护理质量标准2024（ICU）

护理质量检查手册（2024年）XXXX医院前 言XXXX医院护理质量与安全管理委员会2024年01月目 录一、护理质量与安全管理考核目标 （三）护理安全二、科室护理质量管理计划 1.药品安全质量检查评分标准三、护理质量各项指标分析图 2.安全转运质量检查评分标准四、护理满意度指标分析图 3.防跌倒/坠床护理质量检查评分标准五、护理敏感质量指标 4.皮肤护理质量检查评分标准六、专科护理敏感质量指标 5.管道护理质量检查评分标准七、临床护理质量检查评分标准 （四）中医护理质量检查评分标准（一）病人护理质量 （五）专科护理质量检查评分标准1.分级护理质量检查评分标准 ICU护理质量检查评分标准2.输血护理质量检查评分标准 3.护理文件质量检查评分标准 （二）病房管理质量1.病区管理质量检查评分标准2.急救技术、仪器设备质量检查评分标准3.感控管理质量检查评分标准护理质量与安全管理考核目标护理项目合格分合格率%考核方法病人护理质量分级护理9095分管责任组月考核 现场查看 季度覆盖输血护理95100护理文件8590甲级≥90 乙级89－70 丙级＜70病房管理质量病区管理9095分管责任组月考核 现场查看 季度覆盖急救技术仪器、设备管理90100感控管理90100护理安全药品安全95100回答理论与现场查看流程相结合安全转运95100防跌倒/坠床护理95100管道护理95100中医护理中医护理90100分管责任组月考核 现场查看 季度覆盖专科护理专科护理质量9095分管责任组月考核 现场查看护理部护理教学按计划护理理论考核9095护理操作考核9095临床护士工作能力考核8090按计划考核 2.病区每周抽查与月考核相结合，每月5日前将质控相关材料交与护理部审核查阅；各分管责任组按计划要求每季度覆盖检查。3.护理部承担每月对病区护士长的目标管理考核。科室护理质量管理计划目标：为贯彻落实《二级中医医院评审标准实施细则（2018议，对当月质控存在的所有问题进行讨论、分析，提出整改措施并进行跟踪评价。检查方法：1.病区质量管理小组成员在护士长带领下，运用全面质量管理理论（TQM）和护理质量品质管理圈(QCC)的方法，倡导全员参与。2.关注工作细节，优化工作流程，提高发现问题、解决问题的能力，进一步深化优质护理服务。3.护理质量管理小组每周对单元内的检查项目进行自查，每月全面覆盖所有检查项目一次，并将自查结果按要求记录在表单上。4.护士长不定期跟班检查护理质量，于晨会反馈，责任到人。反馈方法：1.现场发现问题，反馈给责任护士，对能够立即整改的问题即刻整改并跟踪反馈。2.月底质控会议上反馈存在的问题，限期整改，并追踪评价。3.每天早会或护士长例会上反馈存在的问题，限期追溯。4.利用图片方式反馈。5.利用微信群反馈，使大家及时发现问题，及时整改。科室专科小组成员：危重症专科护理小组：戴娟、王玮骨科专科护理小组：邵圣楠护理教学小组：王玮 XXXXXX医院护理质量各项指标分析图（1-12月份）得分100得分100999998989797969695959494939392分级护理92病区管理9191909089输血护理89急救技术、仪器设备管理8888878786×护理文件86×感控管理858584848383828281818080123456789101112月份123456789101112月份得分得分100100999998989797969695959494939392929191909089898888878786 86 ×85 8584 8483 △管道护理 8382 8281 8180 801 2 3 4 5 6 7 8 9101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112 备注：如质量指标得分低于合格分时，请用红笔在得分处标记。满意度%10099989796959493

XXXX医院护理满意度指标分析图（1-12月份）92 科室满意度919089 护理部满意度8887868584838281801 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12备注：如满意度合格率低于90%时，请用红笔在得分处标记。2020年1月制定2020年1月制定2023年5月第3次修订序号指标名称指标类型选择对象判断及依据计算公式数据来源目标值备注1住院患者跌倒发生率（‰）结果指标所有住院患者1.住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的跌倒于地面或跌倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴外伤，所有无帮助及有帮助的至垫子（地面）上；2.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;3.4.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。住院患者不良事件上报≤0.1‰(我院)；国家发生率0.0.08‰；国家中位数0.6‰(0.03‰，0.11‰）每月/护理部2住院患者跌倒伤害占比（%）结果指标所有住院患者1.轻度（严重程度1级）指住院患者跌倒导致青肿、擦伤、清洁、肢体抬高、局部用药等；2.中度（严重程度2级）指住院患者跌倒导致肌肉或关节损伤，需要缝合、使用皮肤胶、夹板固定等；3.重度（严重程度3级）指住院患者跌倒导致骨折、神经或内部损伤，需要手术、石膏、牵引等；4.死亡指住院患者因跌倒受伤而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死；5.排除：无伤害的跌倒；住院患者不良事件上报系统国家跌倒伤害占比61.58%；中位数66.67%（50%，83.33%）每月/护理部序号指标名称指标类型选择对象判断及依据计算公式数据来源目标值备注3住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率（%）结果指标所有住院24小时后）1.位于骨隆突处、医疗或者其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤；NPUAP2016压力性损伤专家共识；EPUAP/NPUAP/PPPIA预防和治疗；4.《美国国家压疮咨询委员会压力性损伤指南（2016版）》；5.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。住院患者2不良事件上报系统≤1%(我院)；国家发生率0.03%；国家中位数0.01%(0.00%，0.04%）每月/护理部4气管导管非计划拔管率（‰）结果指标住院期间所有置气管导管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非诊疗计划范畴内的拔管。包括：需要提前拔除的导管；2.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;3.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。气管导管不良事件上报系统国家发生率0.36‰；国家中位数0.00‰(0.00‰，0.51‰）每月/护理部5经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率（‰）结果指标住院期间所有经口、经鼻置胃肠管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非诊疗计划范畴内的拔管。包括：需要提前拔除的导管；2.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;3.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。经口、经鼻不良事件上报系统国家发生率0.96‰；国家中位数0.70‰(0.07‰，1.93‰）每月/护理部序号指标名称指标类型选择对象判断及依据计算公式数据来源目标值备注6导尿管非计划拔管率（‰）结果指标住院期间所有留置尿管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非导尿管非不良事件上报系统国家发生率0.32‰；国家中位数0.19‰(0.00‰，0.46‰）每月/护理部诊疗计划范畴内的拔管。