3.JCI-标准下的ICU院内感染管理

济宁医学院附属医院 ICU张立文JCI标准下的ICU院内感染管理JCI标准下的多重耐药菌管理VAP集束化治疗部分措施落实汇报提纲医院概况

医院概况

医院发展历程

1951年济宁红十字会医院1956年济宁市市立医院1979年济宁市中心医院1983年济宁市第二人民医院1987年济宁医学院附属医院

45,000㎡，

床位362张10,000㎡，床位600张54,000㎡，床位1308张66,000㎡，床位3288张1987年1998年2014年2005年医院发展历程520042014200520112015医院发展历程

推行临床路径树立大爱无疆理念通过三甲评审省区域医疗中心建设单位JCI认证医疗用房建筑面积26万㎡开放床位3041张重症医学床位254张临床专业66个医疗、医技科室79个收治病种数1038种医院概况（2015年）门诊人次256万出院病人13.6万急诊病人21.6万总手术量8.6万住院手术5.6万平均住院日7.9天综合药占比27.8%住院药占比24.9%医院概况（2015年）在职员工结构比例图研究生以上学历965人高级职称458人9人员类别人数（人）No.所占比例%卫生专业技术医疗131722%医技3766%护理211136%行政后勤3696%外包服务175730%总计5930-医院概况（2015年）国家级临床重点专科建设项目(1)临床护理国家级中医药临床重点培育项目(1)成人康复医学省级临床重点专科(12)心脏外科、重症医学科、临床护理、急诊科、产科、内分泌科、妇科、神经外科、肾内科、耳鼻喉科、病理科、康复医学科学科建设护理学科建设国家级临床重点专科建设项目临床护理省级专科护士培训基地急诊护理、产科护理、手术室护理、重症监护、血液净化、消毒供应中心、肿瘤护理院级专科护士培训基地急诊护理、产科护理、手术室护理、重症监护、血液净化、消毒供应中心、肿瘤护理、PICC、伤口造口、糖尿病、呼吸治疗、内镜、儿科护理、脑卒中、心血管护理、骨科护理

重症医学科简介重症医学科介绍20132007200219991994重症医学科成为山东省临床重点专科山东省ICU专科护士临床培训基地成功监护治疗了鲁西南首例原位经典肝移植手术后的病人成功地监护治疗了山东省首例心脏移植术后的病人创建重症医学科目前为山东省规模较最大、设施设备先进的重症医学科之一目前开展ECMOIABP、呼吸治疗专职管理营养支持专职管理血液灌流、CRRT治疗重症医学科发展2016200519981994ICU一区PICUNICU重症医学科组成重症医学科护理人员配备及结构全院ICU研究生本科专科中专40352961003全院ICU副主任护师主管护师护师护士403453187131全院ICU护理人员学历结构全院ICU护理人员职称结构JCI标准下的MDRO管理

多重耐药菌(MDRO)问题日益严重，已成为医院感染最主要的致病菌，是世界范围内的公共卫生难题，所造成的人力和经济花费巨大，可导致患者的住院时间延长，治疗费用增加，病死率升高[1]。

卫生部2011年1月颁发了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[2]，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。

JCI标准要求医院要针对MDRO制定相应程序政策，感染预防和控制活动应纳入医院的质量改进和患者安全项目。

一、

背景[1]胡必杰,宗志勇，顾克菊等.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海:上海科学版社,2012:1[2]卫生部.卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知.卫办医政发[2011]5号.预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？

两组患者年龄、性别、疾病种类、进入ICU时间等方面比较差异无统计学意义

1、分组对照组：选取2014年7月份—12月份患者（共184例）按照常规方法对多重耐药菌感染采取预防与控制措施观察组：选取（2015年1月份—6月份患者（共216例）按照JCI标准下综合干预措施对多重耐药菌感染采取预防与控制措施入选标准：进入ICU时间＞48小时，转出ICU后对患者随诊48小时的患者二、资料与方法

2、监测指标（分析比较两组监测结果）

3、统计学方法

采用SPSS17.O统计学软件进行数据分析，计数资料采用百分率表示组间比较应用卡方检验；p＜0.05为差异有统计学意义。指标单位试验方法

多重耐药菌检出率百分比(%)卡方试验多重耐药菌各项隔离措施执行情况百分比(%)卡方试验二、资料与方法院内感染控制办公室医院感染管理委员会科室院感质控小组三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施3.1预防与控制医院感染的组织架构

JCI评审标准第5版的感染预防及控制（PCI）章节共有11个标准98个要素[3]。以此标准中，医院成立感染管理委员会主管全院感染管理。[3]JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations．Jointcommissioninternationalaccreditationstandardsforhospital[M]．5thed．3.2

更新隔离标识使用统一颜色、统一样式的隔离标识，隔离标识醒目有效：单间门、床头、病历夹、腕带上均有隔离标识。三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施整体布局、流程合理：病区内设置MDRO信息栏，让每个医护人员都能醒目看见及时掌握每天MDRO床位分布。加强高频接触表面消毒：使用消毒湿巾，清洁-消毒一步到位改进洁具，保证清洁消毒效果3.3

完善环境、仪器设备消毒措施三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施3.4预防与控制院感的基础—加强手卫生明确手卫生指证及时机标准洗手程序完善、可及洗手设施及设备多方位监管：让患者来管你，让同事来管你开展手卫生依从性调查:方法：直接观察法工具：WHO推荐的检查表实行匿名观察数据分析：结果利用：追踪趋势、持续改进，作为个人考核指标三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施三、JCI标准下的多重耐药菌预防与控制措施3.5

