血液透析护理查房（完美版）课件两篇

血透病人心力衰竭护理查房主讲人：XXX时间：20XX年X月病历汇报相关知识护理问题健康教育目录CONTENTS概念：心力衰竭：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征相关知识急性容量负荷透析间期体重增长过多是糖尿病肾病患者的一项危险因素。慢性容量负荷其他原因持续的高血压心力衰竭是维持性血液透析患者常见的并发症，对于糖尿病肾病的患者是最常见的并发症，也是死亡的主要原因透析病人心衰的原因患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加。患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性。其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。慢性容量负荷干体重掌握不准确尿毒症患者因肌酐尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重诱发急性左心衰竭急性容量负荷过重摄入过多高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血压普遍偏高。持续的高血压患者服用降压药效果不佳，没及时调整情绪波动，睡眠不佳透析不充分，水钠潴留010203诱发急性左心衰严重的贫血失血感染等原因，透析中大量输血，输液造成循环血量增加蛋白质摄入不足或其他慢性疾病导致蛋白质丢失，引起低蛋白血症伴有心脏器质性病变动静脉内瘘流量过大，回心血量增加患者情绪不稳定，烦躁，紧张，激动其他原因早期心衰:心衰早期症状不明显，如病人有水肿逐渐加重及体重增加，心率加快，血压升高，脉压差大，咳嗽尤以夜间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸前发闷等症状发生时，应考虑为早期心衰左心衰的典型症状：主要表现为血透患者突然感到胸闷，气促，端坐呼吸，烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，严重时咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可闻及舒张期奔马律.左心衰竭的临床表现患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少回心血流量。对诱发原因进行及时了解，稳定患者情绪，防止坠床和导管脱落高流量吸氧，必要时给予20%-30%乙醇湿化吸氧立即给予单纯超滤，排除体内水分血流量控制在150-200ml/分，以免增加心脏负担根据医嘱给予强心和血管扩张药向患者做好解释工作，减轻患者的恐惧和焦虑情绪，减轻心脏负担，降低心肌和耗氧量充分血液透析，严格控制水分，对有营养不良和低蛋白血症的患者应鼓励其摄入高蛋质饮食心力衰竭的处理防止限制液体过量严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前一日的尿量+500ml，保持干体重，对患者说明控制干体重的重要性，使患者自觉监测自己的体重，让患者充分认识限制水钠的重要性，使其自觉控制水钠，透析期间体重增加以不超过干体重的5%为宜重新调整干体重维持性血液透析患者的体重变化受多种因素的影响，因此每次透析时，不要只看重数字的增减，应该认真观察患者容貌，皮肤皱纹，精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热，便秘，腹泻，呕吐等具体情况，结合具体情况调整干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰

防止及护理对策高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素-血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要得措施。积极控制高血压肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于38°C，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病。及时纠正肾性贫血卢XX，男52岁，由于4年前，因头晕，纳差，乏力，眼睑浮肿，在本院就诊，化验尿蛋白++++。红细胞++.Hb:90g/L,测血压150/90mmHg，初步诊断慢性肾炎。随在南京区总医院住院诊治。确诊为多囊肾伴慢性肾衰。给予药物保守治疗，之后肌酐进行性升高，近期肌酐达800多。病情简介神清，自动体位，面灰暗。慢性病容，贫血貌。全身无皮疹，各浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度浮肿。双瞳孔等大等圆。直径4mm，对光反射敏感。无鼻塞，鼻沟及口角对称。伸舌居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。HR:80次/分，律齐，无明显病理性杂音，腹平软，无压痛，脊柱无畸形，四肢肌力对称，活动自如。双下肢内外踝处呈凹陷性水肿。