菌合格率②接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。④医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。⑤被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。护理、药品、院感、计划生育服务院感（2）无菌物品放置与使用①无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。②从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。护理、药品、院感、计划生育服务院感（3）一次性医疗用品管理。一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。护理、药品、院感、计划生育服务院感（4）应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。计算公式：常规器械消毒灭菌合格率=抽查的灭菌物品合格件数/抽查的灭菌物品总件数×100%。3．获取办法：现场提问医务人员常规器械消毒灭菌方法、抽查常规器械消毒灭菌情况。护理、药品、院感、计划生育服务

医疗器械和一次性使用医疗器械的管理用于清洗、消毒或灭菌用途及与之相配套的器械或装置证件齐全抽取近2年所购买的消毒器械应依法取得并定期效验《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械注册证》以及《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒药剂和消毒器械卫生许可批件》或相应的证件要求《医疗器械生产企业许可证》（）《医疗器械经营企业许可证》（）《医疗器械注册证》（）《消毒产品生产企业卫生许可证》（）《消毒药剂和消毒器械卫生许可批件》（）其他：护理、药品、院感、计划生育服务

医疗器械和一次性使用医疗器械的管理手术刀、缝针、导管、注射器、输液器、留置针、手套、口罩等用于诊疗或个人防护相关的器械的证件齐全抽取医院近2年所购买的一次性使用医疗器械4种，并根据《医疗器械监督管理条例》要求,审核《工商营业执照》、《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及其附件、原厂授权书、销售人员的身份证《工商营业执照》（）《医疗器械生产企业许可证》（）《医疗器械经营企业许可证》（）《医疗器械产品注册证》及其附件、原厂授权书、销售人员的身份证（）护理、药品、院感、计划生育服务

医疗器械和一次性使用医疗器械的管理医用耗材的品名、规格、金额、数量、批号、包装、有效期等符合规定检查医用耗材登记记录及相关检测报告，并核对生产厂家、供货商资质、医疗器械注册证、合格证以及生产批号的无菌医疗用品检测报告一次性医疗用品无重复使用检查一次性医疗用品采购和使用收费情况

医疗器械（如针灸针、人流包）的清洗、灭菌合格检查器械的清洗质量，灭菌是否符合要求消毒液知识掌握医院具体操作人员掌握消毒液配制、监测及注意事项抽查2名具体工作人员，了解消毒液知识及具体配制方法护理、药品、院感、计划生育服务重点：消毒灭菌不达标（10分）现场用试纸监测提问消毒人员查对消毒与消耗情况护理、药品、院感、计划生育服务院感4.7.3医疗废弃物和污水处理内容要求贯彻执行《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《国家卫生计生委办公厅关于印发基层医疗机构医院感染管理基本要求的通知》的要求，防止医院的医疗废弃物、排放污水对环境的污染，规范医疗机构医疗废弃物管理和回收，加强污水处理设施的建设和运行管理，促进医院污水处理达标排放，保护环境和人民群众的身体健康护理、药品、院感、计划生育服务院感4.7.3医疗废弃物和污水处理内容要求（1）当地有医疗废物集中处置单位的卫生院，卫生院应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案；设置专（兼）职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作，防止违反本条例的行为发生；应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训；应当采取有效的职业卫生防护措施，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害；医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年护理、药品、院感、计划生育服务院感4.7.3医疗废弃物和污水处理内容要求（2）自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理（3）污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放获取办法（1）现场观察医疗废弃物存放、处置和污水处理执行情况（2）现场查看相关制度、工作资料、记录凭证等护理、药品、院感、计划生育服务

医疗废物管理垃圾分类防渗放置，锐器防入耐刺容器，杜绝流失隐患检查医疗废物分类处理情况垃圾密封运送，避免环境污染检查运送流程和通道垃圾房设置明显警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒检查各项标识设置情况医疗废物统一回收并进行无害化处理检查医疗废物处理记录情况护理、药品、院感、计划生育服务重点：无暂存