包括：需要提前拔除的导管；2.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;3.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。7中心静脉导结果指标住院期间1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非CVC非计划不良事件国家发生率0.30‰；国家中位数0.00‰(0.00‰，(0.00‰，(0.00‰，，0.46‰）每月/诊疗计划范畴内的拔管。包括：所有留置管（CVC）中心静脉非计划拔管导管需要提前拔除的导管；上报系统，0.56‰）护理部率（‰）2.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;患者3.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。8经外周置入中心静脉导管（PICC）非计划拔管率（‰）结果指标住院期间所有留置经外周置入中心静脉导管患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非PICC非计不良事件上报系统国家发生率0.11‰；国家中位数0.00‰(0.00‰，0.13‰）0.00‰二级医院。0.13‰三级医院每月/护理部诊疗计划范畴内的拔管。包括：需要提前拔除的导管；2.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;3.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。序号指标名称指标类型选择对象判断及依据计算公式数据来源目标值备注9导尿管相关尿路感染（CAUTI）结果指标住院期间所有留置尿管的患者1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；2.尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。3.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;4.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。导尿管相院感系统国家发生率0.55‰；国家中位数0.08‰(0.00‰，0.62‰）每月/护理部10中心静脉导管（CVC）相关血流感染发生率（‰）结果指标住院期间所有留置中心静脉导管患者1.导管相关血流感染（\hCLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌；3.《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T433-2013)。4.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;5.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。中心静脉院感系统国家发生率0.23‰；国家中位数0.00‰(0.00‰，0.19‰）每月/护理部序号指标名称指标类型选择对象判断及依据计算公式数据来源目标值备注11经外周置入中心静脉导管（PICC）相关血流感染发生率（‰）结果指标住院期间所有留置经外周置入中心静脉导管患者1.导管相关血流感染（\hCLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌；3.《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T433-2013)。4.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;5.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。经外周置院感系统国家发生率0.03‰；国家中位数0.00‰(0.00‰，0.00‰）每月/护理部12呼吸机相关结果指标住院期间所有有创机械通气的患者1.呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据；2.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;3.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。呼吸机院感系统国家发生率3.87‰；国家中位数0.46‰(0.00‰，4.18‰）每月/护理部序号指标名称指标类型选择对象判断及依据计算公式数据来源目标值备注13出院患者使用中医护理技术比例（%）结果指标所有出院患者1.中医护理技术，是以中医基础理论为指导，以脏腑学说为基础，经络学说为核心，将中医传统治疗方法应用于护理工作中，通过刺激特定部位，以调和气血、激发相应器官的功能来扶正祛邪，护病防病的具有独特疗效的护理技能操作；2.包括刮痧、针刺法、灸法、拔罐、耳穴贴压、穴位贴敷、中药泡洗、中药湿热敷、中药涂药、中药离子导入等；3.《中医医院护理工作指南》；4.《护理人员中医技术使用手册》；5.《实用中医护理学》；6.《江苏省二级中医医院护理质量专项督查标准》出院患手工登记数据95%每月/护理部14按适应症实施中医护理技术比例（%）结果指标住院期间所有使用中医护理技术的患者1.中医护理技术，是以中医基础理论为指导，按适应手工登记数据90%每月/护理部以脏腑学说为基础，经络学说为核心，将中医传统治疗方法应用于护理工作中，通过刺激特定部位，以调和气血、激发相应器官的功能来扶正祛邪，护病防病的具有独特疗效的护理技能操作；2.包括刮痧、针刺法、灸法、拔罐、耳穴贴压、穴位贴敷、中药泡洗、中药湿热敷、中药涂药、中药离子导入等；3.《中医医院护理工作指南》；4.《护理人员中医技术使用手册》；5.《实用中医护理学》；6.《江苏省二级中医医院护理质量专项督查标准》序号指标名称指标类型选择对象判断及依据计算公式数据来源备注15中医护理技术相关皮肤非热力性损伤发生率（%）结果指标住院期间所有使用中医护理技术的患者1.中医护理技术操作产生的剪切力、摩擦力和或钝力造成的伤口，皮层分离。如因刮痧、走罐等操作暴力引起皮肤组织缺损或皮层分分类方法皮肤撕脱伤分类：1类类全部皮瓣缺失）2.中医护理技术操作不规范，导致局部皮肤过度肿胀和受压过久，引起张力性水泡，如留罐时间过久，引起张力性水泡。3.《江苏省二级中医医院护理质量专项督查标准》中医护手工登记数据每月/护理部16中医护理技术相关烫伤结果指标住院期间所有使用中医护理技术的患者1.身体接触了由中医护理技术产生的高温，从中医护手工登记数据每月/护理部而引起的组织损伤。如中药熏洗、艾灸等引起的皮肤Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度烫伤。局部红肿明显、疼痛剧烈，有大小不一的水含淡黄色澄清液体，水疱皮剥脱后创面红润、潮湿；深Ⅱ度：可有小润，痛觉迟钝；Ⅲ度：全皮层烧伤，甚至到达皮疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。3.《江苏省二级中医医院护理质量专项督查标准》2023年1月制定重症医学科（2023年1月制定序号指标名称选择对象判断及依据计算公式目标值结果统计6月12月1呼吸机相关住院期间所有有创机械通气的患者1.呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据；2.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;3.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。4.《护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》。呼吸机≤2%2气管导管非计划拔管率（‰）住院期间所有置气管导管的患者1.