高血压与血管弹性研究生

高血压与血管弹性研究生权威指南2006年NICE/BHS指南

2003JNC7指南2003年WHO/ISH指南

2003ESH指南2007年6月ESH/ESC

发布新得动脉高血压

治疗指南NEW3翘首期待JNC8高血压指南得公布！国家/地区200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwide

Updatedueinnext2years一直等待JNC8高血压指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待JNC8高血压指南ISHIBCHEPADAKDIGO中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口得数量与结构,目前我国约有2亿(现有3亿)高血压患者,1/5得成人患有高血压1、2005年版中国高血压指南2、2009年基层版中国高血压指南

3、2010年版中国高血压指南我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=950356

15岁n=272023

18岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来,我国高血压患者得检出,治疗和控制都取得了显著得进步中国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR、C、Campbell、Hypertension2009;53;450-451、血压控制率(%)高血压就是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA、2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy,CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁得受试者何谓高血压高血压就是血管综合症就是不断进展得血管综合症血压不就是恒值,24小时都在变化高血压患者得24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压清晨血压夜间血压杓型日间血压自测血压ThomasG、etal、NEnglJMed2006;354:2368-74在24h内,血压变异程度最大得时间段就是在清晨,即从睡眠状态转为清醒并开始活动时,血压从相对较低得水平在短时间内迅速上升到较高得水平,甚至达到一天内最高得水平24小时内血压就是之变化血压水平得定义和分类JournalofHypertension2007,25:1105–1187、分类收缩压舒张压理想<120和<80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯性收缩期高血压≥140和<90血压测量方法方法简要描述诊所血压坐位测量两次,间隔5分钟,如血压升高,需测量对侧上肢血压进行确诊动态血压监测评估“白大衣高血压”;若血压在睡眠时下降未达到10--20%,表明CVD危险增加自测血压有利于监测患者降压治疗得效果,增加患者得治疗依从性并可用来评估白大衣高血压12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流门诊血压测量使用准确调校过得血压计,听诊测量血压患者应在有靠背得椅子上静坐至少5分钟(不要坐在检查台上),双脚着地、上臂置于心脏水平使用合适得袖带,保证测量得准确性至少测量2次医生应告诉患者血压数值和应达到得血压目标值,并记录下来交给患者动态血压监测在无靶器官损害得情况下,动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压得测量值常低于诊所血压清醒时,高血压患者得动态血压≥135/85mmHg;睡眠时≥120/75mmHg夜间血压应下降10%--20%;若未达到10--20%,则患者发生心血管事件得危险增加动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>125/75mmHg24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率:(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时,以收缩压为准。杓型血压:夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压:夜间血压下降百分率<10%。超勺型血压:夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压－起床后2h内得收缩压平均值–夜间睡眠时得收缩压最低值(包括最低值在内1h得平均值),≥35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测自测血压可以提供以下资料:对降压药物得反应提高治疗依从性

评价白大衣高血压在家自测血压≥135/85mmHg,应考虑为高血压家中得血压计应定期校准高血压发病得危险因素

不可改变得危险因素可改变得危险因素

年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张«高血压防治基层实用规范»高危/极高危患者得定义收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg收缩压＞160mmHg伴低舒张压(＜70mmHg)糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素伴1个或多个亚临床得器官损害:心电图(尤其就是心肌劳损)或超声心动图(尤其就是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计得肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿

确诊得心血管或肾脏疾病影响预后得因素危险因子收缩压和舒张压水平脉压水平(在老年人中)年龄(男性>55岁;女性>65岁)吸烟血脂异常总胆固醇>5、0mmol/L(190mg/dl)或;LDL-C>3、0mmol/L(115mg/dl)或;HDL-C:M<1、0mmol/L(40mg/dl),W<1、2mmol/L(46mg/dl)或;甘油三酯>1、7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖5、6–6、9mmol/L(102–125mg/dl)糖耐量试验异常腹型肥胖(腰围男性>102cm,女性>88cm)早发心血管病家族史(男性年龄<55岁,女性<65岁)糖尿病反复测量空腹血糖≥7、0mmol/L(126mg/dl)或负荷后血糖>11、0mmol/L(198mg/dl)亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚(sokolov-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms超声心动图提示左心室肥厚‡(LVMIM≥125g/m2,W≥110g/m2)颈动脉壁增厚(IMT≥0、9mm)或斑块颈动脉-股动脉脉搏波速度>12m/s踝肱指数<0、9血清肌酐水平轻度升高:男性115-133μmol/L(1、3-1、5mg/dl);女性107-124μmol/L(1、2-1、4mg/dl)低得估计肾小球滤过率†(<60ml/min/1、73m2)或肌酐清除率*(<60ml/min)微量白蛋白尿30-300mg/24h

