钱招昕临床路径之可行性实践

医务部质控办陈欣妤.岗位职责2019临床路径之可行性实践中南大学湘雅医院医务部钱招昕素材提供：湘雅医院医务部陈欣妤1钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024中南大学湘雅医院简介2钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024医院历史1906年由耶鲁大学Yale-in-ChinaAssociation创办，初名“雅礼医院(YaleHospital)”1914年湖南省政府与雅礼协会合办，更名“湘雅医院”现为国家教育部直属中南大学附属医院，为国家卫健委直属直管医院3钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024医院规模建筑面积

504701

m2编制床位3500

张开放床位3189张临床医技科室和亚专科88个护理单元90个，病区69个门急诊量300.2万人次出院病人量13.1万人次住院手术量7.12万余台次2017年数据4钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024人员构成职工总数6627人在岗职工5547人

离退休职工1080人正高职称251人副高职称479人临床医师中有博士学位者占74%5钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024人才情况中国工程院院士1名国家教学名师2名长江学者特聘教授3名，讲座教授5名国家千人计划长期项目1名，短期项目2名，青千2名国家万人计划创新领军人才3名，青年拔尖人才1名国家杰出青年基金获得者3名，优秀青年基金获得者3名百千万人才工程国家级人选2名国家卫生计生有突出贡献中青年专家6名教育部新世纪优秀人才支持计划11名享受国务院特殊津贴教授64名6钱招昕临床路径之可行性实践5/9/20245个国家教育部重点学科25个国家临床重点专科建设项目，居全国医疗机构第5位2016年度SCIE数据库收录论文数量居全国医疗机构第5位2016年度论文数在springernature出版集团“自然指数”中居第3位2017年度获得国家自然科学基金项目112项，居全国医疗机构第4位2018年度获得国家自然科学基金项目106项，居全国医疗机构第5位学科状况7钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024PART1发展背景※起源※定义※发展历程8钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径

起源20世纪80年代中期，美国政府为了遏止不断上涨的医疗费用，以法律的形式实行了以耶鲁大学研究者提出的“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制”(即DRGs－PPS)。医院在提供每一种DRGs病人医疗服务前已知道付款的数额，即DRGs的费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。医院为了生存，必须探索和研究低于DRGs－PPS标准费用的服务方法与模式，以促进成本的有效控制并保证医疗质量的稳定和持续改进。这种有效的模式就是临床路径。9钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024我国现行的医疗收付费制度按病种收付费按项目收付费上海、浙江、江苏、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份积极推行复合型付费方式，在按病种支付的基础上，积极开展DRGs付费试点。湖南省试行106个病种。DRGs总额预付费制复合型付费方式试点城市：

北京、中山、深圳、三明市、克拉玛依市目前试行的主要方式。10钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径定义clinicalpathways，CP根据循证医学原则，由相关专业的一组人员共同针对某一病种的诊断、治疗、护理、康复等所制定的具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的图表式或表格式医护计划。诊疗流程标准化管理11钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024医疗质量管理模式的转变临床路径传统模式临床路径病人病人12钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径

作用规范诊疗行为提高医疗质量保证病人安全医疗质量控制的抓手为病种付费做准备13钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024卫医管发[2009]99号文件《临床路径管理指导原则（试行）》国卫医发[2015]2号文件《进一步改善医疗服务行动计划（2015-2017年）》临床路径上级文件国卫医发[2017]73号文件《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》14钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径发展历程理论研究组织单病种（临床路径）的研究和拟定方案。稳定推行规范完善改革创新全面推广扩大范围开发试行反复探索正式实施40个病种的单病种质控管理。计划重新修订临床路径表单、增加病种，并起草了修订方案，但因卫生部拟在全国实施临床路径管理而暂停。医院重新开始临床路径管理工作，在22个科室试点112个病种。精简至46个病种，将临床路径嵌入电子病历系统。逐渐增加至92个病种。1、全面改进临床路径信息系统；2、制作路径；3、嵌入临床路径3.0系统至2017年底，实现50%以上的出院患者实施临床路径卫医管发[2009]99号文件：《临床路径管理指导原则（试行）》国卫医发[2015]2号文件：《进一步改善医疗服务行动计划》15钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024组长

专科/亚专科主任成员

专科/亚专科病区的全体医、护人员临床路径秘书

各专科/亚专科病区设置一名临床路径组织架构正、副主任委员

院长、医疗副院长委员

临床科室、医技科室、医务部、护理部、药学部、门诊部、网络中心、财务部、病案与信息统计科主任管理委员会组长

医疗副院长成员临床科室和医技科室副主任；

医务部、护理部、药学部、门诊部、网络中心、财务部、病案与信息统计科负责人指导评价小组实施小组12316钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024PART2实施瓶颈※临床科室※信息系统17钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024运行速度慢操作不便捷不合理变异临床路径实施瓶颈信息系统抵触观望应付临床科室不好用18钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024PART3对策设计※发展契机※实施进度※设计构想※全院推行※考核办法19钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024上级文件《2015-2017进一步改善医疗服务行动计划》提出三年工作目标发展临床路径123

