水电紊乱-(2)课件

水、电解质

代谢紊乱病理生理学教研室李彬彬1水、电解质代谢紊乱

水、钠代谢紊乱

钾代谢紊乱镁代谢紊乱钙、磷代谢紊乱2水、钠代谢紊乱水、钠正常代谢水、钠代谢紊乱3

水、钠正常代谢

体液的容量和分布体液的电解质成分体液的渗透压水、钠的生理功能水、钠平衡

体液的正常调节4体液的容量和分布成人体液总量占体重的体液的容量60%5体液的分布体液的容量和分布血浆5%组织间液15%细胞内液40%extracellularfluid,ECFintracellularfluid,ICF跨细胞液6体液的电解质成分ECF阳离子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+等阴离子：Cl-、HCO3-、HPO42-、

SO42-、有机酸、Pr-ICF阳离子：K+、Na+

、Ca2+、Mg2+等阴离子：HPO42-、Pr-

、HCO3-、Cl-、

SO42-等7渗透压体液的渗透压溶液中溶质微粒所产生的吸引水分子的力量8体液的渗透压血浆渗透压（280~310mmol/L）胶体渗透压：占血浆渗透压的1/200晶体渗透压：占血浆渗透压的绝大部分9水、钠的生理功能水物质代谢调节体温润滑作用构成组织钠维持渗透压维持神经肌肉的兴奋性10水、钠的平衡水进出平衡摄入(ml/d)排出(ml/d)食物700~900饮水1000~1300代谢300合计2000~2500皮肤500呼吸350粪便150尿量1000~15002000~250011问题成人每天最低需水量是多少?每天最低需水量1500ml12钠的分布和进出平衡

分布骨(40%)ECF(50%)140mmol/LICF(10%)10mmol/L

总体钠

平衡食物钠4~9g/d肾排钠4~9g/d体钠13体液的正常调节ADH渗透压远曲小管重吸收水血容量集合管渴感渗透压口渴中枢饮水血容量调节因素刺激因素作用部位调节作用14下丘脑肾小管重吸收水循环血量

血浆渗透压

（一）（一）ADH肾小管重吸收水Na+吸收ADH(-)醛固酮分泌下丘脑血浆渗透压

15体液的正常调节ADH渗透压远曲小管重吸收水血容量集合管醛固酮血容量远曲小管保钠排钾血Na+/K+

集合管渴感渗透压口渴中枢饮水血容量调节因素刺激因素作用部位调节作用16循环血量

肾素分泌

血管紧张素Ⅱ、Ⅲ醛固酮肾上腺皮质肾小管保钠排钾（一）血浆Na+

K+

（一）17体液的正常调节心房肽血容量远曲小管排泄水钠

血[Na+]集合管ADH渗透压远曲小管重吸收水血容量集合管醛固酮血容量远曲小管排钾保钠血Na+/K+

集合管渴感渗透压口渴中枢饮水血容量调节因素刺激因素作用部位调节作用18体液容量渗透压ADH醛固酮ANP渴感19水、钠代谢紊乱水、钠正常代谢水、钠代谢紊乱20问题1.什么是水、钠代谢紊乱？有哪些类型？21根据水、钠的变化分为水、钠不足（脱水）等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水、钠过多等渗性体液过多(水肿)低渗性水过多(水中毒)高渗性水过多(盐中毒)水、钠代谢紊乱分类22根据血清钠浓度和体液容量分为低钠血症高钠血症血钠浓度正常的水、钠代谢紊乱23水、钠紊乱的类型低容量(低渗性脱水)*高容量(水中毒)*等容量低容量(高渗性脱水)*高容量（盐中毒）等容量低容量(等渗性脱水)*高容量(水肿)*高钠血症低钠血症正常血钠血钠浓度细胞外液容量24低钠血症（hyponatremia）低容量性低钠血症hypovolemic

hyponatremia(低渗性脱水)(hypotonicdehydration)25特征细胞外液量减少失钠多于失水血清钠浓度<130mmol/L

血浆渗透压<280mmol/Lhypovolemic

hyponatremiahypotonicdehydrationor26原因和机制容量低钠低渗经消化道丢失经皮肤丢失经体腔丢失经肾脏丢失利尿肾实质性疾病醛固酮不足肾小管性酸中毒?27原因和机制经消化道丢失经皮肤丢失经体腔丢失经肾脏丢失利尿肾实质性疾病醛固酮不足肾小管性酸中毒只补水不补钠容量低钠低渗28对机体的影响醛固酮↑ECF移入ICF肾吸收水↓-↑肾吸收钠↑ECF↓↓ICF↑早期尿多晚期少尿尿钠↓ADH↓-↑容量

