第一人民医院护理部护理工作制度汇编

第一人民医院

护理工作制度

（护理部）

2021年7月修订

护理工作制度目录

一、护理组织质量管理制度

1.护理部工作制度...........................................1

2.护理质量管理与考评制度..................................2

3.护理文件变更制度.........................................3

4.护理新技术、新项目准入制度..............................4

5.护理部文件档案管理制度..................................5

6.护理部各类通知管理制度..................................6

7.护理人员会议制度.........................................7

8.请示报告制度.............................................8

二、护理人力资源管理制度

1.护士管理规定.............................................9

2.护士资质管理规范........................................10

3.护士执业岗位准入制度....................................11

4.护士岗位管理制度........................................15

5.护理人员在职继续教育制度...............................20

6.护理人员规范化培训制度.................................21

7.护理人员考评制度........................................22

8.护理人员休假排班制度....................................23

9.紧急护理人力资源调配规定...............................25

10.临床教学管理制度.......................................26

11.进修护士管理制度........................................27

12.实习生纪律管理制度.....................................28

13.护理人员行为规范........................................30

三、临床护理工作制度

1.分级护理制度★..........................................35

2.查对制度*..............................................38

3.值班、交接班制度★（附：护士床边交接班规范）............41

4.执行医嘱制度...........................................43

5.危重患者抢救工作制度*.................................44

6.护理病例讨论制度.......................................45

7.护理会诊制度...........................................46

8.护理查房制度...........................................47

9.患者留观、入院、出院、转科、转院制度...................48

10.病区管理制度...........................................49

11.治疗室工作制度..........................................50

12.换药室工作制度..........................................51

13.病区药品管理制度........................................52

14.物品、器械管理制度......................................58

15.护理文件管理制度........................................60

16.探视、陪伴制度.........................................61

17.饮食管理制度............................................62

18.护理员管理制度.........................................63

19.保护性医疗制度.........................................64

20.患者健康教育制度.......................................65

四、护理安全管理制度

1.安全护理管理制度★......................................66

2.患者身份识别制度.......................................67

3.患者安全转运制度.......................................68

4.重点科室、重点环节护理管理制度.........................69

5.观察和处置患者用药与治疗反应制度.......................70

6.安全输血制度★..........................................71

7.输血反应处理和报告制度..................................72

8.管路滑脱风险评估与防范措施..............................73

9.压疮风险评估与报告制度.................................74

10.患者跌倒、坠床风险评估与防范措施.......................75

11.患者跌倒、坠床意外事件的伤情认定与报告制度..............76

12.护理不良事件报告及管理制度.............................77

13.意外突发事件报告制度...................................82

14.护理标识管理制度.......................................83

15.约束器具使用制度.......................................84

16.职业防护制度...........................................85

17.消毒隔离制度...........................................86

护理部工作制度

一、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长

进行垂直领导。

二、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。

提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技

术档案的登记与管理。

三、根据医院计划，护理部有年计划与护理管理目标、季安排、月重

点，并认真组织落实，年终有总结。

四、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位

职责制度。

五、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、

护士长月报表，发现问题及时解决。

六、在护理部主任的领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作，

年有工作计划，月有质量检查、汇总，对问题持续改进、定期报告反馈；

深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

七、建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的

持续改进。

八、定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制

的信息传达到科室及各级各类护士。

九、护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等。

十、负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。

十一、定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。

护理质量管理与考评制度

