D二聚体的检测及其临床应用

D-二聚体的检测及其临床应用上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所王鸿利1一、D-D(FDPs)的生成凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域，释放纤维蛋白肽A(FPA)和纤维蛋白肽B(FPB)，生成纤维蛋白单体(FM)和多聚体;在活化FXIII的作用下，生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解纤维蛋白原(Fg)和纤维蛋白单体(FM)生成的终产物称FgDPs;纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联的纤维蛋白降解产物称FbDPs，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs应包括FgDPs和FbDPs两组降解产物。2

D-二聚体生成示意图内源凝血外源凝血FXIII凝血酶FXIIIa纤维蛋白原纤维蛋白的单体交联的纤维蛋白

FPA、FPB纤溶酶

纤维蛋白原降解产物交联的纤维蛋白降解产物(FgDPs)(FbDPs)FDPs3血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块CoagulationThrombin|2FPA|2FPBFibrinmonomersFibrinogenDEDFibrinPolymer(soluble)Fibrinclot(notsoluble)XIIIa4纤维蛋白溶解的终产物:

D-DimersFibrinclot(notsoluble)PlasminFibrinolysisED-Dimer56二、D-D的检测方法

D-D的检测方法有多种，主要是基于胶乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于ELISA原理的定量测定，也有一些方法采用免疫浊度原理或免疫荧光原理。经典的胶乳法灵敏度低，而经典ELISA法操作费时，都不适合急诊使用。现在已经开展了数种快速的、可检测单份标本的高灵敏度检测方法，如VIDASD-dimer检测等。7D-D的检测方法

单份标本检测快速定量敏感性特异性胶乳法经典血浆胶乳法

+——

——全血胶乳法SimpliRed

+

+—+/-

—ELISA经典ELISA法

—

—++

—快速ELISA法VIDASD-D

+

+

+

+

—两种快速D-D检测方法与经典检测方法的比较8方法学的评价D-D检测方法的四步评估包括：检测方法所用的技术；与标准诊断方法作全面比较，确定新方法的严格临界〔采用ReceiverOperatingCharacteristicCurre,ROC曲线分析〕以及相应的对确诊VTE的敏感性和特异性；“管理”实验，即D-D浓度低于临界值的患者，停服抗凝剂，随访三个月以观察其是否有迟后发病现象，由此判断新方法的真正诊断价值；比较新方法的价－效比。9应用的评价对于用于排除诊断VTE的D-D检测方法而言，以下几个指标非常重要：①敏感性：某试验检测阳性例数的比例，真阳性率；②特异性：某试验检测阴性例数的比例，真阴性率；③阴性预测值〔NPV〕：即当D-D水平低于临界值或为阴性时，患者确实不患VTE的可能性；④阳性预测值〔PPV〕：即当D-D水平高于临界值或为阳性时，患者确实患有VTE的可能性。其中D-D检测方法对VTE的敏感性和NPV是评价该方法至关重要的指标。10对75例可疑VTE患者〔男41，女34，年龄56±6岁〕全部以血管造影作为诊断“金标准”，作5种D-D检测方法的比较。5种检测D-D的方法比较（%）SESPNPVPPVRL-RL+Ⅰ93.344.490.952.80.151.68Ⅱ96.746.795.554.70.071.81Ⅲ90.040.085.750.00.251.50Ⅳ86.728.976.544.80.461.22Ⅴ90.048.988.054.00.211.75115种检测D-D方法在排除VTE中的价值Ⅱ＞Ⅰ＞Ⅲ＞Ⅴ＞Ⅳ。故D-D缺乏特异性，不能用于诊断VTE；有很高的阴性预测值，可用于排除VTE。5种方法都有极好的相关性。其中：Ⅰ与Ⅱ相关性最好〔r=0.9106〕；Ⅲ与Ⅳ相关性最差〔r=0.3048〕；Ⅰ、Ⅱ与Ⅴ的相关性分别为0.8360和0.8764，也较好。12三、D-D检测的临床应用1、用于排除DVT，而不是诊断DVT2、用于排除PTE，而不是诊断PTE3、在可疑VTE患者中的其它应用〔1〕在无病症的高危患者中筛选DVT/PTE〔2〕诊断复发VTE4、在DIC诊断中的意义5、溶血栓治疗的监测6、其他

13(一)静脉血栓栓塞(VTE)深静脉血栓(DVT)