血钠

渗透压

低渗性脱水无口渴感29血浆组织液细胞内液低渗性脱水体液变动示意图30对机体的影响醛固酮↑ECF移入ICF肾吸收钠↑ECF↓↓ICF↑尿钠↓低血压易休克脱水貌容量

血钠

渗透压

低渗性脱水早期尿多晚期少尿无口渴感肾吸收水↓-↑ADH↓-↑31防治的病理生理基础治疗原发病补等渗氯化钠溶液防治并发症(休克)32高容量性低钠血症hypervolemic

hyponatremia(水中毒)(waterintoxication)33血清钠浓度<130mmol/L血浆渗透压<280mmol/L水潴留稀释性低钠血症特征hypervolemic

hyponatremia(waterintoxication)34原因肾功能衰竭+进水过多ICF

脑细胞水肿血液稀释ECF

、低渗水潴留机制和对机体的影响35防治的病理生理基础防治原发病限制水摄入促进水排出纠正脑水肿36等容量性低钠血症isovolemic

hyponatremia自学37高钠血症（hypernatremia）低容量性高钠血症hypovolemic

hypernatremia(高渗性脱水)(hypertonicdehydration)38失水多于失钠血清钠浓度>150mmol/L

血浆渗透压>310mmol/L细胞外液和细胞内液量均减少特征hypovolemic

hypernatremiaorhypertonicdehydratio)39水摄入不足原因和机制渴感障碍严重疾病水源断绝40原因和机制水丢失过多经呼吸--过度通气经皮肤--大量出汗、发热、甲亢经肾脏--尿崩症、渗透性利尿经胃肠道失液41对机体的影响引起机体机能代谢变化的主要因素是什么?高渗性脱水对机体有哪些影响?42对机体的影响容量

血钠

渗透压

高渗性脱水不易发生休克脑C脱水ICF移出ECFECF↓尿量↓尿钠↑

ADH↑ICF↓↓刺激口渴中枢口渴醛固酮不多肾吸收水↑43血浆组织液细胞内液高渗性脱水体液变动示意图44高容量性高钠血症hypervolemic

hypernatremia自学等容量性高钠血症isovolemic

hypernatremia45血钠浓度正常的水、钠

代谢紊乱血钠浓度正常的容量减少（等渗性脱水）(isotonicdehydration)46特征钠、水按比例丢失血钠及渗透压正常isotonicdehydration47原因和机制大量肠液丢失大量胸、腹水大量血浆丢失等渗液体丢失等渗性脱水短期48ECF

对机体的影响血容量

ADH

醛固酮

肾重吸收钠水增多代偿尿量

尿钠

严重休克49等渗性低渗性只补水三种类型脱水的相互关系高渗性不处理50高渗性等渗性低渗性只补水不处理不处理三种类型脱水的相互关系51三种类型脱水的比较？？？丢失+补水低渗性丢失水摄入不足等渗性丢失类型特征原因脱水部位临床特点尿量

→

尿钠

易发休克尿量

尿钠

→

口渴ECFECF+ICFECF低渗性高渗性等渗性尿量

尿钠

52水肿edema过多液体积聚在组织间隙或体腔积水(液)hydrops53组织间液细胞内液血浆edema54分类全身性水肿(anasarca

edema)

局部性水肿(localedema)按范围分为55分类

心性水肿肾性水肿肝性水肿营养不良性水肿炎性水肿淋巴性水肿特发性水肿按原因分为56全身性水肿的分布特点心性水肿(cardiacedema)先出现在下垂部位

57肾性水肿(renaledema)先出现在眼睑及面部全身性水肿的分布特点58肝性水肿(hepaticedema)主要表现为腹水全身性水肿的分布特点59全身性水肿的分布特点60淋巴性水肿炎性水肿61分类显性水肿(frankedema)隐性水肿(recessiveedema)按程度分为62水肿发病机制组织间液恒定血管内外液体交换平衡机体内外液体交换平衡正常63组织间液细胞内液血浆64水肿组织间液增多血管内外液体交换失衡机体内外液体交换失衡水肿发病机制65

血管内外液体交换失衡

—组织液生成大于回流

机体内外液体交换失衡

—钠、水潴留水肿的两大基本机制水肿发病机制66组织液生成大于回流67AV-淋巴回流血管内压组织静水压

Cap血压-组织静水压有效流体静压＝23-2组织胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压-组织胶渗压有效胶体渗透压＝25810%68血管内压组织胶渗压血浆胶渗压组织静水压AV

