第三章 心律失常课件

心律失常（Arrhythmia）陈飞第三篇-第三章心律失常

心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义第三篇-第三章心律失常第三篇-第三章心律失常心肌的生理特性1、自律性（心肌起搏细胞主要存在于窦房结和房室结）2、兴奋性3、传导性心脏自律性、兴奋性、传导性的异常可引起各种类型的心律失常。第三篇-第三章心律失常心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常第三篇-第三章心律失常心律失常的分类一、冲动的形成异常

（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征第三篇-第三章心律失常心律失常的诊断方法病史体格检查（心律、心率、心脏的体征）心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查第三篇-第三章心律失常正常心电图

第三篇-第三章心律失常一、窦性心律失常

正常心脏的起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律称为窦性心律。正常的窦性心律的频率为60～100次/分。心电图示窦性P波在Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.12～0.20秒。第三篇-第三章心律失常正常窦性心电图第三篇-第三章心律失常a、窦性心动过速

定义：窦性心律的心率超过100次/分。常见于健康人吸烟，一般无需治疗，仅对原发病做相应治疗即可。必要时可应用β-受体阻滞剂减慢心率，如心得安、氨酰心安、美多心安。

第三篇-第三章心律失常窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为100～180次/分一般针对原发病及诱因治疗第三篇-第三章心律失常特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）第三篇-第三章心律失常b、窦性心动过缓定义：窦性心律的心率低于60次/分。常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态。易见于颅内高压、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸、服用洋地黄及抗心律失常药物，如β-受体阻滞剂、胺碘酮、钙拮抗剂等。器质性心脏病常见于冠心病、心肌炎、心肌病。无症状的通常无需治疗。出现症状可用阿托品、麻黄碱或异丙基肾上腺素等药物。第三篇-第三章心律失常特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）第三篇-第三章心律失常c、窦性停搏

定义：窦房结不能产生冲动，由低位起搏点逸博取代发生冲动控制心室。心电图上可见很长时间内无P波，其后常可见异位节律点逸博。一般属于病理性，各种病因引起的窦房结功能低下。非病理性的可见于迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症。治疗可参见窦性心动过缓。第三篇-第三章心律失常d、病态窦房结综合征定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常的综合表现。一般常见于冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心瓣膜病、先天性心脏病。无症状者应密切观察，有症状者应选择起搏治疗。第三篇-第三章心律失常二、过早搏动

定义：由于窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩，又称期前收缩或早搏。根据异位起搏点的部位不同，可分为房性、房室交界性、室性，房性和室性较常见。第三篇-第三章心律失常临床表现

偶发的早搏一般无特殊症状，部分病人可有漏跳的感觉。当早搏频发或连续出现时可出现心悸、乏力、心绞痛、胸闷、气促等。听诊呈心律不齐，早搏的第一心音常增强，而第二心音相对减弱甚至消失。第三篇-第三章心律失常特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性早搏第三篇-第三章心律失常特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全房室交界性早搏第三篇-第三章心律失常室性早搏特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律第三篇-第三章心律失常期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩第三篇-第三章心律失常室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗

一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主第三篇-第三章心律失常室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩3.成对或连续出现的室性期前收缩4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）第三篇-第三章心律失常室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物第三篇-第三章心律失常阵发性心动过速定义：一种阵发性快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的过早搏动形成，根据异位起搏点的部位，可分为房性、房室交界区性和室性阵发性心动过速。由于房性与房室交界区性阵发性心动过速在临床上很难区别，故统称为阵发性室上性心动过速。第三篇-第三章心律失常临床表现

突然发作、突然終止，大多心律绝对均齐，心室率可达150~250次/分，持续数秒、数小时甚至数日，发作时病人可感心悸、头晕、胸闷、心绞痛，甚至发生心功能不全、休克。第三篇-第三章心律失常阵发性室上性心动过速特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率150～250次/分第三篇-第三章心律失常阵发性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法（压迫眼球、诱导恶心、按摩颈动脉窦、将面部侵于冰水内）2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.导管射频消融（RFCA）第三篇-第三章心律失常扑动与颤动

定义：当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动。根据异位搏动起源的部位不同，可分为心房扑动与颤动;心室扑动与颤动。心房颤动仅次于过早搏动的常见心律失常，远比心房扑动多见。心室扑动与颤动是极危重的心律失常。第三篇-第三章心律失常心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～350次/分2.QRS波群与F波的比例为2:1～4:1，心室律不整齐第三篇-第三章心律失常心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分，心室率通常可在100～160次/分2.R-R间期绝对不等第三篇-第三章心律失常心室扑动心电图呈匀齐的、连续大幅度的正旋波图形，频率150~300次/分，难以区分QRS-T波群第三篇-第三章心律失常心室颤动心电图形态、频率及振幅均完全不规则，频率在150~500次/分，QRS-T波群完全消失。第三篇-第三章心律失常治疗心房扑动治疗原发病；同步直流电复律;药物（普罗帕酮、胺碘酮）心房颤动治疗原发病；同步直流电复律;药物（洋地黄、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮）；射频消融术心室扑动与颤动应争分夺秒进行抢救，尽快恢复有效心脏收缩，包括胸外按压、人工呼吸、静脉注射利多卡因、颤复律第三篇-第三章心律失常五、房室传导阻滞

定义：冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞部位可在心房、房室交界区、房室束、束之等。发生在心房与心室之间的阻滞称房室传导阻滞。

第三篇-第三章心律失常分类第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞1和2又称为不完全性房室传导阻滞，3为完全性传导阻滞第三篇-第三章心律失常特征:P-R间期>0.20秒，无QRS波群脱落第一度房室传导阻滞第三篇-第三章心律失常Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始第三篇-第三章心律失常Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常第三篇-第三章心律失常特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）第三篇-第三章心律失常治疗病因治疗药物治疗1.阿托品2.异丙肾3.氨茶碱4.糖皮质激素起搏器第三篇-第三章心律失常六、预计综合征定义：心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。第三篇-第三章心律失常预激综合征示意图第三篇-第三章心律失常心电图特点窦性搏动的P-R间期<0.12秒；QRS波