急性胰腺炎-内科学八版课件

AcutePancreatitis温医附二院消化科急性胰腺炎概述：定义：

是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的水肿、出血、坏死等炎症性损伤。化学性炎症临床特点：分型：轻症预后好、重症死亡率高病理分型：水肿型、出血坏死型临床分型：轻症、重症、中度重症

病因(Pathogenesis)一：常见病因：1、胆道疾病：（70-80%共同通道假说）胰管内高压；胆汁、十二指肠液反流入胰管；细菌毒素等经胆胰间淋巴管扩散到胰腺。2、酒精：个体差异刺激胰液分泌氧化代谢---活性氧病因二：3、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假说、胰腺分裂4、十二指肠降段疾病：穿透性溃疡、憩室炎5、手术与创伤：手术、外伤、ERCP等6、内分泌与代谢障碍：高脂、高钙等7、药物：噻嗪类、硫唑嘌呤、激素、磺胺类等，最初两月8、感染及全身炎症反应：病毒、细菌等9、其他：自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遗传性AP10、病因不明：特发性胰腺炎（约8%-25%）发病机制：胰管高压腺泡细胞内Ga离子升高溶酶体激活酶原胰酶消化胰腺：1、损伤腺泡细胞，激活炎症介质，导致渗出2、胰腺微循环障碍至胰腺组织出血、坏死3、炎症过程的炎症因子相互作用，逐级放大胰腺的防御机制：*胰酶存在形式：前体或酶原形式胰酶抑制物：α1-抗胰蛋白酶

α2巨球蛋白正常的压力梯度：局部血液循环：发病机制：*

胰蛋白酶原前磷脂酶磷脂酶A2

溶血磷脂酰胆碱溶血脑磷脂

胰蛋白酶

组织坏死、溶血

前弹性蛋白酶弹性蛋白酶血管弹性纤维

出血、血栓形成致病因素

激肽释放酶原激肽释放酶激肽酶原缓激肽、胰激肽水肿、休克（二）、脂肪酶胰腺及周围脂肪坏死、液化（一）、病理分型及特点：*急性胰腺炎：急性水肿型：大体：肿大组织学：充血、水肿、炎症细胞浸润急性出血坏死型：大体：不一定肿大组织学：脂肪坏死、出血重症急性胰腺炎：炎症波及全身其它脏器临床表现---症状：*腹痛：起病缓急、诱因、程度、性质、持续时间、部位、放射痛、加重缓解因素腹痛机制：恶心呕吐及腹胀：发热：低血压或休克：原因：水电解质及酸碱平衡紊乱：其他：ARDS、ARF、AHF、胰性脑病等临床表现---体征：*急性水肿型胰腺炎：急性出血坏死型：其他体征：Grey-Turner征，Cullen征GreyTurner、Cullen征临床表现---临床分型：轻症急性胰腺炎(MAP)：重症急性胰腺炎(SAP)：常用APACHEII评分

主要特点：器官功能障碍中度重症急性胰腺炎(MSAP)：48h内SAP症状、体征及病生改变1.低血压、休克炎性渗出、炎症反应、感染2.腹膜刺激征、肠鸣音消失、腹水、G-T征、Cullen征等肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死3.呼吸困难ADRS、胸水、腹膜炎、肠麻痹4.少尿无尿休克、ARF5.黄疸胆道疾病、肝损6.上消化道出血应激性溃疡7.意识障碍、精神异常胰性脑病8.高热严重炎症反应及感染9.猝死严重心律失常胰腺局部并发症(Complications)胰瘘：胰液从胰管漏出7天以上胰内瘘：假性囊肿、胰性胸腹水等胰外瘘：经腹腔引流管或切口流出体表者胰腺脓肿：发热、腹痛、消瘦等左侧门静脉高压：假性囊肿压迫和炎症，脾静脉血栓形成，脾肿大、胃底静脉曲张胰腺脓肿胰腺囊肿实验室检查（一）标志物：▲

以下指标>3倍正常值才可以诊断淀粉酶测定：血淀粉酶：尿淀粉酶：？？？胸、腹水中的淀粉酶：淀粉酶的亚型：血清脂肪酶测定：

种类开始升高时间达高峰时间持续时间血淀粉酶

2-12小时24-48小时

3-5天尿淀粉酶12-14小时

？？7-14天血脂肪酶

24-72小时72-96小时

7-10天实验室检查（二）：SAP指标WBC、CRP>150mg/L炎症、感染Glu>11.2mmol/L胰腺坏死、RI释放减少TB、AST、ALT胆道疾病、肝损白蛋白炎性渗出、肝损BUN、CR休克、肾功能不全血氧分压ARDS血钙<2mmol/L钙内流入腺泡细胞、胰腺坏死血甘油三酯因？果？电解质、pH异常肾损、内环境紊乱影像学检查：脏器形态改变腹部B超：腹部CT：急性水肿型胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊急性出血坏死型胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区

急性胰腺炎CT评分：积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰外并发症0形态正常无坏死2胰腺+胰周炎性改变坏死<30%胸腹水、血栓、胃肠梗阻4积液、胰周脂肪坏死坏死>30%评分≧4为MSAP或SAP诊断(Diagnosis)：急腹症！要求48h内明确诊断诊断(Diagnosis)一：定性诊断确定AP：（三条中两条）急性、持续性中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高3倍急性胰腺炎的典型影像学改变诊断(Diagnosis)二：分级诊断MAPMSAPSAP脏器衰竭无<48h恢复>48hAPACHEII<8>8>8CT评分<4>4>4局部并发症无有有死亡率(%)01.936-50ICU需要率(%)02181器官支持需要率(%)03589目的：缩短病程、预防SAP、避免复发急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤：病史及初筛MRCP：CT不适宜病因诊断ERCP/EUS诊断(Diagnosis)三：病因诊断鉴别诊断

(DifferentialDiagnosis)消化性溃疡：胆石症和急性胆囊炎：急性肠梗阻：心肌梗死：去除病因控制炎症

尽可能内科及内镜治疗

治疗(Therapy)治疗(Therapy)1、监护：症状、生命及临床体征，实验室，影像学变化2、器官支持：液体复苏：48h内200-250ml/h呼吸功能支持：吸氧、机械通气、利尿剂肠功能维护：导泻、口服抗生素；胃肠减压；营养支持连续性血液净化：ARF、SAP早期使用治疗(Therapy)3、减少胰腺外分泌：禁食及胃肠减压；抑制胃酸；生长抑素及其类似物：4、镇痛：哌替啶√，吗啡、阿托品╳治疗(Therapy)5、急诊内镜或外科手术去除病因：6、预防感染：导泻：硫酸镁、芒硝、大黄口服抗生素：恢复肠内营养：7、抗感染：G-和厌氧菌：喹诺酮，头孢+甲硝唑治疗(Therapy)8、营养支持：9、择期内镜、腹腔镜或手术去除病因：10、胰腺局部并发症：胰腺和胰周坏死组织继发感染：腹腔间隔室综合征：胰腺假性囊肿：<4cm，>6cm(观察6-8周)抑制胰酶活性的药物：*抑肽酶：胰血管舒缓素；蛋白酶、糜蛋白酶等5-氟尿嘧啶，CCD-choline：抑制DNA、RNA合成，减少胰液分泌，抑制磷脂酶A、胰蛋白酶Iniprol：抗弹力纤维酶叶绿素a：蛋白酶加贝酯（FOY）：蛋白酶、血管舒缓素、弹力纤维酶、凝血酶原等

THANKS思考题：男性患者，30岁，有“胆囊结