鲍曼不动杆菌专家共识解读 课件

?2021中国鲍曼不动杆菌感染

诊治与防控专家共识?解读2021-5-15Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)在全球范围内，“ESKAPE〞耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视2021年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布〔%〕标本种类总株数不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液标本9533254(2.7)200(2.1、78.7)血液5648220（3.9）191（3.4、86.8）脑脊液+无菌体液2410180（7.2）168（6.7、93.3）伤口脓液2489180（7.2）168（6.7、93.3）合计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加现代医院感染最重要的问题是－MDRO多重耐药菌感染，导致：病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者平安问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制抗菌药物控制不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种：①鲍曼不动杆菌〔Abaumanii〕②醋酸钙不动杆菌〔Acalcoacelicus〕③溶血性不动杆菌〔Ahaemolyticus〕④约翰逊不动杆菌〔Ajohnonii〕⑤洛菲不动杆菌〔Alwoffii〕⑥琼氏不动杆菌〔Ajunii〕⑦耐放射性不动杆菌〔Aradioresistens〕鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。临床标本中别离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。8强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤外表20℃-30℃环境下生长良好，抵抗力强，在枯燥的物体外表鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–339特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播人体传染源非生命体传染源患者定植皮肤咽喉腋窝腹股沟会阴部消化道感染患者肺炎、支气管炎血流感染尿路感染中枢神经系统感染腹膜炎皮肤和软组织感染健康护理工作者经手传染医疗器械呼吸机听诊器监护仪静脉泵支气管镜血压表套袖等医院环境床垫、床头框架枕头窗帘洗涤槽垃圾桶电脑键盘等1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–339特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植皮肤定植伤口定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够标准并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与标准的诊疗策略共识目的及意义共识专家团核心编写人员：何礼贤施毅俞云松倪语星王明贵邱海波胡必杰王辉张菁石岩陈佰义杨毅共同发起人：钟南山谢灿茂王辰刘又宁沈志祥刘大为黄晓军邵宗鸿徐英春马小军王爱霞汪复张婴元李光辉席修明周建新管向东周新等共识主要内容概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原那么治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控10MDR、XDR、PDRAB进行定义？第一局部：共识目的和意义XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感全耐药包括药物当时所能得到的药物当地能提供的药物有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2021:46(1):1121-1122具抗假单胞菌和不动杆菌5＋1＋2类药物第二局部、流行病学、耐药状况及主要耐药机制〔1〕革兰阴性细菌构成〔190,613株〕20卫生部全国细菌耐药监测网2021细菌耐药监测结果大肠杆菌肺炎鲍曼不动杆菌绿脓杆菌ICU中GNB别离情况21卫生部全国细菌耐药监测网2021细菌耐药监测结果不动杆菌检出率逐年增加2005-2021年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;8(5):325-333检出率(%)菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪复等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-3295.汪复等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;10(5):325-3346.汪复等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)不动杆菌混合感染发生率高鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染对一项回忆性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2021;10:19670%57%混合感染N=75例第二局部、流行病学、耐药状况及主要耐药机制〔2〕耐药状况2005-2021年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;8(5):325-333菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪复等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-3295.汪复等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2021;10(5):325-3346.汪复等.2021年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)

耐药率(%)不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高第二局部、流行病学、耐药状况及主要耐药机制〔3〕

2021年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率〔%〕18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs

(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和过度表达AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：PBP2氨基糖苷类：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2021;8(12):751-62第三局部：感染病原学诊断鲍曼不动杆菌是条件致病菌感染或定植，临床很难区分标准标本送检菌株特性及目前鉴定现状药敏的建议鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响

鲍曼不动常出现于伴严重的根底疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧……仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的……不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第四局部：感染治疗原那么〔1〕根据药敏试验结果

鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用药

特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量

疗程常需较长肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其他细菌

混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物

碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂药物名称优点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合剂舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性含舒巴坦的合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐渐增加1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–339常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物

利福平、多粘菌素E、替加环素药物名称优点缺点利福平利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对MDR鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗多粘菌素E多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致血清中的药物浓度较低目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–339抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量药物名称给药剂量给药途径亚胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美罗培南500mgq8h—1hq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次给药1-3百万单位q8h

IV吸入替加环素首次给药100mg,随后50mgq12hIV2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2021;51(1):79–84第四局部：感染治疗药物〔2〕舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦1〕头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g〔头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g〕q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2〕氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0gq6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。3〕舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。头孢哌酮/舒巴坦

治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著百分比头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70%石岩：协和ICU数据，未发表对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对于敏感性下降的菌株〔MIC4～16mg/L〕，通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC的时间〔T>MIC〕延长局部感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究相似的有效率失败率更低死亡率更低CID2002;34:1425–30

多粘菌素类为多粘菌素B及多粘菌素E〔colistin，黏菌素〕，临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U〔100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg〕，分2～4次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反响发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物替加环素〔各地药敏差异大，根据药敏，联合〕为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎四环素类抗菌药物美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂〔100mgq12h〕与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染氨基糖苷类抗生素与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15～20mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g每天一次给药用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度其他抗菌药物第四局部：感染治疗药物选择〔3