一、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。院部成立

护理质量管理委员会，各护理单元健全护理质量管理小组。加强对全体护

理人员质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。

二、护理部负责制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完

善，体现质量持续改进；同时建立切实可行的质量管理方案。

三、护理部每月对科护士长、护士长进行工作业绩考核，并记录在护

士技术挡案相关栏内。

四、护理部组织质量检查组成员三个月为一周期，对全院护理单元进

行病房管理、分级护理、护理技术操作、急救药械、消毒隔离、护理文件、

护理安全、夜间护理工作质量、护理工作满意度等护理工作质量进行检查,

及时评价、反馈，提出改进措施。

五、护理部主任每周下病区根据上季度检查结果，有针对性重点检查

薄弱环节的改进情况，并巡查危重患者护理质量。节假日前组织质量检查

组成员重点检查抢救药械、护理物品准备及危重患者的护理质量。

六、科护士长每周对分管病区巡查（重点如危重患者护理质量等），

同时根据上季度检查结果，督查薄弱环节的改进情况，并参与护理部组织

的检查工作。

七、护士长负责监督本病区的护理工作质量及考核护理人员工作业

绩，检查结果记录在《病区护理质量自查表》上，并分析改进。

八、护理部每季发放服务态度综合满意度调查表，各病区每月召开工

休座谈会，设意见箱、意见薄，征求患者意见，公开接受患者监督。

九、护理部每季召开一次质控会议，对质量检查中发现的护理问题及

发生的差错、缺陷等进行分析，提出相关的改进措施。并在全院护士长会

议上进行通报反馈。

护理文件变更制度

一、护理文件包括护理工作制度、护理人员职责与岗位职责、疾病护

理常规、护理技术操作规程、临床护理工作流程、护理应急预案等。

二、如有护理文件变更需求，科室向院护理质量管理委员会提出申

请，待委员会讨论批准后，提出变更意见和建议。

三、护理部每年12月份对护理文件重新审核修订，及时将新技术、

新项目、新政策融入护理文件中。

四、文件修订后通过试行一修改一批准一培训一执行的程序。

五、修订的护理文件需标注修订标识。

六、修订后的文件需经1〜6个月以上时间试行，经可行性再评价后

方可正式列入实施。

七、院护理质量管理委员会对新修订的护理文件的实施情况进行定

期检查，并作成效评价。

八、护理管理人员知晓修订规定与程序，护理人员知晓修订后的相关

制度。

九、重大护理制度、护理常规、操作规程变更需要与医疗管理职能部

门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

护理新技术、新项目准入制度

一、凡近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目、院内尚未开展

和未使用的临床护理新手段称之为护理新技术、新项目。

二、开展的护理新技术、新项目应具有先进性、科学性、有效性、安

全性和效益性。

三、护理新技术、新项目准入申报、准入管理，严格遵守相关卫生管

理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，应与医院护理功能、任务和业务

能力相适应，未经批准不得开展。

四、科室将护理新技术、新项目的操作规程及护理常规以书面形式报

护理部及相关领导审批，并对护士进行培训。制定相关培训内容、方式，

有完整的培训记录，培训后进行考核并记录。

五、护理新技术、新项目需资质证件齐全，加盖本单位印章。资质证

件不齐的不得使用。

六、临床应用时需要严格遵守患者知情同意原则并记录，不得违背伦

理道德标准。

七、护理部应及时对新技术、新项目的应用，制定操作规范及考核标

准，并列入质量考核范围，做好考核和评价。

护理部文件档案管理制度

一、护理部文件包括：

1.全院护理工作制度、工作计划、工作总结。

2.护理质量控制、在职培训、进修、实习情况。

3.各种有关会议纪要、记录。

4.护士执业注册、出勤、奖、惩、护理不良事件、晋升资料。

5.护理科研、新技术、新项目、科研成果、学术论文申报及备案资料。

6.上级有关文件及申报上级有关文件存底。

7.护理学习用书、资料。

8.护理部仪器设备，如打印机、扫描仪、电脑、相机等。

9.护理人员技术档案。

二、护理部指定专人负责资料收集、登记和保管工作。

三、建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订,

长期保管。

四、严格遵守保密原则，机密文件、资料的收发、传阅、保管须严格

按有关程序办理，加强电脑、传真机的管理，护理部以外其他人员不得动

用各种文件及仪器设备，严禁通过无保密措施的通信设施传递机密文件及

信息。

五、护理部文件不得带出护理部。如需借用，填写借用单，妥善保管,

不能丢失，并在规定时间归还。

护理部各类通知管理制度

一、接收通知者核对通知的份数、标题、来源和收件人姓名后签名。

二、根据通知内容进行分类，交相关人员审办。紧急通知立即呈送领

导批阅后分送承办部门阅办。

三、传阅通知应严格遵守传阅范围和详细规定，不得将有密的通知带

回家里阅读或随身携带到公共场所。他人借阅通知，应请示护理部主任获

同意后才能借阅。

四、如需转发通知，应准确交给接收人员。如需将通知电子版整理转

发，应将标题改为“关于转发《XXX》的通知”。

五、发送通知的管理

（1）护理部发送通知，应事先向护理部主任提出申请后草拟文稿，

并请护理部主任批示。

（2）通知内容准确、语言简洁、格式规范，纸张统一，印刷清楚，

并详细标明通知标题、通知发送范围，内容中的时间地点准确无误。紧急

通知应标“紧急”二字。

（3）用内网批量通知，需简明扼要，信息准确，发送后查看是否发

送成功。

护理人员会议制度

一、护理部科务会：每周一次，由护理部主任主持，总结上周工作，

研究部署本周工作和上级交办的各项任务。

二、片区护士长会议：每月召开两次，由科护士长主持，总结护理工

作，公布检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置

新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。

三、全院护士长会议：每月召开一次，由护理部主任或副主任主持，

总结护理工作，公布检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决

办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。

四、护理单元会议：每周召开一次。由护士长主持，总结本单元的护

理工作，公布检查情况，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任

务。护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划。特殊情况下，可临时

召开会议。

五、全体护士会议：每年召开1-2次。由护理部主任或副主任主持，

请院领导参加，进行年度工作总结，肯定成绩，表彰先进，指出存在问题,

制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。

六、护理晨会：每日早晨上班利用15分钟时间召开（星期日除外），

由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理

工作计划，进行护士业务提问及护理教学提问等。

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

一、当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。

二、有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员

全院力量抢救的病员时。

三、有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、

新技术和自制药品首次临床应用时。

四、将要实施紧急抢救生命手术而患者的亲属不在时。

五、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，

现成批药品变质时工

六、收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。

七、购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。

八、需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

九、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。

十、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

十一、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时工