或白蛋白-肌酐比:男性≥22;女性≥31mg/g肌酐确诊得心血管或肾脏疾病脑血管疾病:缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作心脏疾病:心肌梗死;心绞痛;冠脉血运重建;心力衰竭肾脏疾病:糖尿病肾病;肾功能受损(血清肌酐:男性>133,女性>124mmol/L);蛋白尿(>300mg/24h)外周动脉疾病晚期视网膜病:出血或渗出物,视神经乳头水肿注意:在腹型肥胖患者中,同时出现5个危险因子中得3个,异常得空腹血糖,BP≥130/85mmHg,低HDL-胆固醇和高甘油三酯(如前面所定义)提示发生了代谢综合征。IMT:内膜中层厚度;*CockroftGault公式;†MDRD公式;‡

对于向心性左心室肥厚得最大风险:左心室重量指数增加伴室壁/半径比>0、42注意区别高血压得危险因素与心血管危险因素得区别JNC7得按危险分层,量化地估计预后其他危险因素和病史1级SBP140~159或DBP90~992级SBP160~179或DBP100~1093级SBP>=180或DBP>=1101无其他危险因素21-2危险因素3>=3个危险因素或靶器官损害或糖尿病4并存临床情况

低危中危高危

很高危

中危中危高危

很高危

高危很高危很高危

很高危高血压患者心血管风险分层其她危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其她危险因素中危中危很高危≥3个其她危险因素,或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群降压治疗得绝对疗效(较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料)病人危险分层绝对危险治疗的绝对效益（10年间的CVD事件）（每治疗1000病人一年防止的CVD事件）

10/5mmHg20/10mmHg低危病人<15%<5<9中危病人15~20%5~78~11高危病人20~30%7~1011~17很高危病人>30%>10>172014JNC8更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物

进行起始治疗JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427指南更新要点一Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutes?

----Whentoinitiatedrugtreatment?成人高血压患者,

在某一特定血压值启动降压治疗就是否能改善临床预后？

----何时启动药物治疗?SlidesfromProf、SuzanneOparil,ESH2012何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于≥60岁得高血压患者,收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗;对于年龄＜60岁得高血压患者无论其就是否合并糖尿病等并发症,只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗;JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427推荐建议对于≥60岁得患者收缩压(SBP)控制在140mmHg,如患者耐受没有不良副反应,医生无需停药将她们得血压调整至接近150mmHg,能够改善患者得健康状况就是目标。(专家观点)JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427JNC8第一次回答了起动降压治疗得界值问题JNC7定义了高血压JNC8定义了降压治疗界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427指南更新要点二Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutes?

----Howlowshouldyougo?成人患者,

降压药治疗至某一特定得血压水平就是否能改善临床预后？

----血压治疗目标值SlidesfromProf、SuzanneOparil,ESH2012JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于≥60岁得高血压患者,降压靶目标值就是收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg;＜60岁得高血压患者得降压靶目标值收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg;JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427JNC8与JNC7相比放宽降压目标值,简化得降压靶目标值易于临床操作

从整体高血压患者群体而言

在血压降低得同时带来心脑获益对大于60岁得患者得血压目标值定收缩压为150/90mmHg;对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者,降压目标值为＜140/90mmHg。目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHg。

JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427指南更新要点三Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferinparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutes?

----Howdoyougetthere?对成人高血压患者,不同得降压药或药物种类在改善特定临床预后方面就是否有差异？

----高血压治疗起始用药JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人得高血压群体(包括合并糖尿病得高血压患者),指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂;对于黑人高血压群体(包括合并糖尿病得高血压患者),推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类,β类退出一线JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427降压药物绝对和可能得禁忌症绝对禁忌症可能得禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠β受体阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2或3度)外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼得患者钙拮抗剂(双氢吡啶类)快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米/地尔硫卓)房室传导阻滞(2或3度)心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂(抗醛固酮剂)肾功能衰竭、高钾血症最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择得推荐指南人群目标血压

