5Why分析-一种根本原因分析工具

Why-Why分析法〔5Why〕

〔Arootcauseanalysismethod〕

对象：生产/质量/维修

讲师：徐鹏Welcome!1内容介绍2经典案例介绍：杰斐逊纪念堂大野耐一的Why-Why分析Why-why分析介绍单线程案例分析：M8与M9通道人员受伤分析单线程案例分析：C5缸孔加工偏多线程Why-Why分析与鱼骨图介绍多线程案例分析：气门座圈未压到位思考与练习经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀31〕为什么大厦外表班驳陈旧？专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.〕为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.〕为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀44.〕为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.〕为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.〕为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。经典案例-杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀5除了拉上窗帘，还有没有其它的解决方法呢：1.〕使用没有腐蚀性的清洁剂2.〕捕杀燕子3.〕杀死蜘蛛4.〕杀死房间内的昆虫大野耐一的Why-why6问:机器为什么停了?(机器超负荷,保险丝断了)问:为什么会超负荷?(因为轴承润滑不充分)问:为什么没充分地润滑呢?(因为润滑油泵供油缺乏)问:为什么会供油缺乏?(因为泵轴磨损已经摇晃了)问:为什么磨损了呢?(因为没加过滤器，进去了粉屑)Why-Why根本原因分析7Why-Why分析法85Why分析法，也被称作Why-Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，用来分析事件发生的根本原因。常用的根本原因分析工具：头脑风暴鱼骨图Why-Why分析阿波罗分析法Why-1Why-2Why-3Why-4Why-5目前状况Why-Why分析法9恰当地定义问题头脑风暴的方式，提出可能的原因对每个可能的原因不断提问为什么前一个事件会发生，直到答复“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问-〔通常会问到5个Why〕在提问Why的同时，逐个验证所提出的可能原因，并排除已经明显不是根本原因的工程。不能排除的需要结合“三现原那么”分析。回忆根本原因以防止问题重演制定解决方案-临时方案/根本方案执行ActionsWhy而非Where10

检查检查设备突然停了螺线管没电压线圈烧坏了更换线圈和螺线管现象(结果)电磁阀不工作原因检查采取行动原因原因第一步第二步现象(结果)现象(结果)

确认故障的位置

如果只是换部件的话，线圈会再次被烧坏

持续地分析直到线圈被烧的根源被找到被理解Why-Why分析的要点11要点(1)

对于“现象”和“WHY”，写出一个短的简单的基于“X引起XX”的句子要点(4)

持续问why直到找到引起防止再发生的对策的因素现象WhyWhyWhy问题WW分析之前要做的事

(a)理解问题

,完全抓住事实

(b)搞懂有问题部位和功能的结构

要点(2)

要完成WW分析，一定要通过从上一个W追踪现象来检查逻辑的正确性要点(3)

关于以前的问题，用逆向思维检查是否所有的因素都被找到

(如这个因素不发生，上一个事件是否就不发生)Why-Why分析–员工在M8/M9摔倒碰伤12Why-why分析表–单线程日期：2014.07.08团队：肖军队成员：现象问题分析对策哪里怎么了WhyWhyWhyWhyWhy根本原因暂行措施改善措施收益确认M8与M9之间的通道作业员举着吊臂吊着缸盖通过通道时，脚下打滑，摔倒，碰伤腿部。为什么操作员滑倒？为什么踩在工件上？为什么通道狭窄，无处/难以通行？问题1：为什么物料布局不良？

问题2：为什么地脚螺栓突出？

前期规划不良1，发生受伤事件后第一时间，对现场托盘进行重新定置定位，确保压机人员有40cm以上行走空间。

2，与压机人员沟通交流，通过过道时，眼睛观察，缓慢行走，避免匆忙。重新规划压机通道，制作专用踏板。确保人员在通道上行走。踏板既作为托盘的定位提供方便，右防止人员被突出的地脚螺栓绊倒。在压机附近，未出现人员再次因为跌倒而受伤。产生原因产生原因产生原因产生原因产生原因踩在工件上，脚下打滑。通道狭窄且难以通行，无处下脚。只好踩在工件上。