护士管理规定

一、严格遵守中华人民共和国《护士条例》。

二、护士必须按规定及时完成首次注册和定期延期注册。

三、护士执业过程中必须遵守相关法律法规、医疗护理工作的规章制

度、技术规范和职业道德。

四、护士需定期考核，护理部建有“护理人员考评制度”。

五、护士应接受在职培训、完成规范化培训和继续教育有关规定。

六、护士应对自己的护理行为负责，热情工作，尊重每一位患者，努

力为患者提供最佳的、最适宜的护理服务。

七、护士要养成诚实、正直、慎独、上进的品格和沉着、严谨、机敏

的工作作风。

八、护士应通过实践、教育、管理、学习等方式提高专业水平。

九、护士的使命是体现护理工作的价值、促进人类健康；护士应与其

他医务人员合作，为提高整个社会健康水平而努力。

护士资质管理规范

一、护理部每年初审核全院护士执业资质，按上级通知统一组织护士

首次注册和延续注册（在注册期满前30日），对《中华人民共和国护士执

业证书》进行集体校验注册。

二、护理部协助人事部门审核招聘护士的身份证、毕业文凭、《中华

人民共和国护士执业证书》。

三、护理部负责审核进修护士的身份证、毕业文凭、《中华人民共和

国护士执业证书》。

四、护理部负责转入护士及时办理本地注册变更，在有效变更注册前

不得在临床单独值班。

五、实习护士、进修护士、未取得《中华人民共和国护士执业证书》

并有效注册的新护士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工

作。

六、护理部对资质审核不合格的护士，书面通知相关人员，确保做到

依法执业。

七、护士长严格执行上述规范，加强依法执业管理。

护士执业岗位准入制度

护士执业岗位准入制度包括晚、夜班护士准入制度、专科护士准入制

度、特殊护理岗位专业护士准入制度。

一、晚、夜班护士

1.具有护士执业资格。

2.从事临床护理工作半年以上。

3.经科室护士长和带教护士考核相关理论、护理专业技术操作，成

绩合格者、方可独立从事晚、夜班工作。

4.必须具备以下条件：独立完成急危重症抢救配合工作的能力、病

情观察与应急处理能力、规范客观书写与护理文件的能力、良好的慎独精

神等。

二、专科护士

1.符合专科护士任职资格，经考察选送省级以上卫生行政部门授权

委托的规定机构和学时的专业培训，获得相应的专科护理人员培训合格证

书。

2.有丰富的本专业临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难

护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

3.有组织、指导临床、教学、科研的能力。是本专科学术带头人。

4.能熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。

5.能及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，并有积极应用

于临床的能力。

三、特殊护理岗位专业护士

【急诊科】

1.具有护士执业资格。

2.急诊科75%以上固定层护士要求：接受过急诊专科护理培训、考

核合格。

3.在急诊科指定带教老师的指导下，进行3个月一对一带教培训，

经考核合格后方能独立负责急诊患者的抢救工作。

4.独立工作应具备的能力：①掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊

分诊。②掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则。③掌握常见危重症的

急救护理。④掌握创伤患者的急救护理。⑤掌握急诊危重症患者的监护技

术及急救护理操作技术。⑥掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和

管理。⑦掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧。⑧掌握突发事件和群伤

的急诊急救配合、协调和管理。

【重症医学科】

1.具有护士执业资格。

2.70%以上固定层护士要求：接受过监护室专业培训I、考核合格。

3.在监护室指定带教老师的指导下，进行3个月一对一带教培训，

经考核合格后方能独立负责危重患者的监护工作。

4.独立工作应具备的能力：①具有分析、判断、预测和对急危重症

患者应急处理能力。②具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心

协力，做好急救工作。③掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理

学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。④

掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，各类导管的护理，

给氧治疗，气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，

心电监测，心肺复苏及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸解平衡,

胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。

⑤具有各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、

重症患者的疼痛管理，重症患者的心理护理等能力。

【新生儿病区】

1.具有护士执业资格。

2.在新生儿病区指定带教老师的指导下，接受3个月新生儿专科护

理知识培训，考核合格。

3.独立工作应具备的能力：①掌握新生儿病区护理各种规章制度、

规程、岗位职责。②掌握新生儿病区常见疾病的病因，病理，临床表现、

治疗和护理。③掌握新生儿病区常见护理技术和护理操作技术。④掌握新

生儿病区危重症患儿的抢救配合技术。⑤掌握新生儿病区常见仪器设备的

应用及管理。⑥掌握新生儿病区医院感染预防与控制的原则。⑦在上级护

士指导下能够运用循证医学对患儿实施护理。

【产房】

1.具备助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并有效注册。

2.参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的“助

产技术合格”证书及婴儿抚触证。

3.掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程

护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。

【手术室】

1.具有护士执业资格。

2.手术室80%以上固定层护士要求：经过手术室专科护理培训、考

核合格。

3.在手术室指定带教老师的指导下，进行3个月一对一带教培训，

经考核合格后方能独立负责患者的手术配合工作。

4.独立工作应具备的能力：①掌握手术室各种规章制度、规程、岗

位职责、各种仪器使用、洗手、无菌操作等理论及技能，考核合格后方可

独立工作。②有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的

应变能力，会运用肢体语言与患者交流，并会对自我情绪情况进行调节和

自控。③掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握

感染手术器械的处理。④了解洁净手术室的性能，能根据要求调节病室的

温度、湿度。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急

救物品的定位和使用。⑤熟练掌握基础器械的名称、用途、能熟练操作正

确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。⑥熟练掌

握手术时的各项基本操作（包括展开无菌台，穿、脱无菌手术衣和手套，

洗手方法等。）及专科手术的配合。⑦掌握手术标本的固定、登记及固定

液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送患者记录，术中护

理记录单）。

【血液净化中心】

1.具有护士执业资格。

2.具有10年以上的临床护理经验。

3.在血液透析中心指定带教老师的指导下，进行3个月一对一带教

培训，经考核合格后方能进行独立血液透析的护理工作。

4.独立工作应具备的能力：①掌握血液透析中心各种规章制度、规

程、岗位职责②掌握血液净化的基本治疗操作、病情观察技能并考核合格。

③掌握肾病及血液透析理论知识和血液透析机的基本性能，完全掌握透析

治疗流程及应急措施。④具备急救技能。

护士岗位管理制度

根据2021年《江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见》文件精神，

结合我院护理人员结构实际情况，根据护士学历、职称、工作年限、技术

水平及业务能力对护士实行分层管理，落实相应的培训、使用。具体如下:

