颈椎小关节源性疼痛诊治进展

颈椎小关节源性疼痛诊治进展

滨医烟台附院疼痛科孙雪华1颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024内容提要定义及流行病学1颈部解剖2发病机制3临床表现4治疗52颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024定义颈椎小关节源性疼痛（cervicalfacetpain，CFP）：

因外伤或脊柱退行性变、小关节骨质增生、骨质疏松、颈椎间隙变窄、或颈肌筋膜挛缩等，导致颈椎小关节变形牵拉、压迫或刺激了脊神经后支，而引起的颈项部及头部、肩部、胸背部放射痛，通称为颈椎小关节源性疼痛。3颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024流行病学慢性颈痛（伴或不伴上肢痛、损伤）是人类的常见病，而小关节功能紊乱约占颈痛的50%成年人颈痛的发病率为12.1~71.5%，平均年发病率为30~50%（美国）全球颈痛发病率约为4.9%颈痛是世界第四大致残因素CervicalZygapophysial(Facet)JointPain:EffectivenessofInterventionalManagementStrategies.

PostgradMed,2016;128(1):54–684颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024解剖寰椎5颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024寰枢关节侧齿间隙寰枢外侧关节侧枢外缘侧枢内缘6颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/20247颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024椎动脉椎动脉可分为五段，前四段为颅外段，第五段为颅内段：

V1段(横突孔段):是椎动脉在第6-2颈椎横突孔内上升的一段

V2段(横段):指椎动脉穿出枢椎横突孔后，横行向外的一段

V3段(寰椎段):指从枢椎外端弯曲向上，再垂直上行至寰椎横突孔为止的一段

V4段(枕骨大孔段):指自椎动脉V3段上端水平向内行一小段后，再弯向上垂直上行入枕骨大孔的一段

V5段(颅内段):指椎动脉入枕骨大孔后，斜向中线上行与对侧同名动脉汇合成基底动脉前的一段椎动脉8颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024椎动脉9颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024神经支配小关节滑膜面和关节囊分布有丰富的神经末梢，感受和传递疼痛信息每个CFJ都被相应脊神经后支所支配，每条神经至少分布到同一平面和下一平面的两个CFJ，而每个CFJ至少受两个节段的神经支配，例如C5-C6关节突关节即同时受到C5和C6两个节段的神经支配10颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024神经支配小关节囊既有和疼痛有关的感觉神经纤维标志

P物质(

SP)

和降钙素基因相关肽(CGRP)

免疫反应神经纤维,

同时也有交感神经节后纤维标志酪氨酸羟化酶(

TH)

和神经肽

Y(

NPY)

免疫反应神经纤维,

说明颈椎小关节囊接受两种不同系统的神经支配11颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024神经支配

枕下三角的构成及枕神经的解剖12颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024颈神经后支解剖C1后支也叫枕下神经，属运动神经。C1从寰椎与枕骨之间出椎管，向外横过寰椎侧块后外上方时发出C1后支，C1后支在椎动脉第3段和寰椎后弓之间向后进入枕下三角，支配位于第一、二颈椎和枕骨之间的椎枕肌肉（头上、头下斜肌，头后大小直肌，头半棘肌）13颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024颈神经后支解剖C2后支是脊神经后支中最粗大的分支，自寰枢关节的后侧出椎管，绕头上斜肌下缘分为内外两支

枕大神经，为C2后支的内侧支，穿过头半棘肌和斜方肌的枕骨起腱（上项线处），在枕动脉内侧浅出，至枕、顶部的皮肤，因其行程中接近寰枢关节，并多次曲折穿过肌肉、筋膜，这可能是枕大神经易受损伤的解剖学基础14颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024颈神经后支解剖C3后支，即第3枕神经，从C2-3椎间孔处发自第3颈神经，向后绕C2-3关节突关节下方的骨纤维管至横突间肌后内侧，然后向后上方走行至头半棘肌，穿过头半棘肌或斜方肌，在头半棘肌或斜方肌浅面竖直向上走行与枕大神经相通，分布于枕部皮肤。15颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024颈神经前支解剖枕小神经(或发自C2-3前支形成的颈丛第二袢)，从胸锁乳突肌后缘穿出，至头部附近穿出深筋膜，越过胸锁乳突肌止点的后部，到头的侧面，分布于耳廓后面，支配耳廓后上部，乳突及枕部外侧区域的皮肤耳大神经，发自颈丛，沿胸锁乳突肌表面向后上方走行，至耳廓及周围皮肤16颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024Figure1.Referralpatternsforcervicalfacetjointpains.(A)Diagramofcervicalzygapophysialjointpaindistributioninvolunteers.(B)MainreferredpaindistributionsforthezygapophysialjointsfromC0/1–C7/T1andthedorsalramiC3–C7.(C)AcompositedrawingofthereferralpatternsofallsubjectsderivedfromtheminimalthresholdstimulationoftheirrightthirdoccipitalnerveandC3–C8medialbranches.