天时湘雅医院：处于电子病历系统升级阶段

地利院领导、科主任高度重视将此项工作列为2017年度的工作重点与难点

人和临床路径发展契机20钱招昕临床路径之可行性实践5/9/20242015年2016年2017年上级文件国卫医发[2015]2号文件《进一步改善医疗服务行动计划》重新构建临床路径信息系统4-6月试行期2-3月培训3月制订与维护7月推广期8-10月考核11月达到目标12月巩固截至11月，87个专科/亚专科病区共制订581个路径，包含入院诊断1937条，11月份入径6139例，占出院患者比例为53%。截至12月，87个专科/亚专科病区共制订634个路径，包含入院诊断2043条，12月份入径6343例，占出院患者比例为55%。工作目标至2017年底，实现50%以上的出院患者实施临床路径！临床路径实施进度成绩21钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024信息系统功能模块与实施流程

路径制定模块路径应用模块指标监测模块变异管理模块路径应用模块实施流程填写患者的入院诊断自动匹配准条件如有匹配路径，则点选一种需要进入的路径进入“路径流程查看界面”进入“路径医嘱录入界面”开医嘱点击“进入下一阶段”点击“完成/退出路径”按钮产生变异，勾选变异原因如无匹配路径：进入普通医嘱区临床路径系统4大功能模块0102030422钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024信息系统设计构想与创新

（1）引入路径分类新方法（2）临床路径表单应用新内涵*主要诊疗工作、主要护理工作和重点医嘱3部分*引入“标准阶段日”概念*引入“必选医嘱”、“非必选医嘱”概念*自动匹配提醒*一个路径对应一条或多条入院诊断及相应的ICD-10码*管理目标：药品类别*检验、检查维护与使用*变异原因填写：只需勾选（3）入径设置（7）便捷性操作设计（5）引入“成组医嘱”概念（4）引入“药品大类”概念*解决了因同类的多条必选医嘱未执行而产生的不合理变异（6）具化“变异”*将“变异”这个比较抽象的概念落实到医嘱和标准阶段日中*国家卫计委提出的分类新方法23钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径

制订原则与分类（1）如：腰椎骨折、白内障等.针对疾病名称制定路径（常用）如：EP3日方案化疗：准入设置包含卵巢癌化疗、绒癌化疗、侵袭性葡萄胎等6条诊断。针对疾病特定治疗方法制定路径如：胰腺占位性病变、附件各种良性病变针对诊断不明确但同时需要进行治疗的疾病制定路径如：胆囊结石伴/不伴胆囊炎、胆囊息肉样变诊疗流程相似或相近的病种，尽可能合并在一个路径里。路径制订原则：

以循证医学证据和最新诊疗指南为依据，国家卫计委制定的临床路径文本与表单为模板，结合湘雅医院实际情况，制定有湘雅特色的临床路径。路径分类新方法：123424钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024乳腺癌临床路径——标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）

行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；

2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；

3.辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；

4.病理：细针穿刺、Coreneedle等穿刺或活检诊断。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；

4.必要时可行前哨淋巴结活检等。临床路径文本25钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径文本（四）标准住院日为≤14天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD10：C50乳腺癌疾病编码；当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）

术前准备（术前评估）2-3天，所必须的检查项目。1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；

2.胸部X光片、心电图；3.乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超过3小时加用1次抗菌药物；4．术后72小时内停止使用抗菌药物。26钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径文本（八）

手术日为入院第≤5天。1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；2.手术方式：乳腺癌切除术；3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；4.输血：视术中情况而定；5.病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；6.其他：必要时术后应用镇痛泵。（九）

术后住院恢复≤7天。（十）

出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一）有无变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；2.不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术；4.行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；5.术前有条件可行Coreneedle、麦默通等穿刺活检；6.患者其他方面的原因；27钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径表单（2）时间第1阶段：1天（住院第1天）第2阶段：3天（住院第2-4天）第3阶段：手术日1天（住院第2-5天）主要诊疗工作询问病史及体格检查交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者书写病历开具化验单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估穿刺活检（视情况而定）根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待围手术期注意事项实施手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项

重点医嘱长期医嘱：*乳腺外科护理常规*二级护理*饮食患者既往基础用药

临时医嘱：*血常规、尿常规、粪常规*血糖、血脂、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、性激素六项、凝血功能、传染病四项、肿瘤标志物全套、血型*胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、心脏彩超、心电图、双肾输尿管膀胱彩超*双乳彩超、钼靶、MRI肺功能24小时动态心动图（视情况而定）长期医嘱：*患者既往基础用药