N护士（未取得护士执业证或新入职未满1年的护士）

N1护士（1-3年护士）

N2护士（4-6年护士、1-3年护师）

N3护士（护理组长、4年以上护师、1-3年主管护师）

N4护士（4年以上主管护师、副主任护师）

一、N护士岗位职责

【岗位职责】

1.在上一级护士的指导下完成部分护理工作，加强病情观察，发现病

情变化时及时向上一级护士汇报。

2.按照护理工作流程、标准、技术规范完成患者基础护理和一般专科

护理工作。

3.承担轻患者的护理，包括评估患者、实施护理措施和评价护理效果。

4.参与重症患者护理配合。

5.提供患者及家属健康指导。

6.参与患者及病房管理。

【资质要求】

未取得护士执业证或新入职未满1年的护士。能够独立完成对患者的

基础护理，对本专科常见多发疾病的护理有一定的了解。

【培训】

1.完成新护士培训计划。

【考核指标】

1.临床能力：轻患者护理

2.教学能力：患者及家属健康指导

3.行政能力：参与病房物资管理

4.通用能力：沟通能力、协作能力、处理突发事件能力

5.工作态度：工作态度、工作责任心

二、N1护士岗位职责

【岗位职责】

1.按照护理工作流程、标准、技术规范完成患者基础护理和一般专

科护理工作。

2.承担轻患者的护理，包括评估患者、实施护理措施和评价护理效

果。

3.按要求做好病情观察及护理记录。

4.参与重症患者护理配合。

5.提供患者及家属健康指导。

6.参与患者及病房管理。

【资质要求】

1.1-3年护士。

2.新护士转正考核合格。

3.科室进行职业素质、工作态度、工作质量、专业技能考核合格。

【培训】

1.完成科室轮转与定期考核，组织专科疾病护理训练。

【考核指标】

1.临床能力：轻患者护理

2.教学能力：患者及家属健康指导

3.行政能力：参与病房物资管理

4.通用能力：沟通能力、协作能力、处理突发事件能力

5.工作态度：工作态度、工作责任心

三、N2护士岗位职责

【岗位职责】

1.按照护理工作流程、标准、技术规范完成患者特殊专科护理工作。

2.承担较重患者的护理，包括评估患者、实施护理措施和评价护理

效果。

3.按要求做好病情观察及护理记录。

4.承担急、危重症患者抢救及配合。

5.提供患者及家属健康指导。

6.参与患者及病房管理。

7.参与护生的临床带教工作。

【任职资格】

1.4-6年护士、1-3年护师。

2.通过护理部N2级别的临床实践能力考核。

3.科室进行职业素质、工作态度、工作质量、专业技能考核合格。

【培训】

1.完成专科技能的系统培训和重症护理训练。

2.参加院外专业学术交流和专科培训活动。

【考核指标】

1.临床能力：较重患者护理

2.教学能力：患者及家属健康指导、护生临床带教

3.行政能力：参与病房质量管理

4.通用能力：沟通能力、协作能力、处理突发事件能力

5.工作态度：工作态度、工作责任心

四、N3护士岗位职责

【岗位职责】

1.承担危重症患者的护理，包括评估患者、实施护理措施和评价护

理效果。

2.按要求做好病情观察及危重症护理记录。

3.承担急、危重症患者抢救及配合。

4.提供患者及家属健康指导。

5.协助护士长进行病房质量检查。

6.协助教学老师组织临床教学与考核。

7.开展护理科研项目研究工作。

8.指导下级护士工作。

【任职资格】

1.护理组长、4年以上护师、1-3年主管护师。

2.通过护理部N3级别的临床实践能力考核。

3.科室进行职业素质、工作态度、工作质量、专业技能考核合格。

【培训】

1.组织临床教学及科研能力训练。

2.参加专业资格认证培训、学术交流及参观考察。

【考核指标】

1.临床能力：疑难危重症患者护理

2.教学能力：患者及家属健康指导、各级人员临床带教、指导下级

护士工作

3.行政能力：参与病房质量管理、教学管理

4.通用能力：沟通能力、协作能力、处理突发事件能力

5.工作态度：工作态度、工作责任心

五、N4护士岗位职责

【岗位职责】

1.承担危重症患者的护理，包括评估患者、实施护理措施和评价护

理效果。

2.开设专科护理咨询或专科护理门诊。

3.承担院内会诊，提供临床专科指导。

4.主持危重症及疑难病例讨论，指导下级护士工作。

5.承担临床护理教学和带教工作。

6.开展专科护理研究工作。

7.协助护士长进行病房日常管理、护理质量管理和持续改进。

【任职资格】

1.4年以上主管护师、副主任护师。

2.通过护理部N4级别的临床实践能力考核。

3.科室进行职业素质、工作态度、工作质量、专业技能考核合格。

【培训】

1.组织管理和科研能力训练。

2.参加院外专业培训及专业资格认证。

【考核指标】

1.临床能力：疑难危重症护理、专科护理

2.教学能力：患者及家属健康咨询及专科门诊指导、临床教学授课、

各级人员带教、指导下级护士工作

3.行政能力：参与病房质量管理、教学和科研管理

4.通用能力：沟通能力、协作能力、处理突发事件能力

5.工作态度：工作态度、工作责任心

六、护士岗位层级退出机制

各岗位责任护士若业务能力不能胜任本级岗位要求，有下列情况之一

者，退出所在层级，经下一层级考核合格进入相关层级。