患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非诊疗计划范畴内的拔管。包括：①患者自行拔除的导管；②各种原因导致的导管滑脱；③引导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管；④发生导管相关性感染需要提前拔除的导管；2.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;3.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。4.《护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》。气管导管≤2%3导尿管相关尿路感染（CAUTI）住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率（%）住院期间所有留置尿管的患者1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；2.《.医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）》(2021版)和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。3.《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》;4.《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》。5.《护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》。导尿管相≤2%分级护理

XXXX医院20209年1月制定2023年5月第3次修订项目质 量 标 准扣分标准分值扣分管理要求（10分）专科特色分级护理内容。无专科分级护理制度1护士对分级护理内容掌握不全12.护理级别与患者病情、生活自理能力相符，并及时调整护理级别。护理级别与患者病情等不相符2护理级别未及时调整23.根据患者护理级别合理安排相应能级的责任护士。责任护士能级不对应24.科室对《分级护理》落实情况进行定期检查并有记录。科室《分级护理》检查不及时1检查记录不完整1分级护理实施要求入院护理（10分）看病人。责任护士未按要求迎接患者12.为特殊患者（如残疾患者、行动不便、无近亲属陪护等）提供多种服务及便民措施。未提供方便服务或措施13.根据病情，安置合适体位。体位与病情不符2合医生及时处理。入院评估不能体现专科内涵1医嘱执行不正确，健康教育缺少针对性15.介绍病区环境、呼叫系统使用方法及病区规章制度（探陪、作息、安全）等。未介绍病区环境及相关规章制度26.患者床头牌上床号、姓名、护理级别与一览表、医嘱相符，有统一的各种护理标识。床头牌信息与一览表、医嘱不符1护理标识不统一、缺失1病情评估（10分）1.护士长：知晓当日护士在岗人数、患者总数、一级护理及特殊检查/治疗患者等；掌握新入院、危重/手术患者医疗诊断、阳性体征、主要治疗、护理诊断及护理措施。不知晓当日病区护士、患者相关情况1未掌握重点病人病情1未掌握当日护理患者的总数、护理级别及患者九知道2未按需、动态进行护理评估或评估不准确1未采取针对性护理措施1项目质 量 标 准扣分标准分值扣分分级护理实施要求对患者现存护理问题掌握不全1护理措施未及时落实15.做好病情观察、心理护理及健康宣教并记录。未按要求做好病情观察等1相关护理记录不及时1病情观察（10分）按照分级护理的要求观察病情、患者护理级别需与患者病情及或自理能力动态变化相符，发现异常及时汇报处理，做好记录，严格交接班。1.按规范实施床边交接班流程。交接班流程不规范22.按分级护理要求巡视病房，观察病情变化，监测生命体征。未按要求巡视病房2病情观察不到位，未按要求监测生命体征2无护理并发症。未按要求完成各项治疗、护理2护理措施实施不当，心理疏导未落实，发生护理并发症2基础护理（15分）按分级护理要求，做好基础护理：1.晨晚间护理到位，保持病室环境及床单元清洁、整齐、无碎屑、无血迹。未按要求做好晨晚间护理32.床头各种标识规范、醒目，与实际相符。床头标识不规范1床头标识与实际不符1三短六洁不到位24.饮食牌与医嘱相符，对非禁食患者按需协助进食/水、护士主动关心患者进餐情况，关注患者营养状况，做好饮食指导。饮食牌与医嘱不符1未做好饮食指导15.保证患者安全，注意隐私保护。安全防范措施落实不到位1未保护患者安全、隐私16.患者卧位舒适，肢体处于功能体位并符合病情需要，协助患者有效咳嗽、床上移动。肢体未处于功能位1未协助患者翻身、拍背17.了解患者排泄情况，必要时协助患者如厕，排泄异常采取有效措施并记录。对患者排泄情况不了解1对排泄异常患者未采取有效措施1治疗检查落实（15分）正确及时执行医嘱，严格三查八对及无菌操作，规范执行各项操作流程：1.根据患者病情及药物说明书遵医嘱正确用药，保证患者用药安全。未遵医嘱正确用药2项目质 量 标 准扣分标准分值扣分分级护理实施要求未保证用药安全22.按静脉治疗护理技术操作规范及静脉治疗要求规范执行静脉治疗，同时做好CVC/PICC及静脉留置针等护理。未按规范执行静脉治疗2未做好静脉通路护理23.告知患者/家属各项检查、检验等相关事项，并发放温馨提示牌，规范落实。未告知检查、检验相关注意事项3未发放温馨提示牌14.按中医护理要求及中医操作技能规范，实施特色中医护理技术。未按规范实施中医护理技术3预防并发症（10分）1.护士掌握各种护理风险评估（压力性损伤、跌倒/坠床、误吸、导管滑脱、深静脉血报。护士未掌握各种护理风险评估0.5高危患者无相应警示标识1未及时按规范上报、处理0.52.做好皮肤管理，保持清洁，防止压力性损伤的发生。未做好皮肤管理2评估及护理，防止非计划性拔管事件的发生。未做好导管安全评估1导管护理不规范14.按需使用床栏防止坠床、跌倒等意外发生。未按需使用床栏15.对约束患者做好评估、沟通，护理措施及记录规范。未做好评估、沟通0.5护理措施、记录不规范0.5实到位。未做好围手术期、高危患者护理1并发症预防措施落实不到位1专科护理（10分）根据患者病情，正确实施专科中西医护理常规（危重患者护理常规）1.有专科护理质量检查标准。无专科护理质量检查标准22.按要求检查记录全面。未按要求检查4记录不及时13.针对专科特色，积极开展敏感性指标监测。未开展专科敏感指标监测3健康宣教（5分）1.提供有专科特色的中西医健康指导。未提供专科特色的健康指导22.病区有教育处方，患者/家属知晓相关康复知识与技能。病区无健康教育处方1患者/家属不知晓康复相关知识13.结合患者实际，做好心理护理。未做好心理护理1转科/出院护理（5分）1.做好出院评估，告知患者/家属出院手续办理程序。未做好出院评估；未告知出院手续办理程；序12.患者/家属知晓出院后的护理康复知识。未做好出院指导13.协助患者整理物品。未协助患者整理物品14.做好床单元的终末处理。未做好床单元终末处理2QC XXXX医院209209年1月制定2023年5月第3次修订209年1月制定2023年5月第3次修订输血护理项目质量标准扣分标准分值扣分管理要求（20分）护士安全输血制度掌握不全1护士输血查对制度掌握不全1护士输血技术操作规范掌握不全1护士输血流程掌握不全1护士输血器的使用及流程掌握不全1输血操作未按要求落实22.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。23.临床发生输错血型现象，在质控评优中一票否决。未按要求执行质控评优一票否决制14.熟悉各成分血的分类及使用注意事项、输血适应症、目的和输血指征。不熟悉各成分血的分类及使用注意事项25.了解全血及成分血概念、临床上常见的成分输血、不同的血液品种保存温度和保存期。不了解输血相关概念2对不同血液制品保存温度及保质期不了解26.临床输血记录本记录规范。临床输血记录本记录不规范27.及时分析输血反应发生情况，输血反应发生例数逐年下降。未及时统计分析输血反应发生1输血反应发生例数未逐年下降1用血过程管理（30分）采血1.用血前了解患者有无输血史、有无输血反应，输血指征，患者体温情况，查看输血前九项、血型结果。用血前对患者相关情况未及时了解22.严格执行查对制度，双人核对患者信息，携输血申请单、采血条形码试管至患者床边双向核对无误后采血。