69组织液生成大于回流1.毛细血管流体静压

静脉压增高右心衰竭静脉受压或血栓形成动脉充血70组织液生成大于回流1.毛细血管流体静压

2.血浆胶体渗透压

血浆白蛋白含量

蛋白合成减少蛋白丢失过多蛋白分解增强71组织液生成大于回流3.微血管壁通透性

微血管通透性

炎症血浆蛋白滤出

血浆胶渗压

组织胶渗压

2.血浆胶体渗透压

1.毛细血管流体静压

724.淋巴回流受阻肿瘤丝虫病淋巴回流受阻蛋白性液滞留组织间隙组织液生成大于回流3.微血管壁通透性

1.毛细血管内压

2.血浆胶体渗透压

7374钠、水潴留球－管平衡球－管失衡肾小球滤过120ml/min肾小管重吸收99%～99.5%钠、水排泄1%～0.5%肾小球滤过降低肾小管重吸收增高钠、水排泄减少钠、水潴留75761.肾小球滤过率

肾小球广泛病变有效循环血量

钠、水潴留肾小球滤过

肾排钠、水

77肾小球滤过分数增加心房肽减少醛固酮和ADH增加2.肾小管重吸收

78肾小球滤过分数增加filtrationfraction（FF）FF=GFR肾血浆流量79FF=GFR(120)肾血浆流量(600)=20%正常80有效循环血量

交感神经兴奋肾血管收缩出球小A收缩大于入球小A

FFGFR肾血浆流量(300)(100)=33%=81FF

肾小管重吸收钠水

胶体渗透压

流体静压水肿82心房肽分泌减少有效循环血量减少心房肽分泌减少肾小管重吸收钠水增加水肿83醛固酮和ADH增加84有效循环血量

交感兴奋肾素↑Na+

刺激入球小A牵张感受器85有效循环血量

醛固酮

ADH

RAS

肾重吸收钠、水增加862.肾小管重吸收增加有效循环血量减少肾小球滤过分数增加心房肽分泌减少醛固酮和ADH增加肾小管重吸收钠水增加87

血管内外液体交换失衡

—组织液生成大于回流

机体内外液体交换失衡

—钠、水潴留水肿发病机制小结全身性水肿88水肿的特点及对机体的影响自学89水、电解质代谢紊乱水、钠代谢紊乱钾代谢紊乱镁代谢紊乱钙、磷代谢紊乱90钾代谢紊乱钾正常代谢钾代谢紊乱91钾的生理功能钾的平衡与调节钾的含量与分布钾正常代谢92

钾的含量与分布ECFICF钾浓度4.5mmol/L钾160mmol/L占体钾的90%K+93钾的平衡与调节ECFICF钾浓度4.5mmol/L钾160mmol/L占体钾的90%K+(肾)尿钾食物钾K+粪便排钾皮肤排钾消化道肾排钾主器官维持钾平衡排钾特点是多摄多排少摄少排不摄也排94ECFICF钾浓度4.5mmol/L钾160mmol/L占体钾的90%K+(肾)尿钾食物钾K+粪便排钾皮肤排钾钾的平衡与调节95ECFICF钾浓度4.5mmol/L钾160mmol/L占体钾的90%K+(肾)尿钾食物钾K+粪便排钾皮肤排钾钾的平衡与调节钾的跨细胞转移