1.医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的。

2.工作责任心不强，责任差错2次并造成较严重后果的。

3.隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的。

4.因直接责任事故造成公共财产或他人财产损失达1万元以上、3

万元以下，并造成不良影响的。

5.无正当理由拒绝参加由组织安排的培训，或参加培训考试不合格,

经补考仍不合格的。

6.违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费

用，情节严重的。

护理人员在职继续教育制度

一、护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、

方法为主的终身性护理学教育。

二、坚持按需施教、务求实效的原则，护理部根据护理人员工作岗位

职责要求、技术职称要求及学科未来的发展方向和需要，实施护理人员继

续教育。

三、继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记

由护士长、护理部管理。

四、中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外新理论、

进展的教育。

五、坚持自学为主、外出学习为辅的原则，鼓励护理人员参加自学考

试等途径和方法，取得高一层次的学历。

六、结合专业选派人员参加各种学习班、研讨会以及外出进修。

七、制订科学的考核评价方法，保证继续教育的有效实施。

护理人员规范化培训制度

一、护理人员在上岗后应接受系统的、有计划的规范化培训，从基本

理论、基本知识和基本技能入手，采用岗位实践、脱产进修等多种途径，

不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

二、护理部根据行政部门的培训要求，结合医院实际，制定具体培训

目标与实施细则。

三、护理部和各科室有明确的人员负责管理培训工作，并选择合适的

人员负责教学。

四、制定科学的考核评价指标与方法，严格考核，保证规范化培训的

有效实施与培训质量。

五、各科室根据科室特点选择科学有效的规范化培训内容、形式和方

法。

六、定期检查培训计划执行情况。

护理人员考评制度

一、各级护理管理人员对照护理人员考核标准，认真做好全院护理人

员各项考核。

二、及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为管理部

门护理人员进行选拔、使用、晋升职称、奖励等提供依据。

三、考评负责人为护理人员的直接上级，负责与考评对象进行考评沟

通。

四、各级管理组织客观公正地评价护士的工作业绩、工作能力及工作

态度，促使护士不断提高工作绩效和自身能力，提升医院的整体形象，

高两个效益。

五、将护士工作业绩考核定期化、制度化，有助于全面了解护士潜能。

六、为护士的薪酬决策、培训规划、职位晋升、岗位轮换等人力资源

管理工作提供决策依据。

护理人员休假排班制度

一、护理人员休假排班工作思路

1.年计•划：护理单元负责人年初统筹安排好护理人员的年休假、婚假

及怀孕安排。尽可能按计划执行，避免休假安排的随意性。

2.月排班：指固定夜班的安排及满足护士短期外出进修学习需要。

3.周排班：护理人员每周三前将首己下周的需求提出，护士长照顾好

护士个人的需求，保证科内各项工作正常运行，充分体现医院对护士的人

性化管理，也增加护士对科室的归属感。

二、护理人员排班原则及要求：

1.有利于医疗、护理和教学工作的顺利进行。

2.按工作程度分主、次、缓、急安排人力。

3.掌握排班规律性，不任意更换其型态，做到相对固定分工明确。

4.备机动护士随时调配，保证患者得到及时护理。

三、排班要求：

1.护士长上正常班，周六下午、周日休息。

2.主班每周六下午及周日必须上正常班。

3.各班次相对固定，不宜过多换班，并根据护理人员的能力情况合理

排班，确保在岗在班人员工作到位，满足患者需要。

4.护士长每周六上午将下周排班表送交护理部。

四、排班方法：

我院各病区执行每日三班制排班，按照日班、中班、夜班安排，确保

患者需要得到满足，具体排班时间安排如下（夏季时间顺延）：

护士长：07:45〜11:3014:00〜17:30；

主班：07:45-11:3014:00〜17:30

治疗班:07:45〜11:3014:00—17:30；

责任护士:07:45〜11:3014:00〜17:30

早班：07:45〜15:00（吃饭10:30—11:15）

中班：17:30〜01:00

夜班：01:00〜08:00

早晚帮班:06:00〜09:1517:30-21:30

五、休假原则：

1.每周工作五天半，周休一天半。

2.病假按天计算，一周内工作二至三日者给予休息半天，满四日休

一天，满五日半休一天半。

3.外出参加各种学习活动，回院后不享受本周休息。

4.工休假按天计算，可享受周休，一次休完，特殊情况需护理部批

准。