采血时未执行双人核对、查对制度23.一次只为一名患者采血，原则上不得从输液的静脉中采血。采血途径不正确2未按要求进行采血2送血血标本独立存放，由医务人员或专门人员携带输血申请单、血标本及时至输血科，核对交接后双方签名。血标本未按要求存放2送血人员不规范2未核对、交接、签名3项目质量标准扣分标准分值扣分取血取血单至输血科取血，与输血科人员核对，严格三查八对（发血单、血袋及其标签）床号、姓名、住院号、血型、血制品名称、血量、血袋号、配血试验结果；查血液质量、采集日期、有效期、有无溶血、凝血及变质、血袋封口是否完整，无误后双方签名记录日期、时间。取血前未测患者体温2取血时未选择正确容器2未双方查对、签名2未三查八对2未检查血液质量、效期等相关内容22.取血后立即返回病房，途中避免碰撞、震荡。取血途中发生碰撞、振荡23.取回的血液按要求尽快输注，不可自行保存、不可退回。未按要求及时输注3输血过程管理（40分）输血前血制品质量进行双人核对并签名确认。输血前未规范三查八对、签名2交叉配血试验结果，患者或家属确认无误。未按规范流程执行23.严格遵守临床输血操作规程，一次只为一名患者输血。未按操作规程执行2输血中1.双人再次交替核对，在巡回卡双签字，同时与患者或家属进行血型的双向核对。输血巡回卡未双签字1未与患者/家属进行血型双向核对230穿刺部位选择正确。1个单位的全血和成分血应在4h内输完[1]。血制品取回后未及时输入1输血器不符合标准1未在规定时间内输完215-20d15有无不良反应，根据病情、年龄、输注血制品的成份调节滴速，儿童酌减，护理记录单及时记录。未按要求冲管2血制品滴速调节不当2未按时观察、评估患者2记录不及时14.输注两人以上供血者的血液时，中间应有生理盐水间隔；输注多种血液成分时，按规范安排输注顺序。用于输注全血及成份血的输血器宜4小时更换一次[1]。未按规范冲管、安排输注顺序1未按时更换输血器25.输血前遵医嘱准确给药，血液内不得加入其他药物，输血中严密观察患者反应，按要求报告医生，积极配合抢救，将输血袋及输血器送输血科追踪监测，并填写护理安全（不良）事件报告单。血制品与除生理盐水外的其他药物混合使用2未观察患者反应1未按规范处理输血反应2项目质量标准扣分标准分值扣分输血后1.输注血制品结束，再输注生理盐水至输血器内无血液，观察有无不良反应。输血结束未再次冲管1输血结束未观察有无不良反应22.检查穿刺部位有无血肿或渗血。穿刺部位有血肿、渗血23.取血单贴在病历上保存。未规范粘贴发血单14输注结束时及结束后4小时，观察反应，评估患者生命体征，及时准确记录护理记录单。未按时评估、观察患者2护理记录不及时25.输血完毕，保留血袋、输血器24小时，送输血科集中处理。血袋、输血器未按要求处置2输血反应管理（10分）及改进措施，资料完整，妥善保存。未掌握相关理论知识1未主动上报输血反应12.各护理单元每年进行输血反应情景案例演示至少一次，有记录。无应急预案演练、记录33.发生输血反应后，输血器随同血袋立即送输血科，护理记录单详细记录“发生时间、症状体征整改措施，动态跟踪反馈患者情况。不规范24.对输血反应原因分析后修订的工作制度及流程组织培训学习，有督查、记录，体现护理质量持续改进。修订制度、流程未培训3QC 209209年1月制定2023年5月第3次修订209年12月制定2023年5月第3次修订临床护理质量检查评分标准护理文件住院号：得分：住院号：得分：住院号：得分：住院号：得分：住院号：得分：项目质 量 标 准扣 分 标 准分值扣分体温单（25分）1.按江苏省《病历书写规范》第2版书写要求执行。未按规范书写要求执行12.楣栏齐全，日期、时间录入规范。楣栏信息录入不全、不规范23.入院、出院、转入、死亡、手术等时间、要求录入正确，精确到分，转入时间由接收科室填写。入、出院等时间录入不正确34.根据医嘱及病情正确录入相关项目：血压、出入量、大便、尿量、体重、身高、皮试、引流量等。血压、出入量等信息未按要求填写，漏填25.患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温，要在体温单34-35℃之间上体现，前后两次体温断开不相连；有纠纷及特殊情况患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录。未能测体温者，体温单未体现1患者离院期间，体温单、护理记录单未据实记录1况在护理记录单中体现。同一张体温单上使用多种体温标识方式1降温后的体温绘制不正确17.体温、脉搏测量记录频次，一般患者12次/日×3天，体温＞39℃1次/4h，38.9-38.0℃4次/日，37.9-37.5℃3次/日至正常。体温、脉搏测量记录频次不正确2血压记录不正确2下肢血压未标注19.呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。脉搏以红点表示，心率以红圈表示，使用心表示。脉搏、心率、呼吸录入标识错误1录入标识与实际不符1入院体重未测或未录入1暂不能测体重者，体重栏未录入或录入不正确1皮试结果未录入1录入不正确112.满页及时打印；归档的体温单打印规范；页数齐全，字迹打印清楚，无破损。满页打印不及时1归档体温单打印不规范1项目质 量 标 准扣 分 标 准分值扣分医嘱单（15分）1.按江苏省《病历书写规范》第2版书写要求执行。未按规范书写要求执行12.楣栏齐全，日期、时间录入规范。楣栏信息录入不全、不规范23.准确执行医嘱，每条医嘱准确录入执行时间并有执行护士签名。未录入执行时间1执行护士未签名14.临时医嘱有效时间在24分钟。“St”医嘱执行时间不正确15.长期备用医嘱（prn医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。prn医嘱执行后未在临时医嘱上记录1sos医嘱执行时效错误16.抢救补录医嘱需注明实际执行时间。抢救补录医嘱未注明实际执行时间17.临时医嘱执行者与签名记录者姓名一致。执行者与记录者姓名不一致1时间，并签名。医嘱核对、执行时间、日期、签名录入不规范29.转出病人医嘱由原科室规范完善，不得留有空白。病人转出后医嘱有空白项110.页码齐全，无缺页、破损。页码不齐全1有缺页、破损1护理记录单（60分）管理要求1.按江苏省《病历书写规范》第2版书写要求执行，按页码顺序摆放正确。未按规范书写要求执行12.出院时及时打印，页数齐全无遗失，妥善保管。打印不及时1页码不齐全13.病人到特殊科室行检查、治疗、手术，遇有紧急、意外事件等特殊情况，护士按要求及时进行相应的护理记录并做好交接。未按要求进行相应的护理记录及交接1书写要求1.客观、真实、准确、及时、完整、规范；楣栏齐全；使用医学术语；表述正确；语句通顺；标点正确；页面整洁、排列顺序正确。楣栏录入不全、不规范1记录表述不规范1排列顺序错误12.记录中不允许有拷贝行为导致的原则性错误。有拷贝错误现象13.书写的护士必须为注册护士，护理记录有护士签名。非注册护士书写0.5无签名0.54.病人转科护士长及时审阅；归档病历首页责任护士与质控护士及时检查并签名。转科病人护士长审阅不及时1归档病历首页责任护士、质控护士检查签名不及时15.护理记录修改按规范要求进行。护理记录修改未按要求进行1项目质 量 标 准扣 分 标 准分值扣分6.记录频次：新入院、手术当天必须记录，病情变化随时记录，病情危、重患者每班至少记录一次。记录频次不正确2记录内容首次记录完成不及时111生命体征记录不及时11既往史、过敏史未记录1111患者护理级别、卧位记录不及时、不正确1112.转入病人首次记录内容，应写明转入原因及转入方式，转入的主症。转入病人未记录转入原因、方式及主症2转出病人护理文件未规范完善，体温单、医护记录不一致14.过程记录：的效果评价。护理记录单未体现动态变化1做到互补统一。记录与医嘱时间、体温单内容不一致1重点患者未按护理常规、病程要求观察记录2特殊治疗等情况未按要求记录14输血记录不规范2对住院期间私自离院患者未按要求进行告11未如实记录护理不良事件发生、处理经过2项目质 量 标 准扣 分 标 准分值扣分⑥死亡记录不规范2222未告知手术目的及相关注意事项2115.体现中医护理特色：1）首次记录根据病情和辨证体现中医护理特色，并给予相应的辨证施护措施。首次记录未体现中医护理特色1辨证施护措施未落实1未体现中医内涵2实施中医护理方案记录未体现24）出院如带有管道、高危评分或非正常出院等需详细记录，提供具有针对性指导。