PiCCO技术的原理和临床意义

什么是PiCCO

？

PiCCO是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时对心脏和肺功能进行全面的评价。1PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024什么是血流动力学心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力血液的容量:前负荷心脏克服的血管阻力:后负荷氧交换的场所:肺2PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024

PiCCO测量参数

3PiCCO技术的原理和临床意义5/9/20243次热稀释校准

经肺热稀释技术injectiontT

动脉脉搏轮廓分析技术Pt

PiCCO＝两种技术＋两部分参数

经热稀释方法得到的非连续性参数：

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指数PVPI

心功能指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数：

连续心输出量PCCO

动脉压AP心率HR每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmx血液动力学和容量进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价基本原理4PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024Tb注射t经肺热稀释测量－心输出量COTb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化

分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO）参数5PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024动脉脉搏轮廓分析－连续心输出量PCCO

t[s]P[mmHg]压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•

SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）PCCO的准确性已在临床研究中得到证实！参数6PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024RoedigGetal.

BrJAnaesth1999;82:525-530GoedjeOetal.AnnThoracSurg1999;68:1532-1536BuhreWetal.JCardiothoracVascAnesth1999;13:437-440GoedjeOetal.CritCareMed1999;27:2407-2412ZollnerCetal.JCardiothoracVascAnesth2000;14:125-129GoedjeOetal.MedSciMonit2001;7:1344-1350FelbingerTWetal.JClinAnaesth2002;14:296-301GoedjeOetal.CritCareMed2002;30:52-58RauchHetal.ActaAnaesthesiolScand2002;46:426-429Felbingeretal.JClinAnaesth2005;17:241-248Ostergaardetal.ActaAnaesthesiolScand2006;50:1044-1049PiCCO所得连续心排量数值准确性论证7PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024PiCCO不仅是心排量监测仪还是容量监护管理仪8PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV =全心舒张末期容积，舒张末期心脏四个腔容积之和胸腔内相关容积的组成注射

检测9PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024全心舒张末期容积—GEDVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺内总热容积（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒张末期容积GEDV

=ITTV–PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均传输时间DStTDa：指数下降时间参数10PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024胸腔内血容积—ITBV

胸腔内血容积（ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000临床价值?参数11PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024目前医学界判断心脏前负荷的标准Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)

但是这是基于以下的假设“

压力=容量

”但这种假设並非完全正确12PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69913灌注压CVP/PCWP反映前负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷的验证13PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69914肺动脉嵌压和每搏输出量的关联MeasuringPreload灌注压CVP/PCWP反映前负荷监测前负荷的验证14PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷监测前负荷的验证15PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024治疗指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:»»灌注压CVP/PCWP在评估扩容治疗中已经被证实有局限性...使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势…这些技术已经能够在ICU内实现…««16PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024BindelsAetal.,CritCare4,2000BoussatSetal.,IntCareMed2002DellaRoccaGetal.,EurJAnaesth19,2002DellaRoccaGetal.,AnesthAnalg95,2002GödjeOetal.,EurJofCardio-thoracicSurgery13,1998Lichtwarck-AschoffMetal.,JournalofCriticalCare11(4),1996Lichtwarck-AschoffMetal.,IntensiveCareMed18,1992SakkaSetal.,JournalofCriticalCare14(2),1999……参考文献

大量的实验和临床研究已证实,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力CVP+PAOP，而且也优于右心室舒张末期容积。17PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024血管外肺水—EVLWEVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到=PiCCO是可以对血管外肺水（EVLW

）进行量化监测的一种方法；以及分辨肺水肿类型。参数18PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高

PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常

PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指数（PVPI）－判断肺水肿的种类参数肺血管通透性指数-PVPI19PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024静水压肺水肿渗透性肺水肿20PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024ELWI

解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI

解决了如下问题:综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?PiCCO的临床价值－肺水监测21PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0222PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW与死亡率>

肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。

死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高23PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024利用EVLW治疗病人101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22天15天9天7天**机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC组24PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.

EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.

EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.Röntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的对比25PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异—SVV

每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。参数26PiCCO技术的原理和临床意义5/9/202400.511-specificitysensitivitySVVCVP00.60.410.80.210%Strokevolumevariationasapredictoroffluidresponsivenessinpatientsundergoingbrainsurgery

BerkenstadtH.MargalitN,HadaniM,FriedmanZ,SegalE,VilaY,PerelA.AnesthAnalg2001;92:984-9sensitivity=79%specificity=93%27PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024SVV参考文献BerkenstadtHetal.,AnesthAnalg,2001MichardFetal.,YearbookofIntensiveCareMed,2002ReuterDAetal.,CritCareMed,2003ReuterDAetal.,IntensiveCareMed,2002ReuterDAetal.,BritJAnaesth,2002PreismanS,PfeifferU,etal.,IntensiveCareMed,1997HiferCK,etal,Chest2005WiesenackC,etal,EurJAnaesthesiol2005……28PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024左心室收缩力指数—dPmxt[s]P[mmHg]

dPmx

=

动脉压力曲线上数值最大的dP/dt

dPmx反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数参数29PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024GEF=GEDV4xSV心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF)

全心射血分数—

GEF参数CFI=GEDVICI总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍。

心功能指数—CFI

30PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024主要参数正常值及临床应用

CI3-5L/min/m2:CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克；ITBI850-1000ml/m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.GEDI680-800ml/m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI3-7ml/kg:是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI1-3:提示肺水肿形成的原因.SVV<=10%,PPV<=10%:对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加.dPmax1200-2000mmHg/s:反映心肌收缩力.SVRI1700-2400dyn.s.cm-5.m2:反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果.……31PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024502.3650(n=650-800)9(n<10)24MAPmmHgCIl/min/m2GEDViml/m2EVLWml/kgPPV

%Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，双侧肺炎病人552.7700919扩容继续扩容583.175016停止补液考虑药物治疗治疗方案?A-不进行治疗B-扩容C-正性肌力药物D-血管加压药16病例.132PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVI=1200ml/m2(800-1000)EVLW=19-23ml/kg(4-7)BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Low!!!High!!!High!!!High!!!你会选择扩容治疗吗？头外伤的病人,ARDS和感染性休克积极的利尿+去甲肾上腺素!X病例.233PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109PiCCOplus连接示意图使用34PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2穿刺针18G测动脉压力的腔

PiCCOPULSIOCATH动脉热稀释导管内容:35PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024股动脉压力换能器包36PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024如何利用PiCCO技术来管理病人？

利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。

正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践。+不承诺完全合乎您的临床实践使用37PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024PiCCO的治疗决策树使用38PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生推荐：适应症和应用领域39PiCCO技术的原理和临床意义5/9/2024文本文本ICU手术室适应症和应用领域能有效检测：高危病人，高风险介入移植手术心脏手术能防止：围手术期循环系统并发症及肺水肿能有效检测：休克脓毒血症

ARDS器官衰竭严重烧伤外伤/低血容量休克肺损伤