调节因素Na+-K+泵H+－K+交换跨膜电位醛固酮原尿流速结肠及出汗泌钾②96钾的生理功能维持细胞新陈代谢保持细胞静息膜电位参与渗透压和酸碱调节97血清

K+浓度<3.5mmol/L常伴有缺钾，但并非都有缺钾钾代谢紊乱低钾血症(hypokalemia)缺钾细胞内钾和机体总钾量的缺失98ECFICFK+(肾)尿钾

食物钾K+原因和机制③

①粪便排钾

皮肤排钾

②991.钾摄入↓2.钾排出↑(主要原因)经胃肠道失钾原因和机制腹泻呕吐胃肠道失钾ECF↓低钾血症醛固酮

肾排钾

1001.钾摄入↓2.钾排出↑经胃肠道失钾原因和机制经肾脏失钾利尿剂K+

应用利尿剂Na+K+1011.钾摄入↓2.钾排出↑经胃肠道失钾原因和机制经肾脏失钾应用利尿剂醛固酮

醛固酮Na+K+K+

1021.钾摄入↓2.钾排出↑经胃肠道失钾原因和机制经肾脏失钾K+

应用利尿剂醛固酮

H+肾小管性酸中毒Na+K+1031.钾摄入↓2.钾排出↑经胃肠道失钾原因和机制经肾脏失钾K+

应用利尿剂醛固酮

肾小管性酸中毒HCO3-K+1041.钾摄入↓2.钾排出↑经胃肠道失钾原因和机制经肾脏失钾应用利尿剂醛固酮

肾小管性酸中毒碱中毒碱中毒Na+K+K+

1051.钾摄入↓2.钾排出↑经胃肠道失钾原因和机制经肾脏失钾K+

利尿剂醛固酮

肾小管性酸中毒碱中毒镁缺失K+Na+

各种肾疾患1061.钾摄入↓2.钾排出↑经胃肠道失钾原因和机制经肾脏失钾经皮肤失钾1071.钾摄入↓2.钾排出↑原因和机制3.钾进入细胞过多碱中毒碱中毒H+K+K+1081.钾摄入↓2.钾排出↑原因和机制3.钾进入细胞过多碱中毒GK+胰岛素过量胰岛素糖原K+1091.钾摄入↓2.钾排出↑原因和机制3.钾进入细胞过多碱中毒K+K+胰岛素过量胰岛素Na+1101.钾摄入↓2.钾排出↑原因和机制3.钾进入细胞过多碱中毒K+K+胰岛素过量肾上腺素Na+β受体激动剂1111.钾摄入↓2.钾排出↑原因和机制3.钾进入细胞过多碱中毒K+胰岛素过量钡中毒等K+

β受体激动剂1121.钾摄入↓2.钾排出↑原因和机制3.钾进入细胞过多碱中毒K+胰岛素过量低钾血症型周麻K+应激等钡中毒等β受体激动剂1131.对神经-肌肉的影响对机体的影响引起多种功能代谢变化与缺钾程度和速度有关血钾

肌C兴奋性

血钾

肌C兴奋性

超极化阻滞hyperpolarizedblocking114EtEm正常[K+]i/[K+]e比值增大低钾血症正常Em-90mVEm负值增大K+低钾K+115正常低钾EtEm正常Em-90mVEm负值增大K+低钾K+超极化阻滞1161.对神经-肌肉的影响表现骨骼肌：肌肉松弛无力平滑肌：肠麻痹、腹胀、恶心、呕吐、便秘弛缓性麻痹*肌细胞兴奋性降低对机体的影响1171.对神经-肌肉的影响2.对心脏的影响对机体的影响1184+30

0-30-60-90低钾血症时钾外流

钠内流

净内向电流

细胞自律性

心肌自律细胞:

4期自动除极取决于净内向电流的逐渐增大K+Na+正常K+Na+低钾1194+30

0-30-60-90K+Na+正常K+Na+低钾低钾对心肌的影响1.自律性增高1201+30

0-30-60-900234K+正常Em-90mVK+低钾Em负值减小1211+30

0-30-60-900234低钾对心肌的影响

1.自律性增高2.兴奋性增高3.传导性降低4.收缩性增高5.有效不应期缩短6.超常期延长1221.自律性增高2.兴奋性增高3.传导性降低4.不应期缩短5.超常期延长心律失常低钾对心肌的影响1231.对肌肉的影响2.对心脏的影响心律失常心电图的变化对机体的影响124+30

0-30-60-9001234PQRSTU低钾症时心电图改变ST段：压低T波：低平U波：明显增高QRS波：增宽P-Q间期：延长1251.对肌肉的影响2.对心脏的影响3.对酸碱平衡的影响对机体的影响126血浆上皮管腔尿K+↓K+H+↑K+↓H+↓碱中毒酸性尿Na+

Na+

H+K+↓

低钾血症低钾血症1271.对肌肉的影响2.对心脏的影响3.对酸碱平衡的影响4.对细胞代谢的影响对机体的影响代谢性碱中毒(伴有反常性酸性尿)128尿浓缩功能障碍缺钾性肾病肾小管上皮肿胀、增生、胞浆内颗粒形成、间质性肾炎肾脏的影响4.对细胞代谢的影响129肾脏的影响4.对细胞代谢的影响骨骼肌损害严重缺钾→肌肉血管扩张↓→缺血缺氧→坏死溶解1301.治疗原发病2.补钾原则：(见尿补钾,禁止静推）