未记录1未提供针对性出院指导1QC 病区管理209209年1月制定2023年5月第3次修订20192019年1月制定2023年5月第3次修订项目质 量 标 准扣分标准分值扣分管理1.依据法律法规、行业指南、标准等，健全并定期修订护理管理、工作制度、常规和操作规未依据法律法规、行业指南、标准及时更新2程等，并有培训记录及落实。未按要求培训、落实32护理人员上班手机未静音1要求（10分）患者陪检及标本送检未按要求落实2医用冰箱温度适宜、整洁，药品、物品分类规范放置，标识清晰，无私人物品。冰箱管理不规范2病区1.病区环境整洁、安全、舒适，布局合理，管理有序，无随意张贴等。病区环境管理不规范22.病区落实探视陪护制度，减少探视人员。探、陪人员管理落实不到位33.病区各室（病室、护士站、治疗室、换药室、值班室、库房、处置间、配餐间、洗漱间、办公、治疗区物品摆放杂乱，标识不清晰、规范3卫生间等）内物品标识清晰、整洁、陈设规范，物品摆放有序。病人活动区标识不清，安全防范措施缺失44.多功能护理车、移动治疗车清洁，物品摆放合理整齐，标识清晰，用后及时处理归位。有污迹，物品标识不清、摆放不合理2用后未及时归位处理2环境5.患者床头牌信息齐全、准确，新入院患者及时放置、出院及时撤掉床头卡及相关内容。床头牌信息不全、不正确4（30分）入、出院未及时更新床头牌信息4输液架悬挂杂物、未及时归位1点放置，标识清楚，处于备用状态。轮椅、平车未定点放置，标识不清17.消防安全通道、电梯口、楼梯保持畅通、无杂物堆放。消防安全通道有杂物，未保持畅通28.地面无积水，配餐间、卫生间清洁无异味，有防滑安全标识及防滑措施。地面积水，安全防范标识、措施不到位2病区1.病房温控系统、呼叫系统等性能良好。温控系统、呼叫系统性能不好32.床单元性能完好，被、褥等清洁，同房间病床款式一致，摇床柄及时归位。隔帘、窗帘干床单元卫生、性能不佳，摇床柄未及时归位2隔帘、窗帘有污迹、破损，未定期清洗2净，定期清洗、无破损、挂钩无脱落；病室内墙体清洁，满足病人需求。病室内墙体有污迹、挂钩有脱落23.卫生间淋浴管冷、热水标识清晰；微波炉清洁；开水器性能完好、安全，有防烫标识。卫生间冷、热水标识不清2设施微波炉有污迹2（20分）开水器性能不好，无安全防烫标识24.做好“陪护床”管理；禁止患者自带电饭煲等电器；病房设备带完好，并安全规范使用。“陪护床”管理不到位2有患者自带电器现象1设备带使用不规范2项目质 量 标 准扣分标准分值扣分物资管理（10分）1.物资管理规范，按要求申领；病房床单元、家具、医疗器械等每月清点一次并记录。管理不规范，未按要求申领1固定资产未按时清点记录22.库房物品分类定位放置，按需备物，无积压。物品效期管理符合规范，每月检查一次并记录。库房未按需备物、分类定点放置1物品效期管理不规范，未按时检查记录23.病区按规定备中医操作治疗盘，用物齐全、效期内，定点放置，标识清晰。未配备中医操作治疗盘3用物准备不齐、不规范，未定点放置1责任制1.科室制定并落实优质护理服务方案、绩效分配方案，有保障措施和激励机制，护士长/护士未制定相关方案，无保障措施和激励机制，落实2不到位优质护理内涵掌握不全1优质护理目的掌握不全1知晓开展优质护理的内涵、目的、意义及相关知识。优质护理意义掌握不全1其他优护相关知识掌握不全12.服务要求：①体现责任制整体护理工作模式，实行责任分工、小组化管理（非扁平化）、弹性排班、护未体现责任制整体护理工作模式2护士管床能级对应等。未实行小组化管理，管床不能体现能级对应2整体②体现专科护理内涵，病区提供专科特色的健康教育资料，提供便民服务措施等。未体现专科护理内涵2护理未提供专科特色的健康教育资料2（30分）未提供便民服务措施2③体现人文关怀，保护隐私；护理人员仪表整洁，举止大方，微笑服务；病区每月召开工休未体现人文关怀2护理人员仪容不整2座谈会，并对出院患者进行满意度调查，对存在问题总结、整改，体现质量持续改进。满意度调查未体现持续质量改进33.患者/家属了解疾病健康相关知识。患者/家属不了解疾病健康相关知识24.及时发放满意度调查表，患者家属对护理工作满意。满意度调查表发放不及时2患者/家属对护理工作不满意3QC 急救技术、仪器设备管理

XXXX医院209209年1月制定2023年5月第3次修订2019年12月制定2023年5月第3次修订项目质 量 标 准扣分标准分值扣分管理要求1.各类急救仪器设备要求性能完好、定点放置有标识、定人管理，保持清洁，仪器维护保养记录规范,每周校对各仪器（心电图机、除颤仪、心电监护仪等）显示时间，并记录。急救仪器设备管理、维护不规范22.有仪器设备故障处理流程、应急预案，护士知晓常用抢救仪器（监护仪、呼吸机、输液泵、注射泵、吸引器、除颤仪等）发生故障后处理。护士不知晓故障处理流程、应急预案13.护士人人掌握各种急救仪器设备的使用，仪器报警值的设置合理，处理及时，并掌握抢救护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。护士未掌握急救仪器、设备的使用1护士不知晓抢救技术操作并发症的预防及处理14.所有急救仪器均有配套标准操作流程图并悬挂于机器上，方便操作使用。急救仪器上未配备、悬挂操作流程15.需通过相关部门检测的急救仪器设备，有年检合格标识，标识粘贴规范。年检标识过期或缺失16.科室定期组织学习培训及考核急救技能和仪器操作标准流程，确保人人熟练掌握，培训记录完整。科室未定期进行培训、考核1考核不合格1抢救车1.抢救车保持清洁，表面严禁放置任何物品，急救器材齐全，布局合理，分布图清晰。12.抢救车器材管理：物品齐全、性能完好、保证抢救使用。①医用手电筒处于备用状态；胶布、止血带不老化；剪刀无锈迹。1②开口器应用布胶布包裹，厚薄适宜，在有效期内。开口器不合格1③一次性针筒数量齐全，外包装完好，无过期，定期更换。注射器数量、效期不合格2④血压计汞柱内无水银，汞槽阀门处于关闭状态，袖带清洁，缠绕规范，计量检测标识在有效期内。血压计未按要求管理1计量检测标识过期或缺失1⑤一次性负压吸引器：各管道连接正确，未见脱落。负压吸引器管道连接不正确、脱落2⑥氧气枕：外观清洁，充盈状态，接头连接规范。氧气枕有污迹，不充盈1⑦备用吸氧装置在有效期内。过期13.护士熟悉抢救车内物品的放置，全面掌握简易呼吸器、负压吸引器、开口器、牙垫、口咽通气道等物品的使用方法。护士不熟悉抢救车内物品的放置位置1未掌握抢救器材的使用方法14.抢救车内药品、液体按规定品规、量存放,在有效期内，并按有效期先后顺序摆放，有取用顺序指示。近效期药品有标识。药品、液体未按品规、量放置1未按效期顺序摆放，过有效期1近效期药品无标识1项目质 量 标 准扣分标准分值扣分5.护士全面掌握常用急救药品的规格、用法、主要作用、禁忌症及特殊用药的计算换算，熟悉药物的不良反应。护士未掌握急救药品的相关知识26消毒灭菌；⑥及时维修补充。使用封条科室，封条上注明封存日期并确保药物在有效期内，封存时两名护士双签名，每班交接抢救车及封条完整性，每月拆封条检查药品情况，并与另一名护士双签名。管理未做到“五定一及时”2签名不全、不及时1心电1检合格标识、不清洁2.监护仪管理要求：①性能完好，各导线盘绕整齐，定期充放电，有蓄电池处于满电状态。监护仪导线杂乱，性能、蓄电池维护不合格1②开机显示日期、时间与当前实际日期和时间一致。1③心电导联线、血氧传感器、电源线表面无污迹，外皮套无裂开，导线无断裂。1④无创血压导联线外观无污迹，袖带清洁无破损，充气良好。1监护仪3.监护仪使用状态管理要求：①各导联连接正确，各项参数报警设置在合理范围，报警处于打开状态，无故障报警或误报警。导联连接不正确，报警关闭1②使用过程中加强观察，根据显示参数及时调整报警范围，不得擅自消除报警功能。未动态调整报警范围1③消毒处理符合规范，使用中监护仪每日用75%酒精纱布或消毒湿巾擦拭，保持清洁。未按规范进行消毒处理1④开始使用与结束均及时记录。开始、结束使用记录不及时14.护士知晓本病区监护仪有无蓄电池及待机时间的标识，熟练掌握心电监护仪的应急状态处理、操作及消毒处理规范。护士未掌握本病区监护仪的使用等具体情况1简易1.外观清洁，减压阀处于打开状态，各部件功能完好，塑封完好处于备用状态，不可裸放。裸放，未处于备用状态32.使用后呼吸囊、面罩等按照医院消毒隔离规范或一次性用物执行。使用后未按规范处置2呼吸器3.