血液透析护理查房含内容课件两篇

儿童血液透析有关的护理问题病例汇报TPPT完整内容·下载即可使用·病例分析汇报小儿血液透析的技术参数2小儿血液透析护理要点4并发症的预防5儿童透析与成人的区别及注意事项3儿童上下机的血流量的稳定1目录contents目录1儿童上下机的血流量的稳定Part儿童血液透析有关的护理问题病例汇报儿童上下机的血流量的稳定1小儿的血容量约为体重的8%，透析器及血管通路内的血量应不超过患儿循环血容量的1/10（<8ml/kg）1234血流量的稳定控制血流量及超滤超滤量≤5%体重体重10kg以上者，血流量（ml/min）=2.5x体重（kg）+100；体重小于10kg者血流量按3~5ml/kg.min计算采用小面积透析器，并用生理盐水或全血预充透析器及管道回血速度宜缓慢（15ml~50ml/min）2小儿血液透析的技术参数Part儿童血液透析有关的护理问题病例汇报小儿血液透析的技术参数2制约小儿血液透析的重要因素股静脉锁骨下静脉颈内静脉新生儿脐静脉最少血流量2-3ml/kg.min导管动静脉内痿由于小儿血管细小，手术难度大，现多用年长儿，一般选择桡动脉-头静脉经典途径人造血管当血管细小难以建立成熟瘘管时，可使用聚四氟乙烯人造血管连接远端肢体的动脉和静脉建立血管通路小儿血液透析的技术参数——血液透析常用的导管2儿童体重导管规格导管位置新生儿UVC5.0F脐静脉UVC3.5F，5.0F脐动脉5.0F单腔股静脉6.5F，7.0F双腔股静脉3-15kg6.5F，7.0F双腔股静脉/锁骨下静脉16-30kg7.0，9.0F双腔股静脉/锁骨下静脉/颈内静脉>30kg9.0，11.5F双腔股静脉/锁骨下静脉/颈内静脉小儿血液透析的技术参数——抗凝2患者0.5岁，6.8kg，Sepsis所AKI，CVH治疗中，使用5.5F三腔补液管，左右颈静脉各一条。小儿血液透析的技术参数——抗凝2普通肝素首剂10-20U/kg，追加10U/kg.h低分子肝素60-80U/kg婴儿及儿童透析抗凝方法与成人相同，普通肝素抗凝目标值是使ACT延长至基础值的150%体重小于15kg婴幼儿年幼儿由于血流量低很容易凝血，体重小于15kg的婴幼儿肝素剂量应适当增加，同时尽量不要使用无肝素，生理盐水间断冲洗透析器和管道需要增加超滤量，可能会导致低血压。小儿血液透析的技术参数——血流量的控制2最少血流量2-3ml/kg.min为3-5ml/kg.min，最大血流量为4-5ml/kg.min婴儿开始时，血流量为12.5ml/min，并逐渐增加婴儿一般年幼儿童血流量为100-200ml/min年长儿童可以接近成人透析血流量（200-350ml/min）儿童小儿血液透析的技术参数2体外血容量<身体血容量10%，否则需要血或5%白蛋白预充01治疗结束时，注意生命体征变化，对于婴幼儿，可能仅需部分回血02对婴儿和较小儿童或血流动力学不稳定的患儿给予预冲建议3儿童透析与成人的区别及注意事项Part儿童血液透析有关的护理问题病例汇报儿童透析与成人的区别及注意事项3因此透析过程中的护理工作显得尤为重要1、小儿生长发育迅速2、肾脏生理和血管通路的特殊性给治疗带来难度3、血透对小儿的营养、代谢及心理也产生很大影响儿童透析与成人的区别及注意事项3置管并发症01年龄有关，年龄越小，并发症越多体重有关，体重<10kg，并发症多失衡及脑病02婴幼儿全身血流量小，血液透析对溶质的清除快速有效，容易引起颅内渗透压变化初次治疗需要限制血流及时间URR下降小于30-40%可使用高钠透析（Na145-150mmol/L）可预防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg）低血压03小儿本身血压低于成人，血压调节能力有限，对透析间期限制液体摄入的依从性差，超滤量超过体重5%时很容易导致低血压使用低温透析对液体负荷重的患儿，使用单纯超滤低蛋白患儿血透过程中输注蛋白增加每周透析次数低体温04多见于单超治疗的患儿血液在体外循环时常发生热量丢失单超治疗不发生血液与加温透析液之间的热交换，因此容易导致患儿中心体温下降此类患儿透析过程中加强体温监测4小儿血液透析护理要点Part儿童血液透析有关的护理问题病例汇报小儿血液透析护理要点4依据患儿情况采用不同的透析处方在透析过程中要加强观察常干体重的监测留置导管的患儿，严格无菌操作，精确封管液的容量，规范上下机患儿血管条件差，穿刺难度大应有资深护士穿刺，尽量做到“一针见血”护理要点小儿血液透析护理要点4充分的营养对血透患儿的生长发育非常重要热量摄入与相同年龄患儿相同，婴儿的热量摄入100kca/（kg.d）；较大儿童40-70kca/（kg.d），具体取决患儿的年龄及活动量蛋白摄入血透患儿蛋白摄入较高，应比同年龄推荐高0.4g/（kg.d）水分摄入控制水分摄入，无尿的婴儿24小时入液量限制在400-500ml/m2小儿血液透析护理要点4穿刺的疼痛透析过程的不适饮食的限制同龄儿童的隔阂死亡的恐惧等要接受长期依赖透析生存的现实1应付特殊治疗带来的问题2根据不同年龄患儿的心理特点，有针对性地心理护理，主动亲近和受抚年幼患儿，使其对医护人员产生亲切感。