心因性头晕的诊断治疗(戚晓昆)

2024/5/19海军总医院神经内科心因性头晕的诊断治疗

DiagnosisandTreatmentofPsychogenicDizziness海军总医院神经内科Dept.Neurology,NavyGeneralHospital戚晓昆(QiXiaokun)2015-05-092024/5/19海军总医院神经内科内容概要一、头晕的概念及症候二、心因性头晕的发生率三、心因性头晕的临床表现四、心因性头晕的发病因素五、心因性头晕的治疗六、心因性头晕的鉴别诊断七、心因性头晕的表现举例2024/5/19海军总医院神经内科一、头晕的概念及症候2024/5/19海军总医院神经内科“头晕[dizziness]”的概念分类头昏[lightheadedness]：头沉，大脑不清晰感眩晕[vertigo]：运动错觉(视觉及主观感觉旋转)晕厥前状态[presyncope]：晕，眼前发黑，心慌失衡[disequiliblium]：不稳感。一、头晕的概念及症候2024/5/19海军总医院神经内科一、头晕的概念及症候202024/5/19海军总医院神经内科二、头晕/眩晕的概念及症候2024/5/19海军总医院神经内科二、心因性头晕的发生率神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436心因性头晕占到20%，其中有偏头痛史的心因性头晕占6%，无偏头痛史占14%2024/5/19海军总医院神经内科二、心因性头晕的发生率

Brandt20065353例神经科头晕门诊患者的病因分析2024/5/19海军总医院神经内科2024/5/19海军总医院神经内科StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-832024/5/19海军总医院神经内科二、心因性头晕的发生率

神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析后循环缺血(PCI)142例(23.47%)良性阵发性位置性眩晕138例(22.81%)心因性头晕120例(19.83%)高血压病头晕120例(19.83%)偏头痛头晕29例(4.79%)其他：56例邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析.中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.2024/5/19海军总医院神经内科二、心因性头晕的发生率

神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析良性阵发性位置性眩晕219例(59.7%)后循环缺血(PCI)65例(17.7%)偏头痛眩晕31例(8.4%)高血压病眩晕18例(4.9%)心因性眩晕17例(4.6%)颈椎病性眩晕4例(1.1%)梅尼埃病4例(1.1%)

邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析.中华内科杂志,2012,51(5):350-352.2024/5/19海军总医院神经内科研究方法：

选取40名曾发生过急性眩晕事件的患者，其中24名病后有慢性头晕，16名病后无慢性头晕。对所有患者进行焦虑抑郁评分（HADS）及改良的NEO人格量表评分（NEO-PI-R）。结果：焦虑抑郁及（或）内向特质的患者易在急性事件后出现慢性精神性头晕（P＜0.05）三、心因性头晕表现StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-83结论：约25%的心因性头晕患者病前曾有急性事件发作（如后循环缺血等）的病史。这可能与急性事件后，由于精神心理原因，使自身状态不能完全恢复至病前有关。焦虑抑郁及（或）内向特质的急性事件患者，易在事件后出现慢性心因性头晕；而适应力强、开朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出现慢性心因性头晕的比例小很多。三、心因性头晕的表现StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-83心因性头晕定义：是神经-精神-耳科相关的一类疾病对自身运动及复杂的视觉冲突超敏的一类长期的临床症候时间：多在3个月及以上主要为非旋转性的头晕或不稳感,少数为模糊的或非真性眩晕感，无眼震，眼动常不配合。三、心因性头晕的表现StaabJP,etal.JPsychosomaticRes,2014,76:80-832024/5/19海军总医院神经内科三、心因性头晕的表现[临床特点]：头晕(或“眩晕”)几乎天天存在，呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作伴随症候多[躯体化症状],受外界及情绪变化影响大,睡眠、消化常有问题。起病常有情感诱因或受刺激，患者愿意穷尽检查和治疗;精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.2024/5/19海军总医院神经内科董秦雯,戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析.中华内科杂志,2014,53(10):768-771.·768·2024/5/19海军总医院神经内科三、心因性头晕的表现[临床特点]：临床分型：208例总结分析焦虑-抑郁状态型：176例(84.62%)

[治疗]：黛力新转换性障碍型：18例(8.65%)[治疗]：心理暗示+葡萄糖酸钙注射诱导躁狂状态型：14例(6.73%)