有使用流程，护士知晓简易呼吸气囊的组成、熟练掌握简易呼吸器检测与操作程序。无使用流程23氧气1.设备带中心供氧功能正常，无漏气、压力正常；停用氧气者，设备带上氧气孔及时封闭。未处于备用状态，未使用氧气孔未及时封闭12.使用中氧气装置管理要求：①氧气零感瓶中灭菌注射用水可见使用中氧气装置管理不规范1设备②有氧气记录单悬挂于床尾，记录符合要求。无氧气记录单，记录不规范1③暂停吸氧，鼻导管应管理到位，用包装袋装好备用，记录停止时间暂停吸氧，鼻导管管理不到位1未记录停止时间1项目质 量 标 准扣分标准分值扣分④吸氧、吸痰的流量表，如未使用的开口应有防尘措施。流量表管理不到位0.54.氧气筒管理要求：①备用氧气筒装于氧气推车上，在有效期内，定点放置，稳妥固定，表面清洁，氧气接头有防尘措施，备用状态,在有效期内。氧气筒未按要求管理1氧气筒标识、安全防范措施落实不到位1③使用中的氧气筒压力表压力低于0.5mpa，及时更换。氧气筒压力低于0.5mpa未及时更换15.一次性使用氧气吸入装置拆封后，按照说明书规定使用更换，湿化瓶身标注有效时间，科室备有相关操作说明。一次性使用吸氧装置未按规范使用16.护士熟练掌握吸氧操作及消毒处理规范。护士未掌握吸氧操作及消毒处理规范1吸引器1.设备带中心吸引功能正常，无漏气，压力正常，中心吸引接口未使用时，应及时封闭。12.使用中吸引装置管理要求：①吸引器表面清洁，性能完好，管道连接正确，使用负压符合要吸引器未处于备用状态1求。②一次性吸痰管一用一更换，不可重复使用。一次性吸痰管未按要求使用1③备用床边吸引管一端用清洁吸痰管连接悬挂，每日更换，标识清楚。备用床边吸引管未按规范管理1④一次性储液袋、连接管根据病情及时更换，丢弃于黄色垃圾中。一次性储液袋、连接管未及时更换13.终末消毒处理符合要求。终末消毒处理不符合要求14.护士熟练掌握吸痰操作及消毒处理规范。护士未掌握吸痰操作及消毒处理规范15.备用吸引器清洁无积灰，性能良好，定时检测并签名。备用吸引器管理不规范1除颤仪1.除颤仪保持清洁，定点放置，有年检合格标识、专人管理，发现故障及时维修。22.性能完好，电极板平时放于卡槽内，每次使用结束要进行清洁擦拭，处于备用状态，消毒处理符合消毒隔离规范要求。未处于备用状态，消毒处理不符合规范23.定期充放电，蓄电池应处于满电状态，并注明备用电池使用时间。蓄电池维护、管理不合格24.除颤仪每周进行性能检测，打印检测报告并签名。性能检测、报告打印签名不及时25.护士知晓本病区除颤仪操作流程和维护保养要求，做好除颤仪检测、登记，护士长每周检查并签名。护士未掌握除颤仪的使用、维护2心电图机1.心电图机保持清洁，定点放置，取用方便。有污迹、未定点放置12.性能完好，各导线盘绕整齐，导线表面无污迹，外皮套无裂开，吸球、肢体夹无缺损，导线无断裂，打印纸安装正确，处于备用状态。心电图机未处于备用状态1项目质 量 标 准扣分标准分值扣分3.开机显示日期、时间与当前实际日期和时间一致。开机日期、时间与实际日期、时间不一致24.定期充放电，蓄电池应处于满电状态，有年检合格标识，有记录。蓄电池维护、管理不合格1年检标识过期或缺失15.专人管理，每日检查性能并记录、发现故障及时维修。未定期检查仪器性能26.护士知晓本病区心电图机蓄电池性能；熟悉心电图机操作及消毒规范。1不熟悉心电图机的操作、消毒1输液泵微量注射泵1.输液泵、微量注射泵备用状态：①定点放置。未定点放置1②外观清洁，性能完好，配件齐全，备用状态。未处于备用状态1③带有蓄电池的仪器定期检查、充电，有记录。有蓄电池的未定期检查、充电、记录1④每台有编号，有无有蓄电池的仪器的标识。无编号0.5未粘贴有无蓄电池标识0.52.输液泵、微量注射泵使用状态：①放置合理、固定稳妥，电源线清洁整齐。放置不合理、固定不稳1②根据仪器、药物选择合适的输液器、注射器、连接管。未根据仪器、药物选择合适的注射器具1③根据医嘱准确设定各种参数并按时巡视，如泵入速度、总量、时间等。参数设定不准确0.5未按时巡视0.5④使用中每日75%酒精或消毒湿巾擦拭，保持清洁。使用中的仪器未按要求每日擦拭13.病区所有输液泵、微量注射泵有年检合格标识，专人管理，定期检查仪器性能，发现故障及时维修。年检标识过期或缺失0.5未定期检查仪器性能0.54.护士熟练掌握仪器的应急状态要求、操作及消毒处理规范。不熟悉仪器的操作、消毒规范1QC 感控管理209209年1月制定2023年5月第3次修订20192019年1月制定2023年5月第3次修订项目质 量 标 准扣分标准分值扣分管理1.严格执行新冠感染乙类乙管常态化管理，按要求做好个人防护。仪表规范、着装整洁。服装有明显污渍、血渍1口罩、帽子佩戴不规范1指甲不规范12.按医院感染管理科要求做好相关培训。无感控相关培训记录23.消毒剂规范管理，危化品专柜存放，容器标签正确、有打开时间、字迹清晰，在有效期内。消毒剂、危化品管理不规范1要求无标签、无打开时间、字迹不清晰1过期24.静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成，操作前后洗手。配置环境不规范15.治疗室、换药室、检查室、中医治疗室等区域规范管理。治疗室等区域管理不规范16.感控相关工作在各班工作流程中体现，及时记录和签名。工作流程无体现、未登记及签名27.无菌物品过期、医疗废物与生活垃圾混放被媒体曝光，在评优中一票否决。现场检查，不符合规范2手1.严格执行医务人员手卫生规范（医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）），提高手卫生依从性。未按规范执行手卫生，依从性不高12.有手卫生管理制度和手卫生实施规范，手卫生执行率≥95%。无相关制度和规范2执行率不达标1理车、重症监护每张床位等）。设备和设施配置不到位1卫4.按手卫生要求的洗手指征和消毒指征进行卫生洗手及卫生手消毒；洗手方法正确（七步）。现场检查洗手方法不正确1生提问洗手和消毒指征，回答不全15.手消毒液按规范使用，无过期，瓶身注明开启时间、签名，有效期内使用。手快消无开启时间、过期1签名不规范16.手卫生用品妥善保管，合理使用，按规范执行。手卫生用品保管不规范1无菌1.无菌物品与非无菌物品分区放置，无菌物品专柜清洁，标识清晰。未分区放置1物品专柜不清洁，标识不清1保管2.无菌物品按灭菌日期依次排列，按照有效期先后使用，无过期。无菌包标识明显，包外有化学指示胶带，无菌物品过期3使用注明物品名称、灭菌日期、失效日期、打包者姓名。无化学指示胶带或标识内容不全23.一次性无菌物品不得重复使用，集中规范定点存放，按要求整齐放置无过期。一次性无菌物品重复使用2项目质 量 标 准扣分标准分值扣分无菌物品效期管理不规范或叠放14.常用无菌物品开启后注明开启时间并签名：①无菌包：打开24小时有效。打开超过24小时1②杯钳罐：干罐4小时有效。打开超过4小时1③无菌盘：4小时有效。铺盘超过4小时1④无菌纱布、棉球、棉签、无菌溶液、医用输液瓶口贴、静脉输液固定敷贴开启后24小时有效。打开超过24小时1⑤自封口包装的无菌物品用后及时封口，开启后24小时有效。打开超过24小时1⑥抽出的药液、静脉输入用无菌液体开启后不超过2小时，各种无菌液体开启后不超过24小时。药液、液体开启超时效1容器，每周更换2次；一次性小包装瓶装碘伏、酒精启封后使用时间不超过7天。无开启、失效时间与签名2容器未按时更换1小包装瓶装碘伏、酒精启封后使用时间超过7天1环境物体表面消毒日定期开窗通风两次，有记录，必要时增加频次。空气消毒器使用不规范、无记录1滤网未定期清洗、无记录1病房未开窗通风、无记录12.物体表面：①床单元：一床一巾湿扫法。未一床一巾湿扫1②床头柜：保持整洁，一桌一巾，每天擦拭。未一桌一巾，每天擦拭1③护士站、治疗室台面、护理车、治疗车：及时湿式擦拭，保持清洁。未湿式擦拭，保持清洁1④处置间：保持清洁，柜内每周彻底清扫，如有污染，按规范消毒处理。清扫不彻底，未规范消毒处理1⑤使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、注射泵等，每日用消毒湿巾擦拭，保持清洁。仪器表面不洁1仪器维护保养记录不规范1毒剂浸泡30分钟后，清洗晾干。清洁、消毒方法不正确1⑦病历夹、病历车：保持清洁，必要时用500mg/L含氯消毒液擦拭。清洁、消毒方法不正确1⑧电视、电话、电脑、鼠标：保持清洁，必要时用75%酒精纱布擦拭。未保持清洁0.5⑨诊查床床单保持清洁，一用一更换。