对年长儿，与其接触交谈，以取得他们的好感和信任，鼓励战胜疾病的信心，耐心向患儿说明建立和维持血管静脉导管的重要性和注意事项，以最佳心理状态，积极配合治疗。强调提高生活质量，主张回归社会，尽可能参加体育运动心理护理措施小儿血液透析护理要点4医护人员应多与之交流提高穿刺技术减轻患儿疼痛做好生活护理满足患儿需求对家属及较大患儿做好健康教育鼓励患儿建立生活信心强调提高生活质量，主张回归社会，尽可能参加体育运动医护人员能做点什么5并发症的预防Part儿童血液透析有关的护理问题病例汇报并发症的预防5小儿血液透析的和急性并发症与成人基本相同远期并发症有严重贫血、高血压、肝炎、心包炎和肾性骨营养不良急性并发症有低血压、失衡综合征，心血管并发症和抽搐等以低血压和失衡综合征最为常见并发症的预防5小儿对血流动力学改变非常敏感每次透析清除水分应少于干体重的5%.婴幼儿少于3%或者除水速度小于10ml（kg.h）当患儿血容量相当不足和绝对不足时；如重度贫血，低蛋白血症和较低体重（<25kg）血液净化中心没有相应的小透析器而只能用较大透析器时低血压预防提高透析液内Na浓度使用在线血容量监测装置严格控制透析间期体重增长可在透析前预充血液或血制品于透析器和管路中处理：透析中低血压的处理主要是回输生理盐水或白蛋白，推注高渗葡萄糖等预防及处理并发症的预防5若透析前尿素氮明显升高或使用大面积高通透析器都易发生失衡综合征，表现为头痛、恶心、呕吐或癫痫样发作主要原因为血液中的溶质浓度急速下降，而脑组织液溶质由于血脑屏障未能及时清除使血液和脑组织间产生渗透压差，大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高失衡综合征预防降低透析效率，增加透析频率静脉滴注甘露醇1g/kg，也可推注高渗葡萄糖或者提高透析液葡萄糖浓度处理患儿发生呕吐时，应立即将头偏向一侧，对于伴有神志不清，牙关紧闭应用开口器撬开牙关，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅预防及处理儿童血液透析有关的护理问题病例汇报小觅知完整内容·下载即可使用·病例分析汇报慢性肾功能衰竭的护理演讲人：XXX病例介绍护理问题/措施疾病介绍病史介绍现病史：患者于20XX年X月X日以“恶心、乏力、纳差，尿少，24小时尿量<400ml”为主诉入院。患者于20XX年X月X日行腹膜透析置管术，20XX年X月X日起行规律腹膜透析。透析期间反复发生腹透液浑浊，查腹水常规白细胞高，诊断为腹膜感染并给予腹腔内注射抗生素抗感染治疗。10天前无明显诱因出现心慌、胸闷、气短不适，伴双下肢水肿，否认腹痛、腹泻、反酸、嗳气等不适，无头晕、头痛等不适，无尿频、尿急、尿痛、腰痛等不适，在家自行更改腹膜透析方案，症状未见明显好转，故今日进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“2型糖尿病并糖尿病肾病、冠心病，尿毒症，腹膜炎”收入我科。病程中患者精神尚可，饮食入眠差，大便正常，小便量少，近期体重增加3公斤。查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：146/70mmHg.体重：69kg,贫血貌，神志清,精神尚可，眼睑、口唇、甲床色泽轻度苍白，皮肤黏膜未见明显异常，眼睑水肿，腹部平坦，对称，腹部可见长约7cm的陈旧性手术瘢痕，切口愈合良好，腹透管在位，出口处无分泌物，双下肢中度凹陷性水肿。入院后的确诊诊断:1.慢性肾脏疾病V期(CKDV期)2.肾性贫血

查体既往史既往有21年的“糖尿病病史，平日使用（诺和灵30R早14iu、晚10iu皮下注射）降血糖对症，平日血糖控制尚可；发现血压高5个月，最高血压200/120mmHg，现口服（美托洛尔片25mg/Qdpo）降压对症，平日血压控制尚可，有3个月的“糖尿病足病”病史；有4个月的“冠心病”病史，平日口服（单硝酸异山梨酯缓释片40mg/Qdpo）扩血管对症；于20XX-11月在我院我科考虑诊断“陈旧性肺结核”，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，于20XX年行“白内障”手术（具体不详），20XX-11-9至19日Q3D血液透析治疗20XX-11-19日行腹膜透析置管术。2014-12-06起至今行腹膜透析治疗。否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详,20XX年1月在本院请自治区第二人民医院肾脏病学专家行动静脉吻合瘘术。