防护用具的使用

PCI标准指出：所有接触具有潜在传染性物质如血液、体液或其它有传播疾病危险的途径人员都应使用医院提供的个人防护用具，使护士在需要时能得到有效保护，降低自身感染和传播的机会。3.6

制定《多重耐药菌接触隔离措施Checklist表》加强监管三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施JCI标准：PCI标准中的《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》确定病区多重耐药菌感染者的采取接触传播预防措施，进行单间或者床旁隔离建筑布局气流方向：上送下排；排风口设置床头，距地面10CM；设置缓冲间；气体交换每小时≥12次；门外设置压差表。医务人员防护缓冲间穿脱个人防护装置维护与检测科室：使用中每日监测记录负压值2次专业人员：每月进行一次，。压差表个人防护用品三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施3.7

科室改造，增加两个标准负压病房。3.8

制定《多重耐药菌感染隔离流程》三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施危急值接听电话通知医生护士下达医嘱病程记录并告知家属单间隔离隔离标识护理记录三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌隔离流程三、JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施3.9将多重耐药菌隔离措施落实率作为科级优先级指标利用《多重耐药菌隔离措施落实检查表》对隔离措施的落实情况进行每天检查，检查结果每月统计上报入质控平台，月底进行整改分析。每季度科室召开多重耐药菌防控会议，反馈发现新问题，通过主动监测、加强医护沟通、落实隔离等一系列管理办法，进一步提高多重耐药菌隔离措施落实率，预防多重耐药菌的传播和感染。指标名称：多重耐药菌隔离措施落实率指标类别：√临床管理计算公式：单位时间内检查MRDO隔离措施落实例次/同一单位时间内检查MRDO隔离措施总例次×100%目标值：100%数据收集周期：每月统计样本量：当月所有检出多重耐药菌感染患者和定植患者

数据来源：日常监测、LIS系统负责部门：重症医学一科

四、结果项目总例数（n）MDRO感染例数（n）感染率(%)χ2

值P值实施前实施后184216321817.398.337,67

0.005

表1实施标准干预措施前后MDRO的感染率比较（表1）在实施JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施后MDRO感染发生率较前明显降低，差异有统计学意

4.1、MDRO感染率降低［4]中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)[S]2011四、结果4.2实施标准干预措施后环境卫生消毒效果合格率比较结果显示，在实施JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施提高了物体表面及空气消毒合格率差异有统计学意意义［5］中华人民共和国卫生部.医疗机构消毒技术规范[S]2012四、结果4.3实施JCI标准下MDRO预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实情况比较。实施JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实情况比较（例,%）四、结果4.3实施JCI标准下MDRO预防与控制措施前后各项医院感染控制措施落实情况比较。结果显示，实施JCI标准下多重耐药菌预防与控制措施提高了MDRO感染各项措施落实率四、结果4.4实施JCI标准下预防与控制措施后各项医院感染控制措施落实总情况每月数据呈上升趋势。五、小结JCI标准被世界卫生组织列为医疗卫生机构认证的最高标准，基于JCI标准的MDRO预防与隔离措施，从系统上、医院、科室层面建立MDRO隔离流程、规范隔离标识，强化对医护人员的培训和督导。使隔离措施的管理有的放矢、有始有终，及时发现问题，及时改进，保障患者安全。VAP集束化治疗措施的落实

呼吸机相关肺炎预防美国预防VAPbundle床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药口腔护理：用洗必泰冲洗每2~6小时一次

深静脉血栓预防制定相关SOP医院内肺炎预防与控制SOP呼吸机及附件的清洗与消毒SOP气囊管理SOPVAP集束化护理措施床头抬高至少30度口腔护理4次/d声门下吸引维持适当气囊压力手卫生每周更换呼吸管路及时倾倒管路冷凝水避免应用质子泵抑制剂每日唤醒一次预防深静脉血栓环境管理环境管理循征制定从指南到临床实践呼吸机呼气阀的清洗消毒呼吸机呼气阀的清洗消毒西门子呼吸机呼气阀消毒气囊管理的SOP囊上分泌物43细菌气囊上分泌物与VAP研究结果显示，患者气管插管8d内，气囊压力低于20cmH2O导致误吸明显增加，成为发生VAP的独立危险因素(RR=4.23），使发生VAP的风险增加4－6倍RelloJ，SofioraR，JubertP，etal．Pneumoniainintubated

patients：roleofrespiratoryairwaycare[J]．AmJRespirCritCare

Med，2006，154：111．115．人工气道气囊管理与VAP推荐：气囊压力保持在25-30cmH2O中华医学会重症医学分会.呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）人工气道气囊管理气囊压错误率参对表高气囊压（＞30cmH2O）低气囊压（＜25cmH2O）总错误率欧美23.4%30.3%53.7%北京21.2%25.1%46.3%广州27.3%30.2%57.5%

付优,席修明.机械通气患者低气囊压力的影响因素分析[J].中华危重病急救医学,2014,(12):870-874.人工气道气囊管理现状气囊压力动态监测关键节点加强监测吴超,沈梅芬.影响人工气道气囊压力相关因素的研究进展[J].护士进修杂志,2014,