-西方国家发病率(VanBeek)=1‰肺栓塞(PE)

-西方国家发病率(VanBeek)=0.5‰美国心脏协会

-静脉血栓栓塞

-每年二十万人死与静脉血栓栓塞14VTE的危险因素(预测可能性因素)高度危险因素（预测可能性高）多发性骨折（40%~76%）髋部骨折（50%~75%）严重创伤（35%~50%）腹部大手术（15%~30%）脊髓损伤（50%~100%）脑卒中（30%~60%）高龄≥80岁（88%）15VTE的危险因素(预测可能性因素)中度危险因素（预测可能性中度）下肢骨折（3.7%~50%）充血性心衰（8%~12%）恶性肿瘤（5%~42%）冠脉搭桥术（3%~9%）急性心梗（5%~35%）口服避孕药（3%~12%）家族血栓史（5%~13%）自身免疫病（SLE）16VTE的危险因素(预测可能性因素)低度危险因素（预测可能性低度）制动≥5天经济舱综合征吸烟血黏度增高妊娠/产后疝修补术肾病综合征真性红细胞增多17DVT的临床症状和体征肢体/腹部疼痛≥90%肢体肿胀80~90%浅静脉曲张40~50%全身症状38~70%栓塞后综合征20~70%18DVT主要影像检查

敏感性（%）特异性（%）加压超声显像（CUG）73~9798磁共振（MRI）90~10090~100静脉造影（“金标准”）近100近10019DVT的诊断程序Wells评分标准判断DVT临床可能性低/中高VidasD-D测定CUS阴性阳性无DVT有DVT不治疗CUS静脉造影治疗无DVT有DVT不治疗治疗可疑DVT的诊断程序注:CUS,加压超声显像;DVT,深静脉血栓20PTE的临床病症和体征病症体征呼吸困难及气促80~90%胸痛40~70%心动过速30~40%晕厥11~20%紫癜11~16%咯血11~30%发热43%咳嗽20~37%颈静脉充盈12%心悸10~18%胸腔积液24~30%PO2上升/分裂23%细湿罗音18~51%21PTE的主要影像检查敏感性〔%〕特异性〔%〕核素肺通气/灌注扫描9287螺旋CT/电子束CT造影53~8978~100肺动脉造影9895~9822可疑PTEWells(2000)评分标准〔简化〕有DVT临床病症和体征〔有水肿和疼痛〕3与其他疾病相比，PTE的可能性更大3固定/制动，卧床连续≥3天或4周内曾行手术1.5曾有DVT/PTE史1.5心率>100次/min1.5咯血1癌症活动期〔正在治疗/6个月前治疗〕1注：0~2分：预测可能性低；发病率4%3~6分：预测可能性中度；发病率21%>6分：预测可能性高；发病率67%23PTE临床可能性判定中/低度高度VidasD-D测定CUS阴性阳性无DVTDVT不治疗CUS螺旋CT治疗无DVTDVT无PEPE螺旋CT治疗V/Q扫描治疗或血管无PEPE造影不治疗治疗可疑PTE的诊断程序注：CUS加压超声显像；V/Q通气灌注扫描24D-dimers作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案D-二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞:第一方案:D-dimers作为独立诊断实验第二方案:D-dimers与临床预评估结合应用25第一方案:D-dimers作为独立诊断实验怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人D-dimersD-dimers<0.5ug/ml排除血栓症D-dimers>0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查无血栓症血栓症不需治疗血栓临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除〔n>5000,NPV>95%〕26第二方案:D-dimers与临床预评估结合使用怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人临床预评估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers>0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查D-dimers<0.5ug/ml排除血栓症无血栓症血栓症不需治疗治疗经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞〔NPV~99%〕BucekRA.,thrombosisresearch;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.200627(二)弥散性血管内凝血〔disseminatedintravascularcoagulation，DIC〕传统概念是由多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解〔纤溶〕系统。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性血栓出血综合征。假设不及早诊断和有效治疗病死率极高。28DIC是由多种致病原素，导致全身微小血管内皮细胞和微循环体系损伤，血小板和纤维蛋白形成微血栓造成全身多器官缺血、缺氧引起多器官功能障碍综合征〔multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)。弥散性血管内凝血〔disseminatedintravascularcoagulation，DIC〕现有概念2930DIC病因有引起DIC的根底疾病存在1、感染性疾病〔占25%~40%〕细菌性感染：①革兰阴性菌败血症：脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌〔绿脓杆菌〕、沙门菌属等；②革兰阳性菌败血症：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等病毒感染：肾综合征出血热、乙型脑炎、流感A族等原虫感染：恶性疟疾、脑型疟等2、恶性肿瘤〔7%~9%〕前列腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、大肠癌等3、白血病〔14%~27%〕各种类型白血病、尤其是早幼粒细胞白血病4、组织损伤和手术〔6%~23%〕体外循环、广泛性根治术、严重烧伤、挤压伤综合征、复合性骨折、器官移植排斥反响等5、病理产科〔5%~12%〕羊水栓塞、胎盘早期剥离、前置胎盘、宫内死胎、妊娠中毒症、产后败血症、葡萄胎、感染性流产等6、肝脏疾病〔5%~12%〕重症肝炎、肝硬化失代偿期、原发性肝癌、肝叶切除、门脉高压、同种原位肝移植术等7、其它〔10%~26%〕免疫性疾病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、血栓性血小板减少性紫癜、血管内溶血、异型输血、自身免疫性溶血性贫血、蛇咬伤、巨大血管瘤等31DIC的临床表现