CervicalZygapophysial(Facet)JointPain:EffectivenessofInterventionalManagementStrategies.

PostgradMed,2016;128(1):54–6817颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024神经受激惹的解剖基础1)颈脊神经后支是支配颈后部结构的主要神经。内侧支行程较短，分支较纤细。而外侧支走行较长，可达肩胛区甚至臂后部，神经受到激惹，累及神经所支配范围，引起肌肉、韧带紧张与痉挛2)颈脊神经后支在椎间孔内与颈椎小关节关系密切。小关节的慢性劳损、退行性变、骨赘形成所致的椎间孔狭窄，势必激惹神经3）颈椎小关节囊的神经支配也来源于交感神经系统，受累后可引发头痛、头晕、耳鸣等交感症状18颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024病因颈部肌肉扭伤或受风寒侵袭发生肌肉痉挛睡眠中枕头过高或在放松肌肉的情况下突然翻身工作中姿势不良，颈部呈现慢性劳损头部快速转动如舞蹈动作或急刹车易感因素：颈椎的关节突较低，上关节面朝上，偏于后方，下关节面朝下，偏于前方，关节囊较松弛，易于滑动，横突之间往往缺乏横突韧带，故颈椎的稳定性较差19颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024分类颈椎小关节紊乱症颈椎小关节退变性关节炎颈椎小关节绞锁颈椎小关节脱位20颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024颈椎小关节紊乱症又名颈椎小关节综合征，指颈椎小关节在扭转外力作用下，超出正常活动范围而发生侧向滑移，造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围，且不能自行复位而导致颈椎功能障碍者。21颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024颈椎小关节退变性关节炎因退行性变波及颈椎小关节的一部分或全部，呈现损伤性关节炎反应，并产生一系列临床症状者，谓之颈椎小关节退变性关节炎。22颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024颈椎小关节绞锁颈椎小关节绞锁常为严重的创伤造成，可为单侧或双侧，必然伴随椎体的相对移位而造成椎间盘的损伤。下颈椎小关节接近水平位，这种结构有利于颈椎的前屈、后伸运动，但受到轻度屈曲外力作用下易引起脱位，在颈椎屈曲的情况下，上位颈椎已移位的下关节突继续向前滑移及下沉，超过了下位颈椎的上关节突，可造成小关节绞锁。在这种绞锁状态下的小关节因颈部肌肉的收缩作用及关节周围韧带紧张呈现弹性固定而难以复位。绞锁时多伴有不同程度的脊髓或神经根损伤，尤其好发于C4-C5、C5-C6两个节段23颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024颈椎小关节脱位

下颈椎小关节脱位属于临床常见的创伤，主要分三型：牵拉屈曲型（Ⅰ型）、压缩伸展型（Ⅱ型）及牵拉伸展型（Ⅲ型）。其中Ⅰ型最常见，约占65%，根据损伤程度又分为4度：1度，扭伤；2度，单侧脱位；3度，双侧脱位，椎体向前移位>椎体前后径长度的50%，往往伴有后纵韧带断裂，而前纵韧带保持完整；4度，双侧脱位，椎体向前移位>椎体前后径长度，全部韧带断裂，往往伴有椎动脉损伤。24颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024颈椎小关节脱位

椎体向前移位>椎体前后径长度的50%，后纵韧带断裂椎体向前移位>椎体前后径长度，全部韧带断裂，往往伴有椎动脉损伤25颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024发病机制颈椎小关节急、慢性劳损1)创伤