T:36.8℃P:80次/分R:22次/分BP：140/90mmhg体格检查相关检查慢性肾功能衰竭（CKD5期）冠心病肾性高血压临床诊断降压药：硝苯地平缓释片20mg美托洛尔25mgPOBid促红素：3000uihtiw左卡尼丁：1.0givtiw药物使用情况气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血及不能咳嗽咳痰有关体液过多：与水钠潴留，低蛋白血症有关活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和心排血量下降有关营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗，贫血有关有感染的危险：与机体免疫力低下，临时导管置入有关潜在并发症：水电解质，酸碱平衡失调有关护理问题护理目标：患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡护理措施：协助患者取端坐卧位根据病人缺氧程度遵医嘱给予吸氧绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量遵医嘱正确设置超率量，充分透析合理控制干体重，减少体液过多护理评价：病人呼吸困难减轻气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血及不能咳嗽咳痰有关护理目标：控制合理的干体重，呼吸困难有所改善护理措施：嘱患者卧床休息，增加肾血流量和尿量每天液体入量不应超过前一天24小时尿量加上不显性失水量（约500ml），可给予优质蛋白质，牛奶，鸡蛋等，不宜给予高蛋白饮食，每天摄入热量不应低于126KJ(kg.d),注意补充各种维生素监测24小时液体出入量及尿量变化护理评价：患者体内水分减少，患者呼吸困难较前缓解体液过多：与水钠潴留，低蛋白血症有关护理目标：患者活动能力增加护理措施：患者有无呼吸困难，指导患者控制适当活动协助患者取舒适卧位根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量护理评价：患者活动后未出现心慌胸闷活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和心排血量下降有关护理目标：加强健康宣教，给予营养指导。护理措施：饮食原则：优质蛋白，低盐，低钾、低磷饮食。如牛奶，鸡蛋白，瘦肉，鱼等。避免食用高磷食物如：动物内脏，豆类，坚果类以及加工食品等，避免食用高钾食物如橘子，香蕉等，不食用腌制品。严格控制水分的摄取，避免进食过甜或油腻食物注意补充维生素及水份和钠盐平衡，以满足机体修复的需要。遵医嘱使用促红细胞生成素纠正贫血。检测体重：以两次透析间每天体重增加0.5千克为宜，即最多不超过干体重的4%。护理评价：体重得到控制，抵抗力提升。机体血容量有所增加，贫血得到改善。营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗，贫血有关护理目标：患者未发生感染护理措施：患者留置的临时导管周围皮肤无红肿及渗液等感染加强营养支持，鼓励患者进食优质蛋白，高热量，高维生素清淡食物保持皮肤的清洁，温水擦浴，防抓伤，勤剪指甲，防皮肤抓伤感染预防外源性感染，保持室内清洁，空气流通护理评价：患者机体免疫力有所提高有感染的危险：与机体免疫力低下及留置临时导管有关护理目标：患者未出现电解质紊乱护理措施：嘱病人卧床休息减少肾脏负担维持与检测水平衡，严密观察患者有无体液过多表现监测并及时处理电解质，酸解平衡失调护理评价：患者精神状况好，食欲正常潜在并发症：水电解质，酸碱平衡失调有关健康教育健康教育尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天2~3次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通心理指导血液透析病人的营养问题直接影响病人的长期存活及生存质量，因此要加强饮食指导，合理调配饮食。饮食指导蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周2次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重1.0～1.2克计算，每周3次透析患者按每天每公斤体重1.2～1.5克计算。限制蛋黄（含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。限钠盐：钠盐每天摄入1～2克，可以减少口渴的发生，低钠盐含钾较高。限钾盐：每天摄入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙过高。控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在1000毫升，每天体重增加最好保持在1公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在2～2.5公斤为宜，即最多不超过干体重的4%。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概率。谢谢观看慢性肾功能衰竭的护理演讲人：XXX病例介绍护理问题/措施疾病介绍病史介绍现病史：患者于20XX年X月X日以“恶心、乏力、纳差，尿少，24小时尿量<400ml”为主诉入院。患者于20XX年X月X日行腹膜透析置管术，20XX年X月X日起行规律腹膜透析。透析期间反复发生腹透液浑浊，查腹水常规白细胞高，诊断为腹膜感染并给予腹腔内注射抗生素抗感染治疗。10天前无明显诱因出现心慌、胸闷、气短不适，伴双下肢水肿，否认腹痛、腹泻、反酸、嗳气等不适，无头晕、头痛等不适，无尿频、尿急、尿痛、腰痛等不适，在家自行更改腹膜透析方案，症状未见明显好转，故今日进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“2型糖尿病并糖尿病肾病、冠心病，尿毒症，腹膜炎”收入我科。病程中患者精神尚可，饮食入眠差，大便正常，小便量少，近期体重增加3公斤。查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：146/70mmHg.体重：69kg,贫血貌，神志清,精神尚可，眼睑、口唇、甲床色泽轻度苍白，皮肤黏膜未见明显异常，眼睑水肿，腹部平坦，对称，腹部可见长约7cm的陈旧性手术瘢痕，切口愈合良好，腹透管在位，出口处无分泌物，双下肢中度凹陷性水肿。入院后的确诊诊断:1.慢性肾脏疾病V期(CKDV期)2.肾性贫血