表现特征发生率（%）广泛出血注射出血，创面渗血80~90循环衰竭难治性休克，血压降低50~60微循环形成累及器官功能障碍45~50微血管性溶血溶血表现7~3332一般实验:常用、简便，但是:不特异,不敏感90%病例血小板:减少70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:<50%病例降低TT:急性DIC时延长,慢性DIC时正常并与病情不相关诊断DIC的实验评价〔1〕33诊断DIC实验的评价〔2〕检测指标异常指标敏感度（%）特异度（%）诊断效率（%）单个实验Plt（×109/L）<130*974867PT（s）延长>3912757PTT（s）延长>3△914257TT（s）延长>3836070Fg（g/L）<1.52210065AT:A（%）<75△△

914070FDP（mg/L）>101006787D-D（μg/L）>0.25916880SC（%）>2237351国内标准:*<100;ΔAPTT延长>10s;ΔΔ<60%;SC;破碎红细胞34诊断DIC实验的评价〔3〕检测指标敏感度(%)特异度(%)诊断效率(%)串联试验(几个试验均为阳性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D91949535表1显性和非显性DIC的积分诊断标准显性DIC非显性DIC原发疾病存在2分2分不存在0分0分Plt（×109/L）>1000分>1000分<1001分<1001分<502分动态观察:升高-1分,稳定0分,降低为1分SFMC/FDP不升高0分不升高0分中度升高2分升高1分高度升高3分动态观察:升高-1分,稳定0分,不升高为1分36PT（s）未延长或延长<30分未延长或延长<30分延长3~61分延长>31分延长>62分动态观察:缩短-1分,稳定0分,延长为1分Fg（g/L）≥1.00分<1.01分特殊检查:AT:正常-1分,降低为1分;PC:正常-1分,降低为1分;TAT:正常-1分,降低为1分;PAP:正常-1分,降低为1分;F1+2:正常-1分,降低为1分;TAFI:正常-1分,降低为1分;判断标准积分>5分,为显性DIC,每天重复测定记分,动态观察积分≥2~<5分,提示非显性DIC,每天需重复测定记分,动态观察.注:SFMC可溶性纤维蛋白单体复合物;TAFI凝血酶激活的纤溶抑制物;F1+2凝血酶原片段1+237四、D-D检测的评价〔1〕VTE患者对D-D检测具高度敏感性(82%~100%)，但特异性不高(32%~52%)，故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。然而，D-D水平正常或低于预设定的截断范围(ELISA法500µg/L)，患VTE的可能性极小，D-D检测的价值就在于其有高度阴性预测值(NPV)，可平安排除VTE的存在。38D-D检测的评价〔2〕39D-D检测的评价〔3〕VTE作者(年份)例数NPV(%)特异性(%)DVTPalaretiG(2003)10610052.5PTEKabrhelC(2003)14010035PTEKruipM(2002)2349952PTEDunnkL(2002)110699.652PTEFunfsinnN(2001)96510038DVT及PTEJolicoeurM(2002)78299.744.4DVT及PTEdeMoerlooseP(2001)91810033DVT及PTEPerrierA(1999)2349951VTE(1999~2003)448599~10