20XX年6月5日查血肌酐：329.60μmol/L血清葡萄糖：23.24mmol/L尿素氮：8.73mmol/L血钾2.10mmol/LD-二聚体1.170氧分压：69mmHg二氧化碳分压：46.20mmHg血清白蛋白：15g/L红细胞计数2.92*10^12/L血红蛋白：80g/L腹水常规：颜色半透明、白细胞计数：250*10^6/L20XX年6月19日腹水常规：颜色半透明辅助检查结果微信诊疗经过入院以后给予Ⅱ级护理，低盐低脂低糖优质动物蛋白饮食，保护左上肢（左上肢有动静脉瘘），给予重组人红细胞生成素１万单位皮下注射ＱＷ。入院以后给予做腹透液常规及培养，并抗感染治疗，给予0.9%氯化钠注射液10ml+五水头孢唑啉钠1gQid腹腔注射，0.9%氯化钠注射液10ml+头孢他啶1g腹腔注射过夜用。腹膜透析管出口处良好，每周1次出口处换药。于6月9日腹水培养结果示多重耐药菌感染，表皮葡萄球菌感染，给予停止0.9%氯化钠注射液10ml+头孢他啶1g腹腔注射过夜用，改为0.9%氯化钠注射液10ml+五水头孢唑啉钠1gQid腹腔注射。因患者反复出现腹膜炎，暂时改为血液透析治疗，于6月8、9日加做血透。血液透析后患者血压86/45mmHg,诉头晕，乏力，心慌胸闷气短，恶心呕吐，血钾低。给予卧床休息，补液，补钾，保护胃黏膜等治疗。两天后症状缓解。患者坚持做腹膜透析治疗。于6月19日感染控制，再次培训居家腹膜透析物品准备，腹膜透析换液操作，感染的预防，饮食的注意事项等，考核通过后再予以报出院。1、感染与机体免疫力低下、腹膜透析操作有关目标：患者能够规范操作、腹透液的颜色变清亮护理措施：①观察感染症状，即体温、血象、有无腹痛、置管处有无红肿或分泌物，腹透液的颜色和量。②避免诱因，加强患者对操作的培训，再次强调居家腹膜透析时紫外线消毒灯的重要性③增强免疫力④合理使用抗生素

护理诊断/目标/措施2、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱、贫血，腹膜透析等因素有关目标：病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善护理措施：①饮食护理：补充足够的能量，进食低糖优质蛋白饮食，补充维生素②增进食欲③合理用药，纠正贫血。给予重组人促红素1万单位皮下注射，QW，遵医嘱定期查血常规④充分透析，将毒素排出体外，增进食欲护理诊断/目标/措施3、体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，腹膜透析不充分，腹膜感染等因素有关目标：患者在住院期间水肿消退护理措施：①病情观察严密观察出入量情况及水肿程度②饮食指导低盐、优质蛋白、糖尿病饮食。限制入量:1）每日水分的摄取为每日尿量+超滤量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。3）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少盐的饮食患者用，再加盐家人吃。5）正确估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用润唇膏。常可自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。对维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3～5g/d。③定期透析④皮肤护理保持皮肤的完整性护理诊断/目标/措施4、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关目标：患者活动耐力增强护理措施：①指导患者注意休息，让家属陪护②协助患者生活护理③必要时吸氧④给予患者安全的指导，患者上下床或活动时要有人陪护⑤根据医嘱纠正贫血，纠正酸碱平衡。护理诊断/目标/措施5、自我形象紊乱：与疾病本身（与贫血，腹膜透析管，左上肢的动静脉瘘，皮肤瘙痒、发黑，水肿，口腔异味儿）有关护理措施：帮助患者正确认识疾病；指导患者保护身上的导管和瘘管，保持口腔清洁，减少异味儿；提供社会支持６、潜在并发症1.有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关目标：护士密切观察皮肤情况，如有皮肤问题积极解决护理措施：①做好基础护理，注意床单位整洁，修剪指甲，注意个人卫生保持皮肤清洁。皮肤瘙痒时嘱患者不抓，用温毛巾擦拭②定期做透析，排除毒素，纠正水电解质紊乱，减轻水肿