[治疗]：黛力新+丙戊酸钠缓释片董秦雯,戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析.中华内科杂志,2014,53(10):768-771.2024/5/19海军总医院神经内科四、心因性头晕的发病因素发病原因分析：患者或许发生在某些疾病后；但多数当前已经无明显器质性损伤，少数为共病。患者一般无严重前庭疾病病史；一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质)有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕相对受教育程度较低，或综合素质较低。五、心因性头晕的治疗心理调整及教育：消除精神紧张情绪暗示疗法治疗：语言性暗示：药物性诱导：抗焦虑、抑郁性药物治疗：黛力新、SSRI等药物治疗2024/5/19海军总医院神经内科氟哌噻吨大剂量：主要拮抗突触后膜DA受体，降低DA能活性小剂量：主要作用于突触前膜DA自身调节受体（D2受体），促进DA的合成和释放突触间隙中的DA含量增加，抗焦虑抑郁美利曲辛

抑制突触前膜对NA和5-HT的再摄取作用

突触间隙中的单胺类递质含量增加，抗抑郁

黛力新的药理作用

氟哌噻吨黛力新

抗焦虑抑郁

美利曲辛

协同作用

●黛力新同时提高突触间隙DA、NA及5-HT的含量

●氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的摄取抑制作用拮抗作用●氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用●美利曲辛可对抗大剂量氟哌噻吨产生锥外副作用综合作用黛力新与其他抗抑郁药的作用机制比较

副作用少起效快治疗谱广价格经济单一作用机制（SSRIs）多种作用机制（TCAs）理想抗抑郁药黛力新黛力新的临床应用用量与用法（起效时间：1-5天）成人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，老年患者：每天1片，早晨口服维持剂量：每天1片，早晨口服长时间应用的问题：Noproblem六.心因性头晕的鉴别诊断1.良性发作性位置性眩晕(BPPV)2.前庭性偏头痛3.后循环缺血（恶性头晕/眩晕）2024/5/19海军总医院神经内科2024/5/19海军总医院神经内科六.心因性头晕的鉴别诊断1.良性发作性位置性眩晕-BPPV[耳石症][临床表现]头位变化时发作眩晕：“不堪回首”发作时间特点:“以秒计算”发作时眩晕,不发作时仍可头昏,头沉生活当中：“望床兴叹”，“俯首帖耳”自我好转性，亦可复发无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候,听力检查及温度试验正常；2024/5/19海军总医院神经内科BPPV的机制2024/5/19海军总医院神经内科六.心因性头晕的鉴别诊断BPPV的手位复位治疗手法复位的说明Epleymanoeuvre[后半规管]Semontmanoeuvre[后半规管]Barbecuemanoeuvre[水平半规管]垂直半规管耳石的复位2024/5/19海军总医院神经内科六.心因性头晕的鉴别诊断2.前庭性偏头痛(Vestibularmigraine)六.心因性头晕的鉴别诊断

2.前庭性偏头痛(Vestibularmigraine)2024/5/19海军总医院神经内科六.心因性头晕的鉴别诊断

2.前庭性偏头痛(Vestibularmigraine)Vestibularmigraine—确定诊断标准:⑴至少≧5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min~72h；⑵符合ICHD的有或无先兆的偏头痛症状；⑶伴有至少50%前庭发作的1项或多项的偏头痛症状：

①头痛至少有下列中的2个特点：单侧、脉冲样、中重度疼痛、活动可加重症状；②畏声、畏光；③视觉先兆；⑷其他前庭疾病或头痛都不能解释。2024/5/19海军总医院神经内科六.心因性头晕的鉴别诊断

2.前庭性偏头痛(Vestibularmigraine)Vestibularmigraine—可能的诊断标准:⑴至少≧5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min~72h；⑵至少符合前述标准⑵和⑶的中的一项(有偏头痛史或发作时有偏头痛症状)⑶其他前庭疾病或头痛都不能解释。2024/5/19海军总医院神经内科邱峰,黄鑫,…戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-964.

六.心因性头晕的鉴别诊断

3.

恶性头晕/眩晕(Malignantvertigo)恶性头晕/眩晕:通常是指危及生命或严重致残的眩晕，如脑梗死（后循环为主）、急性冠脉综合征、急性心律失常、主动脉弓夹层、肺栓塞、中毒等.Sloane认为：眩晕诊治的两大任务及时识别恶性眩晕,挽救生命诊治良性眩晕,提高生活质量

六.心因性头晕的鉴别诊断

3.