临时医嘱：手术医嘱：*在全麻下行乳腺癌改良根治术、乳腺癌根治术或扩大根治术、乳腺癌保乳术、乳腺单纯切除术，必要时行前哨淋巴结活检术、乳房再造*术前12小时禁食,4小时禁水*送手术通知单，麻醉会诊单*术区备皮预约术中快速冰冻预防性抗菌药物应用*术晨留置尿管长期医嘱：*术后禁食、禁水*一级护理*吸氧、心电监护、尿管护理、会阴护理、口腔护理*术后引流管护理、持续负压吸引*置气垫床、平卧位*双下肢气压泵治疗

临时医嘱：*给予止吐（5HT拮抗剂）*给予止血、补液、雾化吸入等对症支持治疗必要时给予提高免疫力治疗主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查术前准备术前宣教（提醒患者术前禁食水）心理护理观察患者病情变化术后生活护理、疼痛护理定时巡视病房乳腺癌临床路径表单必选医嘱：*标识非必选医嘱：无标识标准阶段日28钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径表单（2）

时间第4阶段：6天（术后第1-6日）第5阶段：出院日（术后第7日）主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写注意引流量根据引流情况明确是否拔出引流管上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：*普食*自主体位*双下肢气压泵治疗*负压吸引*胸壁负压鼓护理，按时更换负压引流器

临时医嘱：继续止血、补液、雾化吸入治疗止吐（必要时）止痛（必要时）提高免疫力治疗（必要时）出院医嘱：出院带药适时切口换药主要护理工作观察患者病情变化术后生活护理术后心理护理术后疼痛护理指导术后功能锻炼指导患者术后康复出院指导协助患者办理出院手续乳腺癌临床路径表单29钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024入径设置（3）为精简路径数量，我们建议将诊疗流程相似或相近的多个病种融合在一个路径，故在路径的入径设置时，通常会维护一条或多条入院诊断及相应的ICD-10码。医生在开具新入院患者的诊疗医嘱之前，在入院记录中通过检索的形式输入入院诊断，当该入院诊断与准入条件相符合，系统即会自动提示可以入径。自动提醒功能准入设置会匹配患者所有的初步诊断、补充诊断和修正诊断诊断匹配如果有多条诊断符合入径条件，医生可以依据主要诊断来选择需要加入的路径；或依据补充诊断或修正诊断进行中途入径；若该患者不需要加入任何路径，也可点击“不入径”按钮，退出路径界面。入路径&中途入径&不入径“一对多”的设置方式30钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024“药品大类”（4）如：头孢一代喹诺酮类质子泵抑制剂化痰药ARB管理目标药品类别医生运用医生可以在特定的药品类别中自由选择我院药品目录现有的不同厂家、不同剂型、不同规格的药品，并根据患者需求调整药品剂量。合理性管理对于药品的用量、用法使用的合理性，我院在“合理用药管理”工作中专项管理，不在路径中重复管理。解决问题解决了由于某种药品缺货、剂量变化等造成的大量不合理变异31钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024“成组医嘱”（5）

饮食

抗感染肺部检查内涵：针对多条同类的必选医嘱而设定的；成组医嘱中，择其一执行即可；避免同种类的多条必选医嘱未执行而产生的不合理变异。举例：32钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径变异（6）变异正变异是指在执行临床路径的标准计划过程中，出现事先未预料到的新情况。这些新情况的出现,对病人的住院天数、预测的费用、预期的结果等产生偏离。在保证治疗效果的前提下，凡有利于住院费用减少、住院时间缩短的变化都属于正变异。负变异反之，则属于负变异。33钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径变异原因归类88%2%5%疾病转归因素病人需求因素医务人员因素5%医院系统因素如经常发生，应作为修改路径内容的依据分析不同消费人群对医疗服务的不同需求，进行针对性的卫生教育如合理，可作为修改路径的参考；如不合理，应进行纠正，避免再次发生。重点关注：改进医院系统流程34钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024正变异正变异原因正变异原因描述Z1疾病转归因素Z1-1因体质或疾病因素不能完成相应检查、治疗。Z1-2Z2患者需求因素Z2-1患者拒绝检查、治疗项目。Z2-2患者要求提前出院、转院。Z2-3Z3医院系统因素Z3-1检查机器故障Z3-2药物缺货Z3-3Z4医务人员因素Z4-1漏检Z4-2Z5其他Z5-1门诊已查。Z5-2