查体既往史既往有21年的“糖尿病病史，平日使用（诺和灵30R早14iu、晚10iu皮下注射）降血糖对症，平日血糖控制尚可；发现血压高5个月，最高血压200/120mmHg，现口服（美托洛尔片25mg/Qdpo）降压对症，平日血压控制尚可，有3个月的“糖尿病足病”病史；有4个月的“冠心病”病史，平日口服（单硝酸异山梨酯缓释片40mg/Qdpo）扩血管对症；于20XX-11月在我院我科考虑诊断“陈旧性肺结核”，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，于20XX年行“白内障”手术（具体不详），20XX-11-9至19日Q3D血液透析治疗20XX-11-19日行腹膜透析置管术。2014-12-06起至今行腹膜透析治疗。否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详,20XX年1月在本院请自治区第二人民医院肾脏病学专家行动静脉吻合瘘术。20XX年6月5日查血肌酐：329.60μmol/L血清葡萄糖：23.24mmol/L尿素氮：8.73mmol/L血钾2.10mmol/LD-二聚体1.170氧分压：69mmHg二氧化碳分压：46.20mmHg血清白蛋白：15g/L红细胞计数2.92*10^12/L血红蛋白：80g/L腹水常规：颜色半透明、白细胞计数：250*10^6/L20XX年6月19日腹水常规：颜色半透明辅助检查结果微信诊疗经过入院以后给予Ⅱ级护理，低盐低脂低糖优质动物蛋白饮食，保护左上肢（左上肢有动静脉瘘），给予重组人红细胞生成素１万单位皮下注射ＱＷ。入院以后给予做腹透液常规及培养，并抗感染治疗，给予0.9%氯化钠注射液10ml+五水头孢唑啉钠1gQid腹腔注射，0.9%氯化钠注射液10ml+头孢他啶1g腹腔注射过夜用。腹膜透析管出口处良好，每周1次出口处换药。于6月9日腹水培养结果示多重耐药菌感染，表皮葡萄球菌感染，给予停止0.9%氯化钠注射液10ml+头孢他啶1g腹腔注射过夜用，改为0.9%氯化钠注射液10ml+五水头孢唑啉钠1gQid腹腔注射。因患者反复出现腹膜炎，暂时改为血液透析治疗，于6月8、9日加做血透。血液透析后患者血压86/45mmHg,诉头晕，乏力，心慌胸闷气短，恶心呕吐，血钾低。给予卧床休息，补液，补钾，保护胃黏膜等治疗。两天后症状缓解。患者坚持做腹膜透析治疗。于6月19日感染控制，再次培训居家腹膜透析物品准备，腹膜透析换液操作，感染的预防，饮食的注意事项等，考核通过后再予以报出院。1、感染与机体免疫力低下、腹膜透析操作有关目标：患者能够规范操作、腹透液的颜色变清亮护理措施：①观察感染症状，即体温、血象、有无腹痛、置管处有无红肿或分泌物，腹透液的颜色和量。②避免诱因，加强患者对操作的培训，再次强调居家腹膜透析时紫外线消毒灯的重要性③增强免疫力④合理使用抗生素

护理诊断/目标/措施2、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱、贫血，腹膜透析等因素有关目标：病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善护理措施：①饮食护理：补充足够的能量，进食低糖优质蛋白饮食，补充维生素②增进食欲③合理用药，纠正贫血。给予重组人促红素1万单位皮下注射，QW，遵医嘱定期查血常规④充分透析，将毒素排出体外，增进食欲护理诊断/目标/措施3、体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，腹膜透析不充分，腹膜感染等因素有关目标：患者在住院期间水肿消退护理措施：①病情观察严密观察出入量情况及水肿程度②饮食指导低盐、优质蛋白、糖尿病饮食。限制入量:1）每日水分的摄取为每日尿量+超滤量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。3）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少盐的饮食患者用，再加盐家人吃。5）正确估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用润唇膏。常可自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。对维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3～5g/d。③定期透析④皮肤护理保持皮肤的完整性护理诊断/目标/措施4、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关目标：患者活动耐力增强护理措施：①指导患者注意休息，让家属陪护②协助患者生活护理③必要时吸氧④给予患者安全的指导，患者上下床或活动时要有人陪护⑤根据医嘱纠正贫血，纠正酸碱平衡。护理诊断/目标/措施5、自我形象紊乱：与疾病本身（与贫血，腹膜透析管，左上肢的动静脉瘘，皮肤瘙痒、发黑，水肿，口腔异味儿）有关护理措施：帮助患者正确认识疾病；指导患者保护身上的导管和瘘管，保持口腔清洁，减少异味儿；提供社会支持６、潜在并发症1.有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关目标：护士密切观察皮肤情况，如有皮肤问题积极解决护理措施：①做好基础护理，注意床单位整洁，修剪指甲，注意个人卫生保持皮肤清洁。皮肤瘙痒时嘱患者不抓，用温毛巾擦拭②定期做透析，排除毒素，纠正水电解质紊乱，减轻水肿

