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门（急)诊病历书写要求及格式)1．门（急）诊病历内容包括门（急)诊病历首页[门（急）诊手册封面告(1急)（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月2。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成急钟.3.急)求.4。（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现①时间：按24;③现病史史出(等);④既往史体征；;⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议,辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）;出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；疗程、预约下次门诊日期、随访要求等；须向患者或家属交代的病情及特殊检查（治疗)时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书)并签名,如“同意手术治疗"或“选择保守治疗，拒绝手术治疗等；（2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史诊断历,可在主诉的位置写“病史同前。现病史重点记录上次就诊后的病情变化②体格检查:重点检查上次所发现的阳性体征及变化情况，并记录新录.5.患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历6．门(急）诊患者的化验单（检验报告)、医学影像检查资料等在检后4历.7.8。急)（一）门（急)诊病历首页［门（急)诊手册封面］格式患者姓名 性别 生 年 月 日民族 职业 (主诉:现病史既

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