5.法定婚假3天，晚婚假10天，不享受周休；探亲假按人事科规定

执行。

6.妊娠满7个月者，不安排中、夜班。分娩后一年内不安排中、夜

班。在每天劳动时间内为哺乳期女职工安排1小时哺乳时间；女职工生育

多胞胎的，每多哺乳1个婴儿每天增加1小时哺乳时间。

7.女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；难产者增

加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。

8.女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流

产的，享受42天产假。

9.晚育女职工增加一个月休假（第一胎），领取独生子女证的增加

14天。（第一胎晚育女职工顺产并领取独生子女证者休假：98天+30天+14

天=142天）；男职工的妻子生育第一胎，可享受3-7天陪产假（晚育7天）。

10.上环休息5天，不再享受周休；带环怀孕人流，享受人流假1

个月。

11.事假、丧假经人事处同意后，按规定休假。

紧急护理人力资源调配规定

一、调配依据

1.参照“住院患者日报表”及各护理单元工作量。

2.利于团队建设，营造团队凝聚力。

3.体现人性化管理。

4.应急调动护士应具备在调入单元轮转过的经历。

二、“全院护士应急调配预案”启动原则

1.双休日、节假日期间、各病区每日安排1〜2名护士备班。

2.公共突发卫生事件、群伤启动“全院护士应急调配预案”。

三、全院护士应急调配预案

为确保护理质量和安全，针对可能发生的工作量波动和突发事件，市

第一人民医院护士应急调配预案如下。

1.各护理单元每日早班为当日应急备班护士，备班期间不得离开本

地、通讯24小时畅通，30分钟以内到达医院。

2.护理部每天安排2名护士长为当日备班，以备应急调配。备班期

间不得离开本地、通讯24小时畅通，30分钟以内到达医院。

3.各护理单元危重患者数超过总数40%〜60%、遇有重大抢救或群伤

事件、或急诊室、ICU等部门工作量突然大幅增加时，报护理部调配应急

护士。

4.病区护士节假日应急调配预案

(1)节假日各病区每日安排1〜2名本科室备班。

(2)工作量超过值班负荷时直接汇报护士长、通知备班护士。

(3)遇有重大抢救或群伤事件时报护理部调配应急护士。

5.ICU护士节假日应急调配预案

为保证节假日特别是长假期间ICU护理质量和安全，促进患者在转入

ICU初始阶段的无缝隙护理和治疗，加强专科间交流，规定节假期他科患

者转往ICU时，派1名护士前往负责护理该患者8小时。

临床教学管理制度

一、护理部组织实习护士岗前教育，建立总带教网络，制定带教计划

和护士实习轮转表。

二、带教科室应根据实习大纲制定专科教学计划，各科应设一名责任

心强、操作技术熟练规范，理论基础较为扎实的主管护师或高年资护师担

任总带教老师，负责实习护士的专科基础理论及技术操作的带教工作。

三、实习护士进入病区，护士长应介绍规章制度、物品陈设、环境及

病区工作特点。

四、实习护士实习期间，需参加专科教学查房2次以上，总带教老师

要结合专科特点，每周小讲座一次。

五、每轮实习结束前，护士长/总带教老师对实习护士要进行理论考

试和操作考核，将成绩填于小结内，书写实习鉴定。

六、护理部定期下科室了解实习护士实习情况，并召开实习护士会议

反馈临床带教信息。

七、护理部每季度组织一次总带教会议，沟通带教信息，对存在问题

组织讨论，提出改进意见，完善带教管理工作。

进修护士管理制度

一、进修生必须携带进修申请表、单位证明、身份证件、执业证书及

1寸近照2张，交纳进修费用，办理好进修手续。

二、进修期间严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和医院规章制

度，恪守医疗服务职业道德。

三、工作中服从科室护士长工作安排，进修期间一律不得请假，按时

上下班，自觉参加业务活动和政治学习，特殊情况由单位来函与护理部商

洽，因病请假者应顺延进修时间。

四、进修期间严格执行护理操作常规，认真学习护理新业务、新理论,

参加护理部及科室组织的业务学习，努力提高专科理论水平和护理技术操

作技能。

五、进修期间，对工作积极、学习成绩优异、表现突出或有违纪行为、

犯有严重错误者，由科室上报护理部，予以表扬或处分，并通报原单位。

六、宿舍内一律不得使用电炉、电饭煲、电炒锅、电水壶、电热杯等

电器用品，一经发现除没收外，并予罚款。

七、进修期满后，本人应进行书面自我鉴定，护士长根据其进修表现

给予科室鉴定，并经护理部审核、发给结业证书，办理离院手续。

实习生纪律管理制度

为了保证实习护士在我院安全度过实习生活，减少违纪违规发生，特

制定护生实习纪律管理条例，每个护生应严格遵守以下条款：

一、学习纪律：

1.尊敬老师，虚心学习，不懂就问。

2.认真参加护理部组织的业务活动（讲座、护理查房），不得无故缺

席，认真听讲，做好笔记。

3.注意理论联系实际，认真做好各项考试或考核的准备，严格遵守

考试或考核纪律。

二、工作纪律：

1.严格遵守医院规章制度和科室相关规定，严格遵守“三查八对”