未保持清洁、一用一更换0.53.拖把标识明显，分区使用，用后清洗干净。标识不清0.5未分区使用0.54.终末消毒：各类物品按规范处理，床单元使用含氯消毒液500mg/L擦拭。污染被服入袋定点放置、清点。终末消毒不规范0.5污染织物处置不规范0.5项目质 量 标 准扣分标准分值扣分物品消毒1.使用后的器械去除可见污染物，密闭送消毒供应中心集中处理。未去除可见污染物1未密闭送消12.①水银体温表（腋表）：一人一用一消毒，用含氯消毒液500mg/l浸泡30分钟，冷开水冲净，纱布擦干备用，消毒液每日更换。也可一人一表，专人专用。未一人一用一消毒1消毒液浓度不正确，未每日更换1污染用75%酒精棉球擦拭消毒。耳温式：塑料帽未一用一换一抛弃1额温式：消毒方法不正确1；或按照说明书规范使用。鼻导管未专人专用1吸氧装置未按规范更换14.雾化物品及一次性雾化设备：按规范要求及产品说明书使用，保持清洁，污染时随时更换。未按要求使用、更换15.火罐、刮痧板等中医操作器具按要求消毒处理。未按要求消毒处理1不得重复使用。呼吸机湿化罐：保持清洁，湿化液使用灭菌注射用水，湿化液每天更换，湿化罐每周更换一次。气囊、管路终末处置不规范1湿化罐、湿化液未按时更换17.止血带：一人一带，用后用含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲净，晾干，处于备用状态，特殊患者可使用一次性止血带，专人专用。未一人一带1用后未消毒1吸引瓶及时倾倒，用后预处理后用含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲净，晾干，处于备用状态。储液袋、连接管、吸痰管未按要求更换1吸引瓶未及时倾倒，终末处理不正确19.冰袋、冰帽、冰毯等塑料橡胶类用物：一人一用一清洗，流动水清洗、擦干；如有污染用500mg/L含氯消毒液擦拭。清洗、消毒不规范110.多重耐药菌感染或定植患者，执行接触隔离，诊疗器械（如体温表、血压计、听诊器等）专人专用，保持清洁；仪器设备或物体表面用75%酒精湿巾或含氯消毒液1000mg/L浸泡30分钟，擦拭消毒，每日三次。未执行接触隔离1诊疗器械未专人专用1仪器设备或物体表面消毒处理不规范1医疗废物管理好医疗废物的分类与管理。医疗废物与生活废物混放5标识不明，处理交接不规范，无记录22.诊疗过程中产生的医疗用品如：棉球、纱布、棉签、输液器、输血器、引流装置、敷料等；被患者血液、性废物不得再取出。医疗废物达到包装物的3/4时，应有效封口。医疗废物包装、处置不规范3医废包装3/4满时，未及时有效封口2等，其他材质类的锐器如一次性镊子、一次性探针等，均应直接放入黄色专用利器盒。利器盒及时更换废弃的锐器未放入利器盒1利器盒3/4满时未及时封口1项目质 量 标 准扣分标准分值扣分标注启用时间；存放量达到容器的3/4时，及时封口更换。利器盒未按要求及时更换14.未污染的医疗废物放入黑色垃圾袋，如：输液软袋、塑料瓶、小药瓶等。输液瓶、袋等未规范处置1职业防护1.有医务人员锐器伤防护标准操作规程并遵章执行。无规程，未执行22.有医务人员职业暴露防护处置标准操作规程并遵章执行。无规程，未执行13.护士知晓常见多重耐药菌的种类、隔离方式及管理要求，标准预防的原则及措施，职业暴露的处理流程。访谈护士回答不全14.无双手回套针帽、无用手移去注射器针头、无徒手掰断安瓿、无手持锐器随意走动或随意传递。有违规行为1QC 20192019年1月制定203年5月第3次修订20209年1月制定2023年5月第3次修订药品安全

临床护理质量检查评分标准项目质 量 标 准扣分标准分值扣分管理要求1.建立健全服药、注射、输液操作规范和安全管理制度并及时修订。制度不健全，未及时修订32.对护士定期开展用药安全知识培训，有考核，资料留存齐全。未定期开展培训、考核33.护士掌握药品管理制度与相关应急预案，落实到位，定期督查。护士未掌握相关制度及应急预案，落实不到位4药品管理各类药品定点放置，标识清晰，三班清点检查，帐物相符。病区禁止囤药和私藏药品。基数未经相关部门审核确认2未规范管理，账物不符2科室私藏药品26个月药品近效期标记清晰。有过期、变质现象5未按有效期顺序摆放，无取用顺序指示1近效期标识不清、错误1未原盒包装，标签不清13.对易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存、识别及使用要求。易混淆的药品未按要求贮存、识别、使用2等。未单独放置2无“高警示标记”25.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的存放、使用、记录等有相关管理规定。定点分开放置、标识清楚，麻醉药品专柜放置，双人双锁管理，护理人员知晓并落实。无“毒、麻、精神”药品相关管理规定2未定点分开、放置，标识不清2麻醉药品管理不规范2序摆放并使用。护士不知晓大液体交接流程2大液体管理不规范27.外用药、消毒剂与其它药品分开放置，不得混放，标识清晰。外用药、消毒剂标识不清、混放28.有特殊情况下患者自备药品管理的相关规定，并做好交接、使用记录。护士不知晓患者使用自备药品管理制度2无交接、使用记录22-8℃，每日有记录。医用冰箱温度控制不合理2冰箱内药品管理不规范2项目质 量 标 准扣分标准分值扣分药品使用范》和无菌操作原则等，给药前询问有无过敏史；静脉给药前检查有无变质、瓶口有无松动、裂纹；给予多种药物时，注意配伍禁忌。服药、注射、输液等相关制度、规范落实不到位2给药前未询问有无过敏史1未检查大液体质量1域放置，标识醒目，避光药使用避光装置。药物过敏标识使用不规范2药品标识不清，未规范存放23.配置药液、封管液等有开启日期、时间及用途，标签清晰符合要求，无菌盘内药品规范放置。配置药液等标签不符合要求2无菌盘内药品未规范放置2反应的观察指导与记录。专科特殊用药使用不规范2用药反应观察、记录不及时2合胰岛素使用及管理规定。胰岛素未专盒存放2胰岛素存放、管理不规范，已开启的未标注起止日期2滴速，实际滴速与输液执行单记录相符。实际滴速与巡回卡不符4访谈护士不知道口头医嘱、超常规用药执行制度48.药液现配现用，抽查空瓶内配药有无浪费，配液台面清洁、物品放置整齐。空瓶内药品残留较多2配液台面脏、乱2静脉用药使用时有非静脉用药标识。暂存时未分开放置2非静脉用药标识不清210.科室有新药、专科特殊用药使用说明书，护士知晓药品作用、使用要求等。护士不知晓新药、专科特殊用药相关知识4药物不良事件及不良反应有分析总结，体现护理质量持续改进。未上报5上报不及时2讨论、分析问题不能体现质量持续改进1护士不知晓近期上报内容及整改措施12.护士知晓药物不良反应上报流程，对不良事件案例成因后修订的工作制度或流程组织学习培训，有督查、有记录。无相关培训、督查记录1QC 安全转运209209年1月制定2023年5月第3次修订20192019年12月制定202年5月第3次修订项目质 量 标 准扣分标准分值扣分管理要求（10分）1.有患者安全转运制度及流程并及时修订完善。无患者安全转运制度及流程3未及时修订完善22.护士掌握患者转运制度及流程并规范落实，保证患者安全。护士患者转运制度及流程掌握不全2制度及流程落实不规范3实施转运（90分）转运前1.监测生命体征，遵医嘱转运患者，评估转运风险，根据转运分级，做好病人、物品、人员准备[1]。未评估转运风险或评估不全1未根据转运分级，做好人员、物品准备12联系相关科室（通知病房或检查科室，详细告知患者病情及预计转运时间[2，做好接收准备。未与相关科室提前沟通患者情况23.规划转运路线，通知电梯等候。转运路线不合理2病人准备1.向患者及家属解释转运目的及转运风险[2]，取得理解和配合，患者或家属签字。不知晓转运目的及转运风险1未签字12.确认身份：腕带标识，床头卡，清醒患者自报姓名、年龄等信息。患者身份识别制度落实不到位2转运方式未确认14.再次评估患者病情，病情许可后方可转运。未再次评估患者病情25.妥善固定各路管道，保持各管路通畅。管道未妥善固定26.确保患者皮肤清洁、体位合适。患者体位不合适2物品准备转运设备准备不全32.急救药品：查看转运箱内急救药品是否齐全。转运箱内药品过期、不全33.转运物品：患者住院病历、转科交接单、治疗药品、生活物品等。准备交接物品携带不全2人员准备1.危重患者要求医、护和家属共同转运。未按要求转运12.I级护理患者要求医、护和家属共同转运。未按要求转运13.