原因1：现场5S不良，没有对物料摆放定位。导致物料占用了大部分行走空间。

原因2：地脚螺栓突出，阻碍行走。前期布局设计不良，没有为压机提供通道等良好工作基础设施。

现象例证

Why-Why分析–员工摔倒碰伤改善后14Why-Why分析–C5缸孔加工偏斜15Why-Why分析–C5缸孔加工偏斜16Why-Why分析–C5缸孔加工偏斜17Why-why分析表–C5缸孔加工偏日期：2014.07.08团队：肖军队成员：现象问题分析对策哪里怎么了WhyWhyWhyWhyWhy根本原因暂行措施改善措施收益确认专机C5气缸孔气缸孔在专机C5加工偏为什么气缸孔加工偏？为什么定位有问题？为什么轴定位销夹没有起到夹紧的效果？（现场确认是轴定位销不到位，没能夹紧工件。）为什么轴定位销力量不足，或阻力过大？为什么侧定位油缸一直处于顶紧状态？

产生原因产生原因产生原因产生原因产生原因工件定位有问题，位置度不良。1；定位销未能起到应有的夹紧效果，导致加工偏。

2：铁屑粘在定位销上，影响了定位。——经过现场确认排除。

3：传送定位销问题，导致传送不到位。影响加工。——经确认，排除。1：轴定位销被铁屑卡死——经确认，排除。

2：定位销磨损，导致不到位。——经确认，排除。

3：轴定位销力量不足，或阻力过大。现场确认发现，侧定位油缸校正工件位置后，一直处于顶紧工件的状态。导致侧定位销无法拉动工件，进而不能很好的对工件定位。流量阀问题，流量不足。导致侧定位油缸未能收回。现象例证

多线程Why-Why分析与鱼骨图19鱼骨图是日本品管权威石川馨博士在1952年创造，又称石川图、特性要因图、鱼刺图、因果图，由于它形状象一尾鱼的骨架而得名.

特征

要因

要因

要因

要因

多线程Why-Why分析与鱼骨图20人

机

料

环

为什么齿轮尺寸变异增加？主骨

小骨

中骨

法

多线程Why-Why分析与鱼骨图21Why-Why分析–气门座圈未压到位22气门座圈未压到位-下压压力小于阻力人拿错工具LOM大小座圈的压装工具大小相近，难以区分设计不合理重新制作压装工具，使之容易区分操作不当，脚踩时间不足设备没有自动龅牙功能设计缺陷重新改进，加装延时保压功能操作习惯不佳1：培训教育2：绩效管理机压力不足设置问题/未进行正确设置多方人员使用，用完未恢复压力沟通问题，管理问题，交接不当1：将压力锁死2：管理第三方使用权限3：开始作业前确认压力液压系统故障现场排查故障发生根源将液压压力范围目视化管理，并定期检查压力是否异常料1：座圈孔尺寸不良2座圈孔有台阶刀粒磨损未能及时发现并换刀作业员未能很好的执行查刀换刀1：将查刀作为新员工培训清单内容进行培训2：班长监督，主管不定期审核查刀情况座圈孔内有杂质阻碍加工完后铁屑未吹干净压装前吹干净铁屑法座圈装配时机延迟，座圈升温液氨中取出座圈后，耽误了最佳装配时机培训教育：取出座圈后第一时间装配未冷却座圈直接进行压装人为操作错误绩效管理环环境稳固过高，座圈取出后升温过快培训教育：取出座圈后第一时间装配测未检出：座圈尺寸超差/台阶/铁屑OP40加工完毕后，对座圈孔尺寸100%检查Why-Why分析–气门座圈未压到位23气门座圈未压到位-下压压力小于阻力人拿错工具LOM大小座圈的压装工具大小相近，难以区分设计不合理重新制作压装工具，使之容易区分操作不当，脚踩时间不足设备没有自动龅牙功能设计缺陷重新改进，加装延时保压功能操作习惯不佳1：培训教育2：绩效管理机压力不足设置问题/未进行正确设置多方人员使用，用完未恢复压力沟通问题，管理问题，交接不当1：将压力锁死2：管理第三方使用权限3：开始作业前确认压力液压系统故障现场排查故障发生根源将液压压力范围目视化管理，并定期检查压力是否异常料1：座圈孔尺寸不良2座圈孔有台阶刀粒磨损未能及时发现并换刀作业员未能很好的执行查刀换刀1：将查刀作为新员工培训清单内容进行培训2：班长监督，主管不定期审核查刀情况座圈孔内有杂质阻碍加工完后铁屑未吹干净压装前吹干净铁屑法座圈装配时机延迟，座圈