制度和各项操作规程，工作认真仔细、积极主动、精益求精，不做与工作

无关的事情。

2.提前到岗，不得脱岗和窜岗，不早退，不旷工。

3.尊重爱护患者，服从护士长的管理，服从带教老师的安排。

三、请假制度：

1.严格请假程序，请假需书面提出，并经有关部门批准。

2.病区护士长批假权限：半天；护理部批假权限：1〜3天；护理部

与学校协商批假：3天以上。

3.不得私自调班、调休和累休。

四、宿舍纪律：

1.严禁在宿舍内私拉、私接电线，严禁使用电器或明火做饭。

2.严格执行宿舍的卫生保洁制度、值日生制度，每日一小扫、每周

一大扫。

3.注意个人及宿舍的防盗意识，晚10点钟前必须回到宿舍，不得私

自在外留宿。凡住宿的本市同学，回家留宿，需向组长请假。

4.严禁在就寝时间大声喧哗。

五、其它纪律：

1.做到仪表端庄、工作服、口罩、帽子、鞋袜整洁，符合规范要求。

2.不得进入舞厅、网吧等娱乐场所。

3.禁止在实习期间谈恋爱。

护理人员行为规范

一、护士的仪表

1.工作时必须衣帽整洁（长发不过肩）工作服不得粘贴胶布等物。

2.上班佩带胸牌在胸前左上方，戴口罩时应遮住口鼻。

3.上班可化淡妆，不佩戴耳钉、耳环、戒指，不留长指甲、染甲。

4.更换夏装内裙不得超出工作服，不得穿有色长裤和深色袜子。更

换春秋装、冬装，穿工作裤、工作鞋（鞋要清洁）。

5.穿工作服时不得搭肩搂腰，边走边吃。不得穿工作服出医院大门

或进食堂。

6.手术室、产房工作人员一律不得穿手术衣和拖鞋出室，外出时必

须更换外出衣（衣帽整齐）。

二、护士体态语言

1.站立：端正，头微抬，目光平和、自信，两肩水平，上身自然挺

直，收腹，双手自然下垂在躯体两侧或两手交叉轻放小腹处（左右手大拇

指交叉，其余四指平放），两足靠拢（足间夹角呈15〜20°左右）。

2.坐：端正，头微抬，目光平和、自信，两肩水平，上身自然挺直,

收腹，单手或双手把衣裙下端持平，轻轻坐下，臀位坐位占椅面1/2或

2/3,两手轻握拳，放在小腹前，两膝轻轻靠拢，两足自然踏地。

3.行走步态：端正，头微抬，目光平和、自信，两肩水平，上身自

然挺直，收腹，两手前后摆动（摆幅约30。）,两腿略靠拢，膝盖努力

向前，左右两脚沿一直线两旁，小步前进。

4.持治疗盘：双手持治疗盘，肘关节呈90°,贴近躯干。

5.持病历卡：左手持卡，轻放胸前，右手轻托右下角或自然下垂。

三、护士语言交流

1.语言的规范性：要符合伦理道德原则，语言清晰、温和，语言要

准确、达意，向患者或家属交代护理意图要简洁、通俗，避免使用医学术

语，对不能接受方言的患者，护士应用普通话与其交流。

2.语言的保密性：护患关系建立在真诚的基础上。护士可视不同对

象，有的可直言，有的必须委婉、含蓄。要尊重患者的个人权利，对患者

的隐私、生理缺陷、精神病或性病等，应特别注意保密。

3.语言的情感性：语言是沟通护患之间的感情桥梁，护士一进入工

作环境就具备护士角色，对患者要一视同仁，要尽可能满足患者的要求，

不论发生什么情况，不能指责训斥患者，不用刺激性语言，不与患者发生

争吵。

4.日常护理用语：建立良好的人际关系、护患关系，首先要尊重人,

态度和蔼可亲。日常用语包括安慰用语、治疗用语、迎送用语等。

四、病房护士礼貌用语

1.迎送用语：

•新患者入院，护士应站立迎接并充分表现出诚意与热情。

•对出院患者一般情况下都不要说“再见”。

•送患者到病房外可以说：“请按时服药。请多多保重，注意休息”