Ⅱ级护理患者由护士、家属及护工转运。未按要求转运14.Ⅲ级护理患者由家属及护工转运。未按要求转运11.危重症患者转运必须专人护送并认真交接，危重症护理记录单记录准确、全面。未专人护送，交接不清2项目质 量 标 准扣分标准分值扣分护理记录单记录不全面22.患者外出检查或治疗时，护士应主动评估患者主诉和生命体征，一般患者应特别关注是否存在低血压、高血压、低血糖、高血糖、跌倒史、服用特殊药物和空腹等特殊情况。护士未评估患者病情2转运中1.转送过程中医护人员陪护患者身边，各司其职，密切观察。护士在患者头侧，严密监测神志、生命体征。医护人员未陪护患者身边2护士站位不正确2未严密监测神志、生命体征。22.保持各种管道在位畅通、无滑脱。管道滑脱或堵塞43.合适体位，上下坡时，保持患者头部处于高位，注意保暖。上下坡时，患者头部未处于高位2未注意保暖24.转送过程中仪器规范放置，防止砸伤患者和医护人员，确保仪器正常工作，力求在最短时间完成转运，同时要注意行人，避免不必要的意外事件。仪器放置不规范3仪器不能正常工作3未在最短时间完成转运35.病情突变时，根据突发事件的严重程度启动相应的应急预案，结合具体情况就地抢救或就近科室抢救，就近科室应积极协助抢救。病情突变时，不能及时启动相应的应急预案3未就地抢救或抢救不及时36.做好患者心理护理。未做好心理护理3转运后未确认患者身份32.协助病房护士将患者安全搬运至病床。未将患者安全搬运至病床3生命体征交接不清2病情交接不清2治疗交接不清2管道交接不清2皮肤交接不清24.与病房护士共同填写转运交接单，双方确认并签全名，留下复写页，带回交接单原件留存。转运交接单填写不全2未双方签名25.整理带回转运物品，床单元、仪器及物品进行终末消毒处理，传染病患者按相关规定处理。终末处理不规范3备注：[1]急诊危重症患者院内转运分级标准 [2]急诊危重症患者院内转运共识QC 防跌倒/坠床护理209209年1月制定2023年5月第3次修订20192019年12月制定2023年5月第3次修订项目质 量 标 准扣分标准分值扣分管理要求1.有预防患者跌倒/坠床制度、发生跌倒/坠床处理流程及应急预案,并及时修订完善。无预防患者跌倒/坠床制度1无发生跌倒/坠床处理流程1无发生跌倒/坠床应急预案1未及时修订完善12.有发生跌倒/坠床报告处理制度与流程。无发生跌倒/坠床报告处理制度与流程23.科室定期进行防跌倒/坠床相关知识培训及考核，护士能够熟练掌握。未定期培训、考核2护士不能熟练掌握防跌倒/坠床相关知识24.跌倒/坠床敏感指标监控数据收集和统计方法正确，定期核查，及时上报，定期分析。数据收集和统计方法不正确2未及时核查、上报、分析25.临床发生跌倒/坠床现象，分级为重度且发生医患纠纷的，在评优中一票否决。质控资料不全26.有符合专科特色的跌倒/坠床风险评估工具。无符合专科特色的跌倒/坠床风险评估工具27.护士知晓跌倒伤害分级。护士不知晓跌倒伤害分级2病区环境设施1.病区环境管理符合要求，布局合理，安全设施齐全，病区轮椅、平车、陪护床、病床功能完好，摇把用后归位，床栏、床刹使用正确，定期检修。病区环境布局不合理1安全设施不全1病床、平车、陪护床、轮椅等有损坏1摇把用后未归位，床栏、床刹使用不正确，1未定期检修12.地面无积水，配餐间、公共卫生间、病区卫生间等有全院统一的防滑安全标识及防滑措施。地面有积水1防滑安全标识不规范、不统一1无防滑措施13.浴室地面防滑、性能良好；卫生间配备应急呼叫铃。浴室不防滑或破损2卫生间无应急呼叫铃24.走廊、卫生间扶手功能完好，定期检修。走廊、卫生间扶手缺失或损坏2 QC 项目质 量 标 准扣分标准分值扣分未定期检修1评估1.能够正确运用评估量表，评估时间点及时准确。不能正确运用评估量表4评估不及时2评估不准确22.能够根据患者病情、药物变化等进行动态评估并记录。未动态评估、记录43.风险评估与患者实际病情相符。风险评估与实际病情不符3护理措施1.护士根据评分正确放置床头警示标识。护士根据评分在床头及左胸前放置防跌倒警示标识。[1]无床头警示标识3床头警示标识不正确3腕带上无防跌倒警示标识3腕带上防跌倒警示标识不正确32.护士能够按照风险级别主动告知患者跌倒/坠床风险的防范措施。护士未主动告知告知患者跌倒/坠床风险级别4未按风险级别落实防范措施43.护理记录客观、真实，预防措施有效落实，对特殊患者能采取适当措施。护理记录单未记录3预防措施未落实4特殊患者采取措施不合适34.患者及家属知晓跌倒/坠床相关知识及预防措施。患者及家属不知晓跌倒/坠床相关知识5患者及家属不知晓跌倒/坠床预防措施5应急处理1.一旦发生跌倒/坠床按应急预案处理，及时如实记录发生及处理经过，并上报。未及时如实记录2隐瞒，未上报32护士长对科室发生的跌倒/坠床事件及时组织分析讨论并记录，体现质量持续改进。科室未体现质量持续改进33.护士知晓上报时限及程序，规范落实。访谈护士不知晓上报时限及程序2[1]成人住院患者跌倒风险评估及预防皮肤护理209209年1月制定2023年5月第3次修订20192019年12月制定2023年5月第2次修订项目质 量 标 准扣分标准分值扣分管理要求1.有预防患者发生压力性损伤的制度，发生压力性损伤的处理流程及应急预案，并及时修订完善。无发生压力性损伤的制度1无发生压力性损伤的处理流程1无发生压力性损伤的应急预案1未及时修订12.护士能够熟练掌握发生压力性损伤的处理流程及应急预案。护士不能掌握发生压力性损伤的处理流程3护士不能掌握发生压力性损伤的应急预案33.科室及时对护士进行相关制度、处理流程、应急预案的培训及考核，并据实记录。未培训、考核3相关记录不全2患者评估评估患者病情、意识、自理能力、营养状况、合作程度、心理状态、家庭支持、经济状况等。未按照要求逐项评估8应用Braden评分表对患者进行正确评估。未根据要求动态评估3未准确评估及正确规范记录2防护措施未落实33.评估患者全身皮肤情况，及易发生损伤部位皮肤情况。未评估易受伤部位皮肤4临床落实床单元整洁、干燥、平整、无碎屑、杂物。床单元整洁、干燥、平整2无碎屑、杂物2做好患者的基础护理，做到三短六洁，及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服、被褥。未保持三短六洁2有汗液、尿液2未及时更换潮湿衣服、被褥2护士能依据评估结果，对有中、高风险的患者床头牌放置预防压力性损伤的警示标识，动态评估并采取相关的防护措施，及时记录在护理记录单上，实施跟踪监控。对患者及家属进行压力性损伤相关知识的健康宣教，白板上能体现当天发生压力性损伤高危患者的情况。无标识2动态评估与措施不符2护理护理落实不规范3病人及家属不知晓相关注意事项2中、高危患者家属未签字1护理记录与实际不符2项目质 量 标 准扣分标准分值扣分临床落实床头、白板上无警示标识或标识不符24.昏迷及不能活动患者至少2H变更一次体位，保持肢体功能位，翻身时动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力，认真做好交接班。未按要求2h内给予翻身2未保持功能位2翻身动作不规范2未落实规范交接班25.皮肤组织水肿者，避免在水肿肢体进行穿刺和测量血压，密切观察皮肤情况。未观察记录水肿情况2未持续跟踪评价2在水肿处穿刺或测量血压26.皮肤破损时正确评估创面，准确描述及记录，及时上报院专科小组会诊，根据会诊意见采取正确有效的处理措施。创面描述不准确3记录不规范2会诊记录不规范2会诊措施未落实27.落实护理分级制度及值班交接班制度，按要求巡视患者，进行床边交接班，观察患者穿刺处皮肤情况及受压皮肤情况，发现问题，及时处理并上报。未按时巡视2未规范交接28.护士长对科室发生的压力性损伤及时组织原因分析讨论并记录，体现护理质量持续改进。未组织讨论2措施不具体，未体现持续改进2评价1.护士掌握压力性损伤防范制度及措施，发生压力性损伤的处理流程及应急预案，并能正确处理。护士不知晓常见防范制度及措施2护士未掌握处理流程2护士未掌握处理方法22.院质控组每季度汇总院内新发生压力性损伤例次数，院内压力性损伤发生率。科室未通报院内压力性损伤例次数和发生率4QC 20209年1月制定2023年5月第3次修订20192019年12月制定2023年5月第2次修订管道护理项目质 量 标 准扣分标准分值扣分管理要求1.有各类管道护理常规，有发生管道意外事件的处理流程及应急预案，及时修订完善。无管道护理常规1无发生管道意外事件的处理流程1无发生管道意外事件