病案记录管理制度

病案记录管理制度第一章总则第一条为规范医院病案记录管理工作，提高病案质量，保护患者合法权益，订立本制度。第二条本制度适用于医院全体医务人员，包含住院部、门诊部、急诊科等有关病案记录管理工作的部门和岗位。第三条病案记录管理应遵守法律法规、规章制度及相关规定，依靠信息化手段提高工作效率。第二章病案记录管理职责第四条医院病案管理部门是病案记录管理的重要负责单位，具体职责如下：负责病案管理制度的订立和修订；组织开展病案质量管理工作，引导医务人员正确填写病案记录；监督病案记录的审核、归档和保密工作，确保其完整、准确、规范；定期对病案记录进行质量检查和统计分析，提出改进措施；组织开展病案记录信息化建设，提高管理水平和工作效率。第五条各临床科室负责医疗过程记录的管理，具体职责如下：依照规定要求，及时、准确记录患者的基本信息、疾病情况、诊治措施等；确保病案记录中的医疗过程连续、完整、规范，不得显现漏诊、误诊等错误；依照标准格式填写病案首页，包含主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息。第六条病案质量管理员是医院病案管理部门的具体执行人员，具体职责如下：组织开展病案质量检查工作，包含对病案记录的完整性、准确性、合理性进行核查；提出质量评价看法和改进建议，及时向医务人员反馈；帮助医务人员规范病案记录，矫正错误和不规范的行为。第三章病案记录管理要求第七条病案记录应具备以下要求：病案记录应及时、连续、完整地记录患者的基本情况、疾病诊疗过程以及医师的诊断看法；病案记录应清楚、可辨识、易查阅，避开使用模糊不清的文字和缩写；病案首页应包含患者基本信息、重要症状、就诊科室、入院日期、诊断结论等内容；病案记录应规范填写病历、检查结果、手术记录等相关资料，确保与患者实际情形相符；病案记录应注明医师姓名、签名和日期，避开记录错误或窜改。第八条医务人员在记录病案时，应遵守以下原则：信息准确：记录时应准确反映患者的疾病情况、诊断过程和治疗方案；合法合规：遵守法律法规、规章制度，确保病案记录的合法性和合规性；保密安全：保护患者的隐私，确保病案记录的保密安全；反映真实：病案记录应真实、客观地记录患者的实际情况，不得有意隐瞒或歪曲事实；规范填写：依照规定格式和要求填写病案记录，不得随便更改或删除相关信息；审核确认：经过医师审查确认后方可归档，保证记录的准确性和可靠性。第四章病案记录管理流程第九条病案记录管理流程如下：患者就诊的医务人员应及时进行病案记录，确保记录的准确、完整、规范；医务人员应在患者出院前将病案记录归档至病案管理部门；病案管理部门进行质量检查，并提出改进建议和评价看法；医务人员依照病案管理部门的反馈看法进行修改、增补；经过医师审查确认后，病案记录正式归档；病案管理部门进行定期的归档整理和保密工作，确保病案记录的安全性和完整性。第十条病案记录管理部门应开展以下工作：建立病案记录管理系统，依靠信息化手段提高管理效率；定期培训医务人员，提高他们的病案记录管理水平；推行病案电子化管理，提高病案记录的准确性和可读性；组织开展病案质量检查和统计分析，提出改进建议；加强病案记录的保密工作，确保患者个人信息安全。第五章惩罚与嘉奖第十一条对于严重违反病案记录管理制度的医务人员，将依据医院相关规定进行相应惩罚，包含但不限于：警告、记过、记大过；暂时停止或取消相关职务；经济惩罚；科研项目嘉奖、评优评先的降级或取消；相关行政、刑事责任的追究。第十二条对于优秀的病案记录管理工作和质量实现肯定水平的