①最好口服②不宜过早（尿量500ml/d以上，才静滴）③不宜过浓（<40mmol/L）④不宜过快（10-20mmol/h）⑤不宜过多（<120mmol/D)低钾血症的防治原则131血清

K+浓度>5.5mmol/L并非都有总体钾增多高钾血症(hyperkalemia)132原因和机制?133原因和机制1.钾摄入↑2.肾排钾↓

GFR减少醛固酮↓（Addison病）潴钾类利尿剂最主要的原因134原因和机制3.细胞内钾转运到细胞外酸中毒胰岛素缺乏组织分解：溶血、挤压综合征高钾性周期性麻痹1351.对神经-肌肉的影响对机体的影响血钾

血钾

肌C兴奋

去极化阻滞肌C兴奋性

depolarizedblocking136正常低钾高钾EtEmK+正常Em-90mVK+高钾Em负值减小137正常低钾严重高钾EtEmK+严重高钾Em负值减小K+正常Em-90mV去极化阻滞兴奋性先增高后降低1381.对神经-肌肉的影响对机体的影响2.对心脏的影响

139高、低钾血症对心脏影响的比较自律性兴奋性传导性收缩性心律紊乱心电图低钾高钾项目

T波低平出现U波

140*141高、低钾血症对心脏影响的比较自律性兴奋性传导性收缩性心律紊乱心电图低钾高钾项目

T波低平出现U波

T波高尖1421.对肌肉的影响对机体的影响2.对心脏的影响3.对酸碱平衡的影响代谢性酸中毒(伴有反常性碱性尿)心室纤颤心脏骤停1431.治疗原发病2.降低血钾①使钾向细胞内转移②使钾排出体外高钾血症的防治原则3.注射钙剂和钠盐

144水、电解质代谢紊乱水、钠代谢紊乱钾代谢紊乱镁代谢紊乱钙磷代谢紊乱145镁代谢紊乱镁正常代谢镁代谢紊乱146

镁的平衡与调节ECF1%血清镁0.75~1.25mmol/L骨组织和ICF99%肾尿Mg2+

高血钙甲状腺素醛固酮PTHVitD3

调节食物Mg2+Mg2+体内分布平衡与调节粪Mg2+

147低镁血症镁代谢紊乱高镁血症148低镁血症hypomagnesemia血清镁Mg2+<0.75mmol/L149原因和机制摄入不足排出过多经消化道排出过多

见于:小肠手术切除等严重腹泻胃肠引流150原因和机制摄入不足排出过多经消化道排出过多见于:应用利尿药高钙血症

PTH减少酮症酸中毒酒精中毒甲亢肾的疾病经肾排出过多151原因和机制摄入不足排出过多细胞外液镁进入细胞内152Ca++对机体的影响对神经-肌肉的影响

Mg++↓AchMg++神经-肌肉应激性增高153对机体的影响对神经-肌肉的影响对中枢神经系统的影响表现：肌肉震颤、反射亢进、手足抽搦呕吐或腹泻神经-肌肉应激性增高CNS兴奋性增高154对机体的影响对心血管系统的影响低镁血症心肌兴奋性↑心肌自律性↑血管张力↑内皮功能紊乱心肌代谢障碍心率失常高血压冠心病155对机体的影响对代谢的影响低镁腺苷环化酶↓PTH↓低钙血症钠钾泵活性↓尿钾↑低钾血症156高镁血症hypermagnesemia自学157水、电解质代谢紊乱水、钠代谢紊乱钾代谢紊乱镁代谢紊乱钙磷代谢紊乱158钙磷代谢紊乱钙磷正常代谢钙磷代谢异常159钙磷的含量和分布软组织ECFCa99%P86%

Ca0.1%2.25～2.75

mmol/LP0.27%1.1～1.3

mmol/L骨血钙存在方式蛋白结合钙游离钙(Ca2+)钙盐血磷存在方式无机磷酸盐磷脂160软组织ECFCa99%P85%

Ca0.1%2.25～2.75

mmol/LP0.27%0.8～1.3

mmol/L血钙磷浓度关系[Ca]X[P]=40mg/dl骨钙磷的含量和分布161钙磷平衡与调节消化道食物Ca粪Ca80%钙的进出平衡软组织ECF骨尿Ca20%Ca162钙磷平衡与调节软组织ECF骨食物PP粪P30%尿P70%磷的进出平衡163甲状旁腺素VitD3降钙素肾骨肠调节钙磷平衡钙磷平衡与调节16