(mmHg)起始药物选择2014高血压指南(JNC8)≥60岁得一般人群<150/90

非黑人:噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁得一般人群<140/90黑人:噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病(CKD)<140/90ACEI或ARBJAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427指南对降压治疗策略得推荐策略描述细节A先选用一种药物治疗,逐渐增加至最大剂量,若血压仍不能达标则加用第二种药物;如果服用第1种药物得初始剂量未达标,应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压;如果加至推荐得最大剂量血压仍未达标,则添加第2种药物(噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB)然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压;如果使用两种药物血压仍未达标,则选用第三种药物(噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB),避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗,在增加至最大剂量之前加用第二种药物;先选用一种药物治疗,在增加至最大剂量之前加用第二种药物,将两种药物逐渐滴定至推荐得最大剂量以达到目标血压;C起始治疗时即采用2种药物联合,可以就是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合,可以就是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐,若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg,或患者血压超过目标血压20/10mmHg,可直接启动两种药物联合治疗JAMA、doi:10、1001/jama、2013、284427关注高质量降压得其她方面高质量降压降压得持久性降压得平稳性控制动脉系统血压降压效果无糖脂代谢影响、、、、、、谷/峰比值于1988年由美国食品药物管理局(FDA)首先提出,就是指血压降低谷值(Trough剂量间期末血压下降值)与血压降低峰值(Peak,即药物最大作用时血压降低值)得比值。通过谷/峰比值得评估,可以了解降压药物对血压控制得长效性,谷/峰比值越高,降压越长效。Whiteetal、JHypertens200624:193–200TroughPeak谷峰比值(T/Pratio)

T/P比值得局限性T/P比值本身不能说明降压药物在人群中得降压平稳性比较T/P比值在人群中得均值？比较T/P比值在人群分布中得规律？血压变异性18世纪意识到血压不就是恒定得,而就是在一定范围内波动得1969年英国人首次运用动脉内插管技术对人得血压进行了连续监测,对血压得自发性波动有所了解20世纪80年代形成了血压变异性得概念血压变异性得高低反映血压波动得程度中华心血管病杂志2005年第33卷第9期:863-866血压变异性增高显著增加心血管事件发生率286例患者随访3、3年,观察血压变异性对早期动脉粥样硬化和心血管事件发生率得影响Circulation、2000;102:1536-15410.800.850.900.951.00020406080100120140160未发生心血管事件的患者比例%变异性≤15mmHg变异性>15mmHg时间(周)药物治疗后,24小时内每小时血压下降得均值与其标准差得比值,即为平滑指数(SI)反映药物降压得平稳性:平滑指数越高,降压越平稳。高SI值药物可以减少血压得变异性使血压更趋于平稳;可用以评价药物得靶器官保护作用:药物治疗后左室肥厚减轻得程度、颈动脉IMT得变化与SI相关H=8.6SD=2.3（24h血压下降均值）（24h血压变化的离散程度）给药后时间-15-10-5004812162024BP(mmHg)Paratetal,JHypertension1998、SI=H/SD平滑指数(SI)ＰＷＶ＼ＡＢＩ在临床检测中得应用

温州医学院附属二院心内科杨鹏麟07ESC高血压指南波速(PWV)踝肱指数(ABI)作为高血压得亚临床器官损伤得指标事实上血压就是脉动传播得

(脉动流理论)

动脉血压就是入射波与反射波共同作用得结果波速得传播与媒质得密度有关在空气中传播340米/秒在水中传播1450/秒一般密度越大,越接近刚体,传播速度越快。密度越小,越接近流体,传播速度越慢。

动脉硬化越明显波速越快波速对中心动脉压得影响NicholsWWetal、1993【背景知识】中心动脉压末端小得阻力血管产生反射1、前向压力波4、反射压力波末端小得阻力血管2、压力波沿血管壁传导和反射外周动脉压3、前向压力波+反射压力波=5、实际状态得压力波(脉搏波)【反射波机制对中心动脉压得影响】波速得快慢(血管得顺应性)反射点距离反射点功能和结构状况心率【血管顺应性对波速得影响】老年动脉硬化青年前向压力波反射压力波【影响中心动脉压因素-反射点距离】反射位点距离正常CM

压力波反射位点距离变远p0.2S0.4SIncident外周阻力小血管松弛外周阻力小血管紧张反射位点距离变近【影响中心动脉压因素-反射点功能和结构状况】墙壁？海绵？CM

p0.2S0.4SIncident反射点吸收能量多少【影响中心动脉压因素-心率】Incident心率快心率慢心率快慢【中心动脉压病理生理意义】1601401201008060

低高【中心动脉压病理生理意义】

左室后负荷增加,左室重构冠状动脉灌注下降,储备功能下降,心肌缺血内皮损伤和功能紊乱,动脉硬化性疾病进展20100FallinSystolicPressuremmHgBBBBAAAAACEIbBlockersCCBDiurMorganT、AmJHypertens2004;17:118-123(A)aorticroot(B)brachial