恶性头晕/眩晕(Malignantvertigo)恶性头晕/眩晕:通常是指危及生命或严重致残的头晕/眩晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等.Sloane认为：头晕/眩晕诊治的两大任务及时识别恶性头晕/眩晕,挽救生命诊治良性头晕/眩晕,提高生活质量恶性眩晕易被忽视和漏诊。一项44岁以上的头晕患者回顾性研究：头晕1666例其他病因脑梗死:46(2.8%)TIA:7(0.4%)急诊正确诊断：30(65.2%)急诊未正确诊断：16(34.8%)KerberKA,etal.Strokeamongpatientswithdizziness,vertigo,andimbalanceintheemergencydepartment:apopulation-basedstudy.Stroke,2006,37:2484-2487

.六.心因性头晕的鉴别诊断

3.

恶性头晕/眩晕(Malignantvertigo)六.心因性头晕的鉴别诊断

3.

恶性头晕/眩晕(Malignantvertigo)恶性头晕/眩晕共同特点：中老年患者，急性起病；以眩晕为主诉起病；可伴有后循环缺血的相关症侯,如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等之一；起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死；相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭。

六.心因性头晕的鉴别诊断

3.

恶性眩晕(Malignantvertigo)针对恶性眩晕的处置:结合临床积极治疗和严密观察病情变化；需向患者及其家属做好全面充分的病情交待，使其了解可能的病情变化和转归；1a～1c发病后33hT1WI、T2WI、DWI均未见脑干异常信号；2a～2c发病后第5dT1WI未见脑干异常信号，T2WI、DWI均可见右侧桥脑有片状高信号。男85y.眩晕,胡言乱语,饮水呛咳2d.加重伴行走不稳1d王志伟,邱峰,

…戚晓昆.起病时头颅磁共振成像阴性的恶性眩晕患者三例并文献复习.中华内科杂志,2014,54(04):3348-335.七、心因性头晕的表现举例例1女性，56岁。主诉：站立时头晕伴行走不稳半年。现病史：半年前渐出现起床或站立时头晕、眩晕，以后行走时不稳，可左右摇摆，欲跌倒。曾在外院诊断BPPV采用手法复位，机器复位等未见明显好转，又按颈椎病予以理疗、多种药物治疗仍无效。查体：颅神经未见异常，四肢肌张力、肌力正常，卧位时指鼻、轮替、跟膝胫试验正常，站立时不稳，行走摇摆(从未跌倒过)。双侧病理反射阴性。2024/5/19海军总医院神经内科精神状态评价：轻度抑郁，中度焦虑。转换性障碍型：恐惧性姿势性眩晕(PPV)2024/5/19海军总医院神经内科例2女性,60岁。主诉：反复头晕一年半。现病史：头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑.无“三高”,颈部血管内膜略粗糙外院诊断:颈椎病伴颈性头晕,

椎基底动脉供血不足七、心因性头晕的表现举例转换性障碍型七、心因性头晕的表现举例精神状态评价：无抑郁，中度焦虑最后诊断：歇斯底里状态(转换障碍型)治疗：10%葡萄糖酸钙注射液20ml缓慢静脉注射5~8分钟；配合心理暗示诱导治疗效果显著，二次即完全无头晕症候如何交待治疗药物问题？2024/5/19海军总医院神经内科七、心因性头晕的表现举例例3男性，67岁，著名音乐教授发复发作头晕、心悸二周伴睡眠不佳入院后每天于晚上12点左右出现上述症状发作，伴有恐惧感，查ECG、TNI等均正常，心肌酶谱多次正常。白天头昏，常爱讲“光辉”经历。容易“愤青”，“挑刺”。有高血压病与颈部血管的斑块。测评：躁狂与抑郁,符合躁狂型治疗：诱导及药物治疗.丙戊酸钠缓释片治疗2024/5/19海军总医院神经内科2024/5/19海军总医院神经内科七、心因性头晕的表现举例

例4男，50岁。主诉：渐进性头晕加重4月入院。患者4月前述无诱因渐出现头晕，2月来从当地县医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为颈椎病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、呕吐，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑“脱髓鞘病”建议到本院诊治。诊断？2024/5/19海军总医院神经内科七、心因性头晕的表现举例查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难以沟通交流。余神经系统检查未见异常。头颅MRI：未见病变。寻问病史情况。检查：焦虑抑郁量表评分为重度抑郁。治疗：黛力新，每天2片，治疗第三天时，效果相当显著，且症状迅速改善。七、心因性头晕的表现举例例5，男性，45岁。主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。现病史：近半年来逐渐出现头