高血压服务管理规范课件

高血压病健康管理规范老城社区卫生服务中心：汪卓高血压服务管理规范高血压管理的基本框架高血压社区健康管理服务规范效果指标——血压控制率高血压随访表年度体检表筛查流程随访流程管理指标——管理率、规范管理率患者筛查人群管理高危人群管理患者随访管理转诊指征血压分级标准发病危险因素危险度分层基础知识服务对象服务内容服务流程考核指标附件辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者高血压服务管理规范高血压病的基础知识1.高血压病基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压病。高血压服务管理规范影响动脉血压的因素高血压服务管理规范

NCCD

高血压“三率”水平高血压服务管理规范高血压控制状况美国NHANESI1976-80美国NHANESII1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29%3%美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。

内部资料。中国高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%高血压服务管理规范高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高高血压服务管理规范中国的高血压患病率高血压服务管理规范高血压服务管理规范我国不同地区高血压患病率(1991)≥15%≥10%~14.9%＜10%河南青海云南山东安徽湖南四川贵州甘肃海南天津黑龙江北京上海河北西藏吉林内蒙古辽宁湖北江苏新疆陕西山西广东宁夏广西浙江江西福建台湾高血压服务管理规范高血压患者分布图高血压服务管理规范

就医分布图社区和乡村是高血压防治主战场基层医生是高血压防治主力军高血压服务管理规范表1血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2009《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压服务管理规范高血压发病的危险因素

不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒血脂紊乱缺乏体力活动长期精神紧张高血压服务管理规范按患者的心血管危险绝对水平分层

（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中5高高血压服务管理规范

简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压1级

RF=0分层项目要点⑴高血压2级或

⑵高血压1级伴RF1-2个

⑴高血压3级或

⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患

1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史

3级：

180/·肥胖

110·缺乏体力活动⑻

·左室肥厚·脑血管病

·颈动脉增厚·心脏病

·肾功能受损·肾脏病

·周围血管病

·视网膜病变

·

糖尿病高血压服务管理规范高血压预防一级预防二级预防三级预防对象公众易患人群初诊患者高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯高危对象常规测量血压积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病早期发现，早期诊断，早期治疗。努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。高血压服务管理规范高危人群的识别与干预

具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。年龄≥55岁高血压服务管理规范高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。高血压服务管理规范服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。需要排除继发性高血压病。高血压服务管理规范继发性高血压分类高血压服务管理规范排除继发性高血压常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄库欣综合征原发性醛固酮增多症肢端肥大症嗜铬细胞瘤大动脉疾病睡眠呼吸暂停低通气综合征药物引起的高血压高血压服务管理规范以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）血压升高伴肌无力或麻痹，呈周期性发作，或伴自发性低血钾夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗(嗜铬）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及（大动脉疾病）降压效果差，不易控制排除继发性高血压高血压服务管理规范服务内容一、高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压服务管理规范高血压筛查流程图

高血压服务管理规范筛查流程途径机会性筛查就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患；重点人群筛查各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。高血压服务管理规范健康体检

从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。居民健康建档

在建立居民健康档案中发现的高血压患者。收集社区内已确诊患者信息

利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。高血压服务管理规范高血压服务管理规范高血压服务管理规范高血压服务管理规范高血压服务管理规范高血压服务管理规范处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；

已确诊的高血压患者进行分类管理，填写高血压专案首页。（见下页）高血压服务管理规范高血压服务管理规范高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍≥140/90即开始可随访1个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次2周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次转诊必要时必要时必要时高血压服务管理规范高血压管理级别与调整①根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。②伴心脑血管病，糖尿病——高危——3级管理：长期不变③伴靶器官损害 ——高危——3级管理：一般不变④仅据血压水平 ——高危——3级管理：可调整或1-2个危险因素——中危——2级管理：可调整管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的， 可谨慎降低管理级别对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理高血压服务管理规范社区高血压病例管理流程图高血压服务管理规范

随访内容测量血压。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。高血压服务管理规范身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和临床表现，进行分类处理。高血压服务管理规范血压控制满意收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg无药物副作用和并发症出现---则继续原方案治疗，按时随访。

有药物副作用---调整用药，2周时随访1次

出现并新发症或原并发症加重---向上级医院转诊，并在2周内随访高血压服务管理规范血压控制不满意收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmH无药物副作用和并发症出现-分析用药情况，调整治疗方案。有药物副作用--观察药物副作用，调整治疗方案出现并新发症或原并发症加重--向上级医院转诊，并在2周内随访高血压服务管理规范对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。高血压服务管理规范开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现下列异常异常时应立即复诊。

--头晕头痛

恶心呕吐

心悸胸闷

心前区疼痛

视物模糊、眼痛

四肢发麻、水肿、间歇性跛行高血压服务管理规范随访管理要求：按照危险分层，分别进行一、二、三级管理随访管理形式：门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理。社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理。高血压服务管理规范高血压服务管理规范高血压服务管理规范高血压服务管理规范

一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡

高血压服务管理规范非药物疗法内容和目标

内容 目标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每周3~5次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。高血压服务管理规范干预手段SBP下降的大概范围减重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg（国内更高）增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg非药物治疗的作用高血压服务管理规范二）高血压药物治疗

高血压药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗高血压服务管理规范高血压服务管理规范降压药物的选择（1）分类

适应症禁忌症强制性

可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压

痛风

妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减经常运动者或运动员高血压服务管理规范降压药物的选择（2）分类

适应症禁忌症强制性可能钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化快速型心律失常充血性心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ—Ⅲ度房室传导阻滞充血性心力衰竭高血压服务管理规范降压药物的选择（3）分类

适应症禁忌症强制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压充血性心力衰竭高血压服务管理规范高血压服务管理规范但单一用药仅使30％－60％患者达标。2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需联合用药。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。高血压服务管理规范高血压服务管理规范ACE抑制剂钙拮抗剂AT1-受体阻滞剂利尿剂

-阻滞剂

-阻滞剂不同种类抗高血压药的联用方式方框指对照干预试验证实有效的抗高血压药物种类高血压服务管理规范

高血压病管理的双向转诊高血压服务管理规范原则转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担高血压服务管理规范转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。高血压服务管理规范转出（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车高血压服务管理规范转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120mmHg镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性高血压服务管理规范转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分钟静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静