ICU 护理查房(厚医黄庆萍)

香港护理业务查房模式汇报

主讲：黄庆萍单位：东莞市厚街医院ICU香港护理业务查房的类别医护联合查房；护士长、护理组长查房；个案护理查房；护理教学查房；教学内容香港护理业务查房类别；香港护理业务查房模式；香港护理业务查房具体实施；医护查房完善医、护、患三者间的沟通；共同解决病人当前存在的问题；每天进行3次。医护查房目的护士长、护理组长查房是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。护士长、护理组长查房目的：（1）、评价当值护士的工作质量；（2）、上级护士对下级护士的指导作用；（3）、督促各项治疗、护理的落实；（4）、高危环节前的质量控制；护士长、护理组长查房做法：每班进行3－4次短暂的查房。具体实施：A班为例：查房时间：（1）、早医护查房后；

（2）、中进餐前；

（3）、交班前；护士长、护理组长查房具体实施内容：围绕以病人为中心，关注病人的整体情况；强化上级护士对下级护士的指导作用；主要体现在指导护士开展各项技术、如何整体、全面管理病人；当前病人存在问题提出更好的护理措施；时间可根据实际情况而定，可长可短。个案护理查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。护理教学查房根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。

香港护理业务查房

均采用同一模式：运用罗伊适应模式（Royadaptationmodel，RAM）参加的人员：根据当日具体情况而定，参加人员均为在班人员，且数量控制较少；查房时间掌握：查房时间可长可短，由具体情况而定，随机掌握。罗伊适应模式

（Royadaptationmodel，RAM）由CallistaRoy创造.她生于14Oct.,1939.RAM大概在1964–1968年間,當CallistaRoy在修研其硕士课程期间开始创作。ProfessorDorothyE.Johnson指导

CallistaRoy在1970年发展成这护理模式。罗伊适应模式

（Royadaptationmodel，RAM）

罗依适应模式RoyAdaptationModel(RAM)是一个有逻辑及有系统之护理理论。它认为每一个接受护理之病者皆是一个生理、心理、社会性之适应系统。RAM提供了一个独特之概念框架以引导护士在临床进行评估、问题确定、目标建立、计划、干预及评价其所施行之护理。罗伊适应模式

（Royadaptationmodel，RAM）ICU病者一般都患有严重生理功能失调及面对着很多焦虑；而在ICU应用RAM可以引导护士去确定其病者之问题及给予全面之全人护理