炎症渗出关节粘连间隙变窄2)退变

关节囊受损滑液分泌软骨破坏，关节硬化支配小关节的神经损伤1）神经受到激惹，累及神经所支配范围，引起肌肉、韧带紧张与痉挛2）小关节的慢性劳损、退行性变、骨赘形成所致的椎间孔狭窄，势必激惹神经3）颈椎小关节囊的神经支配也来源于交感神经系统26颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024临床表现典型临床表现：单侧颈部疼痛，疼痛往往不超过肩部，颈椎行旋转及伸屈运动受限或诱发疼痛，局部椎旁压痛为其主要体征因小关节退行性变而致的骨质增生，会引起相应椎间孔狭窄，加之其关节囊释放出的炎性介质，均可刺激邻近的神经根导致根性症状的出现慢性刺激会激惹其受支配的脊神经后内侧支，引起该神经支配区相应肌肉的痉挛，从而使病人出现颈部僵硬感27颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024临床表现症状1.疼痛2.感觉或运动障碍3.交感神经受累体征①颈部屈伸疼痛，不伴或很少伴有肩部放射痛；②相应小关节水平的颈椎背侧压痛；③疼痛及旋转活动受限；④缺少神经系统症状。28颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024特征性的临床试验

压顶试验屈颈试验(脊髓张力试验)臂丛牵拉试验不是诊断必须的试验！！!29颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024影像学检查小关节双边影枢椎椎板骨折小关节增生硬化30颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024缺乏明确的诊断标准诊断依据病史、症状体征及影像学检查，必要时可行试验性关节阻滞31颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024治疗非介入性治疗：药物治疗，康复理疗微创介入治疗：1）注射及针刀松解

2）银质针治疗

3）脊神经后支射频毁损手术治疗超声引导32颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024超声引导的优点：安全性、准确性、有效性33颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024超声能准确的显影颈椎横突、小关节腔、脊神经后内侧支等穿刺靶点及神经结构，穿刺可有效避开血管超声引导下各颈段脊神经后内侧支阻滞的成功在

88

～

94%

，而

C7

节段阻滞成功率低的原因主要是锁骨的出现，探头放置困难，且其所处位置更深，降低了其可见性

34颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024小关节阻滞定位35颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024针刀松解36颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024X-ray37颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024Case1

【主诉】颈枕部疼痛、活动受限1天。

【病史】病人1天前夜间起床开灯时突发颈部疼痛，性质为闷胀痛，伴颈部活动障碍，胸闷，气短，大汗淋漓，呼叫120急诊就诊，查心电图及心肌酶谱未见异常，颈椎CT示：颈椎退行性变，C3/4/5/6/椎间盘轻度突出。

【查体】颈椎前屈、后伸及左右侧屈均受限，伴疼痛，C3/4/5/6棘间压痛，双侧棘旁压痛，右侧为重。右侧枕大神经压痛。椎间孔挤压征（-），臂丛神经牵拉试验（-），生理反射存在，病理征(-)。VAS评分6分患者，男，46岁38颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024

【诊断】颈椎小关节功能紊乱

【治疗】颈椎小关节注射+超声药导

【结果】第二日，患者VAS评分降为3，胸闷症状消失，4日后疼痛基本消失

【随访】出院后1月随访，病人无颈部不适感，恢复正常工作和生活39颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024银质针Case2银质针老年女性，颈部疼痛，活动受限10余年，加重一周入院。查体：颈椎活动度差，C2,3,4,5棘间压痛，双侧棘旁压痛，右侧为著，椎间孔挤压征和臂丛神经牵拉试验（-），颈椎正侧位示颈椎退变，颈椎MRI未见明显间盘突出。治疗：NSAIDs口服，银质针治疗，疼痛明显缓解40颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024Case3病史：患者，女，76岁右枕部、头顶部发作性疼痛15天无明显诱因，疼痛发作在晨起、午睡后30min左右开始，爆发痛，刀割样锐痛（VAS6~7），放射至眼周，伴大汗、流泪、流涕，持续约30~60min后疼痛逐渐减轻，后自行停止，发作间歇期无异常查体：面部无明显异常，颈椎活动度可，右枕大神经、C2横突压痛（+），枕部无痛觉过敏治疗：门诊给予枕大神经阻滞（无效）41颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024辅助检查

化验检查无明显异常

颅脑CT示腔隙性脑梗颈椎CT：颈椎曲度变直，寰枕融合，寰枢关节椎体缘明显骨质增生、硬化，右侧为著，部分椎体边缘见不同程度骨质增生，C2/3/4/5椎间盘轻度后方突出颅底凹陷症？42颈椎小关节源性疼痛诊治进展5/9/2024治疗