胆道疾病课件

胆道疾病DiseasesofBiliarytract解剖生理解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管2.肝外胆管：肝总管→胆总管及胆囊3.胆囊及胆囊三角胆囊分颈、体、底部胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏组成生理功能（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能（三）胆管：胆管内压2.94kPa(30mmHg)胆石与肝胆管的位置关系（胆石的分布）

（1）胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。(2）肝外胆管结石多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，多为原发结石。另一小部分从胆囊排致胆总管内的胆固醇结石，多数在胆总管的下段。（3） 肝内胆管结石是原发性胆管结石。多为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。左肝管多于右肝管。影像诊断

（DiagnosisofImage）B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%

肝外胆管70%左右肝内胆管>60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90%鉴别黄疸原因：正常情况下肝内胆管直径<2mm，B超不能显示，肝外胆管直径<8mm，超过此值为扩张。

X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管(五)内窥镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。

2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎(七)CT：为无创检查：纤维胆道镜检查核磁共振MRCP可三维显示胆道内情况，现为胆道外科最常用的无创检查手段。注意：腹腔镜胆囊切除使用钛夹、装有心脏起搏器禁忌。胆囊结石（Cholecystolithiasis）病因（一）代谢改变

1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2．胆红素增高症：（二）胆囊排空障碍病理（一）急性胆囊炎

胆囊管梗阻↓

内压升高↓

粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎↓

波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎↓

血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎↓

胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎(二)慢性胆囊炎

胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生↓

胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润↓

胆囊积水胆囊萎缩(三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎慢性胰腺炎临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1．症状：右上腹阵发性绞痛常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐2．体征：右上腹压痛，肌紧张，

MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊3．辅助检查：

WBC:早期：正常后期：升高

B超：胆囊增大，壁增厚，双层（二）慢性胆囊炎1．症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2．体征：可有右上腹深压痛，不适感3．B超：可明确诊断治疗（一）急性胆囊炎胆总管探查指征：（二）慢性胆囊炎、胆囊结石

胆囊癌(Carcinomaofcholecyst)历史奥地利Maximilian1777年发现胆囊癌国内兰锡纯1947年首先报道法国Cubertafond94年总结73国家不同医院的724例(10年)结论:中位生存期3个月,5年生存率低于5%近年来生存率的报道流行病学国内占癌肿0.8%-1%发病率2.2~2.4\10万(美国)女:男(2.6~3):1占消化道肿瘤第5位（美国）国内无大的统计资料占消化道肿瘤第6位高发年龄60~70,平均59.6女:男1.98:1合并胆囊结石49.5%占胆道疾病1.96%,西北地区发生率高病因病因腺瘤、腺肌瘤、瓷性胆囊胆道解剖异常胆囊息肉样病变胆囊结石其他因素胆囊结石与胆囊癌胆囊结石胆囊癌的发生率比无结石大7倍胆囊结石胆囊癌同时存在50%以上大于3cm比1cm危险性大10倍病理切片1%~4%有癌前期病变有人将379例胆囊结石标本病理分析黏膜单纯增生76.89%.不典型增生16.89%.原位癌1.32%.浸润癌2.11%胆囊结石与胆囊癌单纯性增生存在于胆石病的黏膜中不典型增生.癌发生于单纯性增生基础上原位癌伴存有各级不典型增生浸润癌伴存原位癌和重度不典型增生单纯性增生.不典型增生.原位癌及浸润癌平均年龄有递增规律胆囊的良性肿瘤

上皮肿瘤(腺瘤)4%间质瘤(血管瘤.纤维瘤.脂肪瘤)假性瘤(胆固醇性息肉62%,腺肌增生24%,炎性息肉10%)腺瘤癌变率10%,伴结石危险增加良性腺瘤直径小于12mm胆囊的良性肿瘤变癌依据组织学存在腺瘤向腺癌的移行胆囊原位癌都伴有腺瘤样成分浸润癌常有腺瘤的残留组织病灶渐增大腺瘤到腺癌,平均年龄增大女性病人居多胆囊腺肌增生症