护理诊断/目标/措施７、潜在并发症2：心力衰竭与体液过多，心脏负荷过重有关目标：在住院期间不发生心力衰竭护理措施：严密观察生命体征，避免诱因，定期透析８、焦虑：与预后差有关目标：在住院期间焦虑减轻或消失护理措施：做好心理护理、健康宣教，使患者充分的认识疾病和透析的利与弊护理诊断/目标/措施腹膜透析前准备1.知识：宣教终末期肾病一体化替代疗法有关知识；培训腹膜透析的基本知识，分发《腹透居家指导手册》和《腹透居家日记》。2.备皮：术前一日备皮，清洁腹壁皮肤，减少感染可能。3.肠道及膀胱准备：手术当天早晨排空大便，无便者可采用开塞露通便甚至灌肠，去手术室前排空膀胱。4.皮试：术前一日做好抗生素皮试（指需做过敏试验的抗生素）。术后返病房管理1.妥善安排病人，测血压一次。2.检查钛接头与短管连接紧密性，短管固定良好，避免折叠、扭曲等。3.检查敷料是否干燥，有无渗血、渗湿。术后返病房管理5.术后三天以卧床为主，除解大、小便和进食时取坐立位，夜间200ml留腹/干腹。三天后视体力鼓励下床做适度活动，以免漂管。6.术后一周出口处换药，此后隔日/每天换药。7.术后12-14天创口拆线。8.饮食：一周内低盐优质蛋白（0.8g/kg.d），一周后低盐优质高蛋白饮食(1g/kg.d)。腹透相关感染性并发症的预防和处理腹膜炎出口处感染隧道感染具备下列3项中的2项：透出液浑浊、腹痛、伴或不伴发热；腹透液中白细胞增高>100×106/L，中性粒细胞>50%；透出液中培养有病原微生物生长。腹膜炎定义：感染途径及原因1.腹膜透析技术因素换液操作时污染—触摸接头—透析液及加药口污染—接头脱落—未戴口罩腹透管植入术中污染

2.导管相关因素—导管出口处/隧道感染—导管破裂—导管生物膜形成3.腹腔因素肠道感染腹腔脏器感染腹腔局部抵抗力下降妇科疾患4.全身因素免疫能力低下营养不良菌血症腹膜炎小结绝大部分腹膜炎是可预防的加强病人的无菌观念和规范操作是降低腹膜炎的关键。腹透相关感染性并发症的预防和处理腹膜炎出口处感染隧道感染出口处感染重要性出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管特别是同时伴有隧道炎的时候后果尤为严重出口处感染(ESI)定义急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长出口处感染预防改善营养对糖尿病患者控制好血糖坚持出口处换药6个月妥善固定导管避免涤纶套脱出及早发现任何异常情况腹透相关感染性并发症的预防和处理腹膜炎出口处感染隧道感染总结腹透是一个长期的过程，管路相关并发症来自众多方面，任何年龄、性别、文化层次、经济状况，都有可能发生，只有持之以恒地管理，才是唯一的办法。各种病因引起肾脏的损害并进行性恶化，到后期发展为慢性肾功能不全和尿毒症，在内科常规疗法不能缓解症状、延缓病情发展时，就应该进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液净化包括：血液透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血浆置换免疫吸附等是通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。血液透析的概念血液透析的适应症适应症一、急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：①无尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血钾≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2结合力L；⑥有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；⑦误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。血液透析的适应症适应症二、慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：①内生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高钾血症；④代谢性酸中毒；⑤口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；⑦出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。三、急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后8~12h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。四、其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱。理想的血管通路应具有以下条件：易于反复、迅速建立血液循环。血流量要达到150~300ml/min以保证有效透析。与治疗设备的连接和分离操作简便。对患者心脏负担轻。不影响和限制患者日常生活。安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等并发症。AVF术后护理1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：※观察生命体征