临床医生在使用临床路径系统开医嘱的过程中，如某一阶段的必选医嘱未执行，进入下一阶段时，系统就会提示产生正变异，并要求填写以下正变异原因：35钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024负变异负变异原因负变异原因描述F1疾病转归因素F1-1病情加重。F1-2病情反复。F1-3出现并发症。（并发症名称）F1-4药物不良反应。F1-5存在影响手术效果、治疗效果和路径执行的合并症。F1-6需明确其他内、外科疾病诊断。F1-7伴有其他基础疾病。F1-8疑难病例。F1-9治疗效果不佳。F1-10联合治疗：联合手术、药物联合治疗、手术和药物/放疗联合治疗。F1-11手术分期进行。F1-12检查结果异常，需要复查明确（住院期间的任意时间或术前发现结果异常）。F1-13如诊疗过程中，医生开具了路径医嘱（必选和非必选）以外的医嘱或存在实际阶段日大于标准阶段日，系统会自动提示产生负变异，并要求填写以下负变异原因：36钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024负变异负变异原因负变异原因描述F2患者需求因素F2-1患者要求延长住院时间。F2-2F3医院系统因素F3-1_____检查预约时间过长。F3-2_____治疗项目预约时间过长。F3-3手术预约时间过长.F3-4F4医务人员因素F4-1诊疗操作不当，致住院时间或费用增加。F4-2F5其他F5-1使用高值耗材F5-2床位费差异F5-3续上表：37钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024退出T1当医生提交退出路径申请时（有且只有以下4种情况需要退出路径），弹出退出原因填写对话框，勾选以下退出原因：出现严重并发症，需要改变原治疗方案的。患者要求提前出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。转外科、介入科

或

中心ICU。诊断有误。退出条件T2T3T438钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024不断简化流程，力求最大限度减少医生工作时间改进与完善每一个细节全方位、集中式考核新办法：实施《临床路径考核办法（2017年版）》

考核单元：专科/亚专科病区，最小财务考核单元

奖惩分明，行之有效全过程、实时、细节交流平台：建立专属微信群，实时指导与督导内容全面：路径制定、路径维护、路径使用专人负责：每个专科/亚专科病区均安排有一名路径秘书。培训重新构建培训全体医护人员：《临床路径3.0系统的使用》

培训路径秘书：《临床路径3.0系统的维护》

培训重点专科/亚专科：深入临床，进行《临床路径专题培训》信息系统考核抓重点、渐进式每月必查逐个约谈：对不达标专科/亚专科病区，医务部专干逐一与临床路径秘书或专科主任电话沟通或面谈。全覆盖指导督导全院推行“五部曲”39钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024考核办法

考核单元：专科/亚专科病区考核频率：每月一次实施时间：2017年8月考

核

内

容考

核

标

准指

标

路径患者占出院患者的比例

①比值在80%以上，奖励专科/亚专科病区3000元；②50%≤比值<80%，奖励专科/亚专科病区2000元；③30%≤比值<50%，扣专科/亚专科病区的科室管理分1分；④比值低于30%，扣专科/亚专科病区的科室管理分1.5分；科室管理

每月初统计专科/亚专科病区上一月的临床路径开展情况。

缺少相关记录，扣专科/亚专科病区的科室管理分0.05分。

每月需对专科/亚专科病区的路径开展情况进行总结、分析与整改，并有相关记录。

缺少相关记录，扣专科/亚专科病区的科室管理分0.05分。

科室至少每季度召开一次临床路径工作会议，并有会议记录。

缺少会议记录，扣专科/亚专科病区科室管理分0.05分。

科室每半年至少组织1次临床路径知识培训，并有培训记录。

缺少培训记录，扣专科/亚专科病区的科室管理分0.05分。

及时记录变异原因

若未记录变异原因的变异项目数超过20条，扣专科/亚专科病区的科室管理分0.05分。40钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024PART4取得成效※效果评价※论文41钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024路径数量（个）入径患者数（例）入径患者占出院患者比例2017年11月，我院实现国家卫计委提出的临床路径工作目标，超过50%的出院患者实施临床路径管理！临床路径成绩42钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径成绩

临床路径工作被列为2017年度医院十大亮点工作之一！在《中华医院管理杂志》发表CSCD论文1篇：《临床路径信息化关键节点的重构与实践》VS43钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024实现临床路径“医、护、患”一体化，增强临床诊疗行为规范度和透明度。逐步将药学服务、检查检验服务等纳入临床路径管理医疗机构实现临床路径管理信息化有条件的医联体内可以探索建立一体化临床路径，各级医疗机构分工协作，为患者提供顺畅转诊和连续诊疗服务。增加住院患者临床路径管理比例临床路径—2018年发展方向《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》【已实现】【药学：临床药师指导用药】【目标：70%以上】【推广临床路径发展思路】【推广临床路径发展思路】44钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024PART5系统演示※如何使用※3.0系统45钱招昕临床路径之可行性实践5/9/2024临床路径3.0系统执行演示防漏入绝招！给新病人开具医嘱之前，请先在入院记录中填写“入院诊断“46钱招昕临床路