picco监测和护理课件

PICCO监测PICCO:脉波指示剂连续心排血量监测何为PICCO1PICCO的原理2如何分析PICCO的监测数据3影响PICCO的因素4PICCO:脉波指示剂连续心排血量监测如何实施PICCO的校正5PICCO导管的护理6

PICCO

何为PICCO？

PICCO

PICCOpulse

indicator

continuous

cardiac

output/Pulse

index

continuous

cardiac

output脉波指示剂连续心排血量监测可相对全面的反映血流动力学参数与心脏收缩功能的变化PICCOPICCO的优点损伤小，只需建立一条中心静脉导管和一条动脉同路，无需使用右心导管，更为安全，尤其适合儿科患者；各类参数更为直观，无需加以推测解释；可实时测量心排出量，使治疗更为及时；导管放置过程简便，无需行胸部X线定位，容易确定血管容积基线，避免了仅凭X线胸片来判断是否存在肺水肿引起的争论；使用简便，结果受人为因素干扰少；导管留置可达10天PICCO原理PICCO

置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，用温度指示剂注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室根据股动脉导管,可连续监测动脉压力，同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉的温度变化。测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况PICCO

测量开始，从中心静脉注入一定量温度指示剂(冰盐水2-15°)，经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PICCO导管接收端弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉

RALARVLVPBVEVLW中心静脉注射PULSIOCATH校正注射tTPtPICCO经热稀释法得到的非连续性参数心输出量:CO全心舒张末期容：GEDV胸腔内血容量：ITBV血管外肺水：EVLW肺血管通透性指数：PVPI心功能指数：CFI全心射血分数：GEF血流动力学和容量进行监护管理动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量：PCCO动脉压：AP心率：HR每博量：SV每博量变异：SVV脉压变异：PPV系统血管阻力：SVR左心室收缩力指数：DPMXPiCCO

plus

连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管

注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆PICCO如何分析PICCO数据重要数据正常值反映肺水指标PICCO反映心脏前负荷指标反映心脏后负荷指标反映心肌收缩力指标PICCO监测数据PICCO全心舒张末期容积（680-800ml/㎡）胸内血容积（850-1000mI/㎡）是以胸腔和心腔内的血容量指标直接来反映心脏前负荷动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波形获得每博参数，经肺热稀释法的初始校正后，根据公式可以在每次心脏搏动时计算出每博量（70-90ml)，并得出连续心排出量和外周血管阻力全心射血分数和心功能指数（4.5-6.5l/min）是评价心脏收缩功能的特有参数，是由每博量与全心舒张期末期容积通过公式计算，能反映左心室收缩功能反映心脏前负荷指标反映心脏后负荷指标反映心肌收缩力指标PICCO血管外肺水（3.0-7.0ml/kg）：指的是肺组织内液体的容量，提示何时补充容量不再有利，何时需要关键性的平衡，其值增多是ARDS的重要病理生理变化。其评估肺水肿的准确性远远高于胸部X线。及肺血管通透性指数肺血管通透性指数（1-3）代表了肺血管通透性的高低，可在一定程度上说明肺水肿形成原因。反映肺水指标反映肺水指标肺血管通透性指数

肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型PulmonarvBlood

Volume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高

PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常

PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWaterPICCO重要数值正常值心指数（CI）（min*㎡）低于2.5可出现心衰，低于1.8并伴有微循环障碍时为心源性休克

每搏量变异SVV（小于等于10%）：反映液体复苏的反应性CISVVPICCO重要数值正常值胸内血容量指数ITBI（850-1000ml/㎡）小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重血管外肺水指数EVLWI（3.0-7.0ml/kg)大于高值提示肺水过多，将出现肺水肿ITBIEVLWITb注射t经肺热稀释测量：心输出量Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关CO计算：

通过热稀释曲线下面积

在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化

分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV =全心舒张末期容积=ITTV-PTV胸腔内相关容积的组成RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVITBVITTV胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和胸腔血容积全心舒张末期容积PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积血管外肺水COxMTtcold=coldindicatorvolumeofdistributionRALARVLVPBVEVLWCOxMTtICG=ICGvolumeofdistributionEVLWEVLWRALARVLVPBVITBVITTVITBVITTV=-深入分析热稀释曲线MTt:平均传输时间（MeanTransittime）

大约一半指示剂通过动脉测量点的时间DSt:下降时间（DownSlopetime）

热稀释曲线的指数下降时间计算容积，需要知道…lnTb注射再循环影响MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：将热稀释曲线取对数后进行标记，PiCCO将开始定点在最大温度反应的75%处，终点定在最大温度反应的45%处，两点之间（约30%）的时间差被称为下斜时间→指数下斜时间（DSt）。MTt与DStMTt的时间长短代表了指示剂通过系统需要的时间。如果将心输出量与MTt相乘，得到的结果就是从注入点和探测点之间指示剂分布的容量。DSt代表了将染料清洗出肺部所需时间，当为温度指示剂时，如果将它与流经系统的流量相乘，得到的结果就是肺温度容量(PTV)。经肺热稀释测量：Newman模型Newmanetal,Circulation1951Vall=

V1+V2+V3+V4+V5=MTtxCO

=ITTVMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容积 =DStx

CO=PTVNewmanetal.Circulation.1951指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定下降时间DSt由其中最大的腔室决定(比其它腔至少大

20%成立!)flowV3V4V2V1注射

检测V5RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺内总热容积（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒张末期容积GEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV

全心舒张末期容积（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV

GEDV是ITTV与PTV之差

胸腔内血容积（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性ITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量计算——小结PICCO胸腔内总热容积=心输出量*指示剂通过系统需要的时间肺内热容积=心输出量*热稀释曲线下降时间全心舒张末期容积=胸腔总热容积-肺内热容积胸腔血容积=1.25*全心舒张末期容积血管外肺水=胸腔总热容积-胸腔血容积正常值范围

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5* MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV

10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 Decisiontreeforhemodynamic/volumetricmonitoringCI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI*(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-1000

10

10

10

10V-V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamine/cardiovascularagents**SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10RESULTSTARGETTHERAPY1.2.Withoutguarantee<10<10<10<10*notavailableintheUSA(p63)PICCO影响PICCO的因素？

影响PICCO的因素？

影响PICCO监测因素导管放置不正确每次进行动脉压修正后，未通过热稀释测量方法对动脉轮廓分析法重新校正感受器或接头链接不紧密，电磁干扰等患者病情变化：当患者发生心律失常，主动脉瘤，大动脉炎，动脉狭窄，肢体有栓塞，都会导致特殊的动脉波形或波形改变而使CCO不准PICCO如何实施PICCO的校正PICCOPICCO监测的校正校正时机为保证准确的监测，推荐每8小时用热稀释测定一次CCO校正，每次校正注3~5次冰盐水，当患者有病情变化时，例如，休克患者复苏期，要每小时监测一次ITBV（胸内血容量），机械通气患者，如果通气没有变化而心博变化量增加10%和全身血管阻力变化超过20%时，均需重新校正校正方法校正时机校正方法指示剂的量是根据患者的体重和胸腔内液体量以及测量提示进行选择，一般为10-15ml，4S内匀速注入，注射完之后要关闭装有注射液的注射器的旋阀等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。校正首次测量之前需暂停中心静脉输液30S以上PICCOPICCO导管的护理PICCO保证监测的准确性PICCO仪定标采用的是“热稀释”法，一般为8h1次；应注意：①每次PICCO定标至少3次以上；②定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差12℃)10mL～15mL，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；③4s内匀速注入；④定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上；⑤

心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录。PICCO保