等。

2.床头交班用语：

•您好！我是您的管床护士XXX,您如有什么需要，我会帮助您。

•您好！您感觉怎么样？有什么不舒服吗？

3.治疗时用语：

•治疗前：XX同志，现在给您进行XX治疗，请您配合做好XXX准备,

谢谢您的合作。

•治疗中：您感觉怎么样？如有什么不舒服，请您及时告诉我。

•治疗后：一会儿，我会来看您，您有什么不舒服或需要请您随时打

铃。

4.巡视患者用语：

•您好，您有什么事情需要我帮忙吗？

•您现在感觉怎么样？

•您感到有什么不舒服吗？

5.静脉输液或抽血穿刺一次不成功时用语：

•对不起。十分抱歉，请您稍候，我请另一位护士为您穿刺。

6.发药时用语：

•XXX,请您把药服下。（护士主动为患者倒好水）

7.患者拉铃时用语：

•您有什么事情需要我帮忙吗？我马上就到。

•对不起，因正在护理其他患者，让您等了。

8.开导家属时用语：

•您好，为了让患者更好的休息，请您离开病房，谢谢您的合作。

•您好，现在是查房、治疗时间，为了让患者尽早康复，请您按探视

时间来看望，谢谢您的配合。

9.与兄弟科室联系时用语：

•您好，我是XX病房，我病房X床XXX,急需会诊（急查血常规、

急拍胸片请您尽快前来，谢谢。

•您好，我是XX病房，我病房出现XX问题，请您尽快帮助我们解决,

谢谢。

五、门诊护士礼貌用语：

1.接电话时用语：您好，XX科门诊。

2.分诊护士用语：

•大家好，这里是X科门诊。

•我们每天早晨7：15开始挂号，7：45开始接诊。我是今天的分诊

护士，我叫XXX,您有什么事情需要帮助请与我联系。

­今天出诊的专家有XX挂号费是X元，其中有诊疗费X元。

•如有家属陪您就诊时，请由一位家属陪伴您进入诊室，以保持良好

的就诊环境。

•在就诊过程中，如果您遇到困难请找我们，我们将尽力帮助您。

•请看X科的（XX医生的）XXX到X诊室就诊。

・现在叫到XX号。

3.巡诊护士用语：

•您好，我是X科门诊护士，我叫XX,您有什么事情（困难、问题）

请找我，我将尽力帮助您。

•就诊时请您注意看管好自己的物品，以免丢失。

•主动告诉患者取药、化验、抽血及各种检查的具体方法和程序。

4.换药室护士用语：

•您好，请坐，我来给您换药。

•请您把X部位放在X处。

•换药时可能有些疼，请您不要紧张，我会轻一点给您换。

•回家后请您注意..。

5.注射室、输液室护士用语：

•您好，请坐（请躺在床上），我会给您注射。

•打针时有的疼，请您不要紧张，我尽可能打轻一点。

6.静脉输液或抽血穿刺一次未成功时用语：

•对不起！十分抱歉，请您稍候，我请另外一名护士为您穿刺。

六、门诊服务台护士礼貌用语、规范服务要求：

1.礼貌用语：

•您好！这里是服务台，我叫XX。

•您有什么问题吗？请慢慢讲。

•这个问题，请您到XX科去咨询，XX科在XX地方。

•请您慢走。

2.规范服务要求：

•早晨7：30准时着装上岗，佩带胸牌。

•使用礼貌用语，态度和蔼可亲。

•对患者或家属前来咨询时，要站立回答。

•耐心回答患者或家属提供准确到位的咨询服务。

•热情主动为患者或家属提供准确到位的咨询服务。

•对行动不便的患者主动前去搀扶。

•服务台内不得进入其它人员，不得在服务台内聊天。

•坚守岗位，不得空岗。

附件：护士岗位“十不准”条例

1.不准迟到、早退、无故旷工。

2.不准电话请假。

3.不准在病区工作区域内打扑克、吃零食或做与工作无关的事情。

4.不准在工作时间内打私人电话聊天，不准在工作时间带股票机。

5.不准在工作时浓妆艳抹及配戴饰物（耳钉、耳环、戒指）及不染指

甲，要求着装整齐、清洁。

6.不准在工作时间内会客、购物、办私事。

7.不准以任何借口接受患者的礼品、钱、物。

8.不准以任何理由顶撞及用生硬态度对待患者及探陪人员。

9.不准将私人物品放在工作区域（包括库房），要求放入更衣柜内。

10.不准在工作区域内大声喧哗、戴耳机听音乐、看电视。

分级护理制度

患者的护理级别以患者的病情和生活自理能力为依据进行确定，并根

据患者的情况变化，动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级

护理、二级护理和三级护理，并采用不同颜色作出标记(一级护理为红色,

二级护理为黄色，三级护理为白色)。护士应遵守临床护理技术规范和疾

病护理常规，根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序

开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化。

2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。3.根据患

者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4.提供护理相关的健康指导和心

理支持。

一、特级护理

【指征】

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2.重症监护患者。

3.各种复杂或者大手术后的患者。

4.严重创伤或大面积烧伤的患者。

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患

者。

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

【护理内容】

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.根据医嘱，准确测量出入量。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.保持患者的舒适和功能体位。

6.实施床旁交接班。

【质量要求】

1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证患者体位舒适。

2.保持患者“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）。

3.保证各种管道在位、通畅。

4.掌握患者病情（九知道）。

二、一级护理

【指征】

1.病情趋向稳定的重症患者。

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

【护理内容】

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

【质量要求】

1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁。

2.保持患者的“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）。

3.保证各种管道在位、通畅。

4.保证患者正常休息。

5.掌握患者病情（九知道）。

三、二级护理

【指征】

1.病情稳定，仍需卧床的患者。

2.生活部分自理的患者。

【护理内容】

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

【质量要求】

1.保持良好的病房环境，保持床单元清洁。

2.保持患者皮肤口腔清洁。

3.保证患者正常休息。

四、三级护理

【指征】

1.生活完全自理且病情稳定的患者。

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

【护理内容】

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.提供护理相关的健康指导。

【质量要求】

1.保持床单元清洁。

2.保证患者正常休息。

查对制度

一、医嘱查对制度

1.书面医嘱输入电脑后，应做到每班核对，执行护士与复核护士签

全名。电子医嘱：护士接收医嘱打印执行单，须经两人核对后并签名方可

执行。如需转抄医嘱，也须经两人核对并签全名方可执行。医嘱应班班查

对。

2.临时医嘱记录执行时间、签全名；有疑问的医嘱必须问清后方可

执行。

3.抢救患者时，医生下达口头医嘱执行时必须复诵一遍，待医生认

为无误后方可执行，保留用过的安甑，经两人核对后再弃去。

4.整理医嘱后必须经第二人查对。

5.主班护士负责组织每日总查对全日医嘱一次，护士长每周总查对

医嘱不少于一次。

二、服药、注射、输液查对制度

1.护士在服药、注射、输液时，必须严格执行三查八对制度，至少

同时使用两种患者识别的方法，不得以床号作为识别的依据。

“三查”：操作前查、操作中查、操作后查；

“八对”：对床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、时间、用法。

2.备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安甑针剂有

无裂痕、有效期和批号如不符合要求或标签不清不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4.易致过敏药物，给药前一定要询问有无过敏史，使用毒、麻、限

剧药时要反复核对，用后保留安瓶。用多种药物时要注意配伍禁忌。

5.发药、注射、输液时患者如提出疑问，应及时查清，方可执行。

6.执行临时治疗时核对医嘱单。

三、输血查对制度

护士在输血时，必须严格执行三查十对制度，至少同时使用两种患者

识别的方法，不得以床号作为识