节段型环状增厚可使胆囊呈葫芦状基底型局限性增厚弥漫型弥漫性增厚6.4%癌变胶样癌其他因素Mirizzi综合症伤寒和副伤寒橡胶产业的工人胆囊造瘘溃疡性结肠炎胆囊癌的病理多发生在颈和底部大体形态乳头状癌15%

硬癌75%~80%

胶质癌5~8%

混合型较少见病理:组织学分型腺癌低分化癌未分化癌腺鳞癌鳞癌少见的有类癌.淋巴瘤等如何消除胆囊癌的危险因素腺瘤、腺肌瘤、瓷性胆囊胆道解剖异常胆囊息肉样病变胆囊结石其他因素单发、直径10mm以上广基底合并胆囊结石年龄50以上，症状明显者Ｂ超短期内体积明显增大或病灶周围的黏膜有侵润、增厚胆囊结石有胆囊癌的高危倾向Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＩ发现胆囊壁局限性增厚或伴息肉样病变胆囊区疼痛呈持续性伴消瘦胆囊结石直径大于２cm胆囊结石的病史５年以上，６０岁以上的男性或５５岁以上的女性病人如何发现胆囊癌应熟悉胆囊癌的常见临床表现腹痛(76%)黄疸(38%)呕吐(32%)消瘦(39%)随疾病发展可出现下列表现右上腹痛右上腹肿块黄疸其他胆囊癌的转移淋巴转移血液转移腹腔种植神经鞘转移胆管转移直接蔓延胆囊淋巴结转移途径胆囊颈和胆总管周围淋巴结胰十二指肠后上淋巴结、肠系膜上Ａ周围淋巴结、门静脉后和腹腔Ａ周围淋巴结腹主Ａ周围淋巴结胆囊癌分期综合治疗化学疗法放射疗法介入疗法免疫疗法其他基因温热疗法中医中药原发性胆管结石（PrimaryCholeithes）病因

胆道感染和胆汁淤滞:基本因素（一）寄生虫感染：

1．致胆道感染

2．虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖结合胆红素↓↓产生β-葡萄糖脱酸酶胆色素结石←游离胆红素+钙（三）胆汁淤滞：病理

原发性胆管结石↙↘急性胆管炎化脓性胆管炎↙↘胆管溃疡败血症、中毒性休克↙↘↓胆道出血胆管狭窄肝硬化临床表现及诊断(一)症状：Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎：Charcot三联征＋休克、精神症状肝内胆管结石症状：

高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑

1′胆红素↑尿胆红素阳性2．B超：肝内外胆管扩张，可见结石3．CT：4．PTC或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张急性梗阻性化脓性胆管炎

（一）病因急性胆道完全梗阻、化脓性感染所致。（二）病理梗阻感染引起胆管壁充血、水肿、增厚、粘膜溃疡，管腔内充满脓性胆汁。胆管内压升至1.95KPa(20cmH2O)—细菌、毒素进入胸导管、淋巴管。升至3.92KPa(40cmH2O)—管内胆汁逆流引起肝急性化脓性感染、肝脓肿、肝坏死、肝衰甚至多脏器衰竭、休克。治疗（一）急性发作期的治疗原则2．溶石疗法：通过T管灌注溶石药物3．机械取石方法：通过T管瘘道置入胆道镜取石4．中西医结合治疗：不提倡胆道蛔虫症（AscariasisofBiliaryTract）病因1.肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调病理：蛔虫入胆道不全阻塞胆道

完全阻塞胆道虫体形成结石核心

无黄疸

细菌进入胆汁逆入胰管胆管炎胰腺炎临床表现1.腹痛：突发，钻顶样体征轻间隙性2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。4.实验室检查：

WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高诊断1．临床表现2．辅助检查：B超胆道造影3．鉴别诊断：胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻上消化道穿孔治疗胆道肿瘤(Carcinomaofbiliarytract)胆系恶性肿瘤胆囊转移癌：少见胆管癌肝内、肝门、肝外胆管狭窄致临床出现黄疸淋巴