护理诊断/目标/措施７、潜在并发症2：心力衰竭与体液过多，心脏负荷过重有关目标：在住院期间不发生心力衰竭护理措施：严密观察生命体征，避免诱因，定期透析８、焦虑：与预后差有关目标：在住院期间焦虑减轻或消失护理措施：做好心理护理、健康宣教，使患者充分的认识疾病和透析的利与弊护理诊断/目标/措施腹膜透析前准备1.知识：宣教终末期肾病一体化替代疗法有关知识；培训腹膜透析的基本知识，分发《腹透居家指导手册》和《腹透居家日记》。2.备皮：术前一日备皮，清洁腹壁皮肤，减少感染可能。3.肠道及膀胱准备：手术当天早晨排空大便，无便者可采用开塞露通便甚至灌肠，去手术室前排空膀胱。4.皮试：术前一日做好抗生素皮试（指需做过敏试验的抗生素）。术后返病房管理1.妥善安排病人，测血压一次。2.检查钛接头与短管连接紧密性，短管固定良好，避免折叠、扭曲等。3.检查敷料是否干燥，有无渗血、渗湿。术后返病房管理5.术后三天以卧床为主，除解大、小便和进食时取坐立位，夜间200ml留腹/干腹。三天后视体力鼓励下床做适度活动，以免漂管。6.术后一周出口处换药，此后隔日/每天换药。7.术后12-14天创口拆线。8.饮食：一周内低盐优质蛋白（0.8g/kg.d），一周后低盐优质高蛋白饮食(1g/kg.d)。腹透相关感染性并发症的预防和处理腹膜炎出口处感染隧道感染具备下列3项中的2项：透出液浑浊、腹痛、伴或不伴发热；腹透液中白细胞增高>100×106/L，中性粒细胞>50%；透出液中培养有病原微生物生长。腹膜炎定义：感染途径及原因1.腹膜透析技术因素换液操作时污染—触摸接头—透析液及加药口污染—接头脱落—未戴口罩腹透管植入术中污染

2.导管相关因素—导管出口处/隧道感染—导管破裂—导管生物膜形成3.腹腔因素肠道感染腹腔脏器感染腹腔局部抵抗力下降妇科疾患4.全身因素免疫能力低下营养不良菌血症腹膜炎小结绝大部分腹膜炎是可预防的加强病人的无菌观念和规范操作是降低腹膜炎的关键。腹透相关感染性并发症的预防和处理腹膜炎出口处感染隧道感染出口处感染重要性出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管特别是同时伴有隧道炎的时候后果尤为严重出口处感染(ESI)定义急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长出口处感染预防改善营养对糖尿病患者控制好血糖坚持出口处换药6个月妥善固定导管避免涤纶套脱出及早发现任何异常情况腹透相关感染性并发症的预防和处理腹膜炎出口处感染隧道感染总结腹透是一个长期的过程，管路相关并发症来自众多方面，任何年龄、性别、文化层次、经济状况，都有可能发生，只有持之以恒地管理，才是唯一的办法。各种病因引起肾脏的损害并进行性恶化，到后期发展为慢性肾功能不全和尿毒症，在内科常规疗法不能缓解症状、延缓病情发展时，就应该进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液净化包括：血液透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血浆置换免疫吸附等是通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。血液透析的概念血液透析的适应症适应症一、急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：①无尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血钾≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2结合力L；⑥有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；⑦误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。血液透析的适应症适应症二、慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：①内生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高钾血症；④代谢性酸中毒；⑤口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；⑦出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。三、急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后8~12h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。四、其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱。理想的血管通路应具有以下条件：易于反复、迅速建立血液循环。血流量要达到150~300ml/min以保证有效透析。与治疗设备的连接和分离操作简便。对患者心脏负担轻。不影响和限制患者日常生活。安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等并发症。AVF术后护理1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手