。

在香港及世界各地，很多ICU都采用RAM在临床上引导护士施行护理工作。ICU业务性查房ICU业务性查房的目的（1）增进护士作报告的能力（2）操练其体检技术（3）缎练其对临床参数的分析能力（4）引导护士找出患者的生理及心理问题（5）引导护士建立护理计划（6）让护士建立自信（7）提高护士发现问题、解决问题的能力1)报告患者情况a)患者病史b)收住ICU原因c)在ICU治疗进展d)最新更改医嘱病人资料钟先生，50岁，工人,有COPD病史。最近因为肺部感染原故，三天前被送到本院的内科病房接受治疗.他的主诉包括:出现数天的发烧(>38℃)、发冷、肌肉疼痛及轻微气喘。他到急诊科看病，CXR显示他的肺底出现浸润。他被怀疑是肺部感染，于是便被送往内科病房接受治疗。在内科病房内，给予纠正缺氧及抗感染处理。昨天钟先生在内科病房出现严重气促及严重血缺氧。钟先生被诊断为急性呼吸衰竭ARDS。于是，钟先生被插了气管插管后被送入ICU接受机械通气及作进一步治疗.进入ICU时,钟先生的情况是:BP:80/50Pulse:120/minECG:SinusTachycardiaABG:pH7.15,PaO26.8Kpa,PaCO26.5kpa钟先生接受的治疗包括:继续呼吸机APRVmodeFiO20.6IVfluid:NSNor-adrenalineinfusionDobutamineinfusionAntibioticsDVTprophylaxisUlcerprophylaxis医生今天早上查房,医嘱是:患者情况没改变，继续一切治疗.2)基本观察先观察病者之ABC:呼吸型状态,e.g.onIPPV氧气需求,e.g.60%氧合状态,e.g.SpO296%心血管状态,e.g.BP100/70,P80bpm,S.R.强心药状态,onadrenaline.3)施行“由头至脚趾式”体格检查头部检查清醒程度拍肩膀叫名字检查瞳孔大小对称对光反应头部头部检查眼耳口鼻的清洁头部检查鼻胃管记号是否正确检查鼻胃管是否固定好头部检查ETT记号是否正确检查ETT是否固定好头部检查头后枕部有否压疮(特别是脑外科之病者).头部检查ICP及头部之引流管(如有)确保固定好确保引流管畅通颈部检查有否肿胀或瘀伤颈部检查气管有否移位颈部检查颈部之导管确保固定好观察有否渗血或感染胸部检查胸部有否触觉性震动胸部用听诊器去听肺音心音(+/-)检查深静脉导管(如有)确保固定好观察有否渗血或感染胸部检查胸部伤口(如有)确保其敷料有否固定好观察有否渗血或感染检查胸部引流管(如有)确保固定好确保引流管畅通腹部检查有否肠音腹部触诊以确定腹部是否膨涨、变实或触痛。检查腹部伤口(如有)确保其敷料有否固定好观察有否渗血或感染检查腹部引流管(如有)确保固定好确保引流管畅通腹部会阴检查会阴卫生情况皮肤损伤、压疮有否失禁会阴检查股部导管(如有)确保有否固定好观察有否渗血或感染上肢检查皮肤温度、灌流检查有否伤口、水肿上肢检查静脉导管确保有否固定好观察有否渗血或感染下肢检查皮肤温度灌流检查有否伤口、水肿下肢检查双腿有否深静脉栓塞下肢检查静脉导管确保有否固定好观察有否渗血或感染背部检查背部有否伤口有否压疮4)分析临床参数a)心电图b)化验报告c)CXR胸片a)心电图

b)化验报告

c)CXR胸片4)

总

结

患

者

问

题1)氧合1.1心血管系统功能■血压：

mmHg□正常□低血压□高血压■心率：

次/分□正常□心动过缓□心动过速■心电图：□正常□心律失常■心血管药物的应用：□无□有■心血管的其它支持：□无□起搏器□主动脉球囊反搏■体温：

℃□正常□发热□体温过低1)氧合1.2呼吸功能■氧分压/经皮血氧饱和度下降：□否□是■二氧化碳分压/呼气末二氧化碳升高：□否□是■呼吸功能不全（>35次/分)：□无□有□机械通气■呼吸支持：□自主呼吸□鼻导管吸氧□面罩吸氧□BiPAP机□呼吸机2)神经功能■意识水平下降：□无□有伴GCS

分或RASS

分■瞳孔大小及对光反应有改变：□无□有■颅内压升高：□无□有□不适用■抽搐：□无□有3)液体及电解质■液体过多/不足：□无□有

□不适用■电解质失衡：□无□有

□不适用■动脉血气pH值改变：□无□有

□不适用■尿素氮/肌酐升高：□无□有

□不适用4)营养■营养不良状态：□无□有

□不适用5)排泄■胃肠功能：□便秘□腹泻■泌尿功能：□少尿□多尿6)运动与休息6.1身体活动障碍：□无□有6.2深静脉血栓：□无□高危□有6.3休息不足/失眠：□无□有□不适用7)感知7.1疼痛：□无□有7.2沟通问题：□无□有8)保护8.1皮肤保护：□受压 □伤口□引流8.2免疫保护感染的症状：□无□有9)内分泌功能■血糖：□正常□异常■胰岛素的应用：□无□有10)心理-社会-情感方面□因病人意识不清/应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未能进行□病人有以下问题：10.1焦虑：□无□有10.2家人需要医务工作者援助：□否□是10.3需要家人/牧师的支持：□否□是5)

患

者

问

题

确

认6)

列

出

护

理

重

点7)护理效果评价常采用A/P连班进行对病人整体评估－制订方案－评价效果；在个案护理查房、教学查房中更能体现出因查房而为病人、查房者所带来的收益。护理业务查房的意义护理业务查房，是临床各项护理活动中，最有