冠状动脉性心脏病

冠状动脉性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于供应心脏营养物质的血管——冠状动脉发生了粥样硬化所致。这种粥样硬化的斑块，堆积在冠状动脉内膜上，久而久之越积越多，使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，从而导致了心肌的血流量减少，供氧不足，使心脏的正常工作受到不同程度的影响，由此产生一系列缺血性表现，如胸闷，憋气，心绞痛，心肌梗死甚至猝死等。因此，冠心病又称缺血性心脏病。它和冠状动脉功能性改变（如痉挛收缩）一起，统称为冠状动脉性心脏病，是老年人最常见的一种心血管疾病。超声心动图对判断心肌缺血及心肌梗死的部位和显示心肌梗死后的并发症，有一定的诊断价值。5/8/20241冠状动脉性心脏病病理冠心病是由于供应心脏营养物质的血管——冠状动脉发生了粥样硬化所致。这种粥样硬化的斑块，可累及冠状动脉的一支或多支，以左前降支受累最为常见，其次为右冠状动脉及左回旋支和左冠状动脉主干。当上述血管因粥样硬化而使管腔发生狭窄，可引起相应区域心肌供血不足；长期心肌缺血易导致心肌纤维化；若管腔突然闭塞，则可发生严重而持久的心肌缺血，从而导致心肌梗死。坏死的心肌可逐渐被溶解、吸收，且为肉芽组织所代替，肉芽内的成纤维细胞可逐渐成熟而形成瘢痕；梗塞区室壁出现瘢痕，提示梗塞愈合。心肌瘢痕在二维超声心动图的检出率达90％以上。5/8/20242冠状动脉性心脏病血流动力学改变心肌缺血程度较轻者，可无明显地血液动力学改变。急性心肌梗死或大面积心肌缺血持续存在者，可导致相应节段的收缩功能障碍和顺应性降低，心排血量下降，而造成心室内部分血液潴留，使左室舒张末期压力升高，同时左室增大。5/8/20243冠状动脉性心脏病临床分类（1）隐匿型冠心病有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病。（2）心绞痛型冠心病以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心病如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心病如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心病由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心病。5/8/20244冠状动脉性心脏病冠状动脉的检查正常的冠状动脉在心底短轴切面显示，左冠状动脉位于大动脉短轴切面后外侧壁4—5点位置，向下分为左前降支和左旋支；右冠状动脉位于大动脉短轴切面10—11点之间。正常冠状动脉的内径约3.5—6mm，内膜光滑，管壁回声中等强度，纤细均匀。当冠状动脉病变时，其管壁回声增强，不均匀，不规则，内膜不光滑，有时可见粥样斑块回声，管腔腔隙变小，甚至闭塞。5/8/20245冠状动脉性心脏病左冠状动脉非标准心底短轴切面显示左冠状动脉起始部，其内色彩充盈良好。5/8/20246冠状动脉性心脏病左、右冠状动脉5/8/20247冠状动脉性心脏病超声观察冠状动脉内容1、确定左主干、右冠脉与主动脉的关系：观察其起源是否异常。2、确定冠状动脉的走行方向及屈度：观察是否存在血管走行异常或屈曲。3、确定血管内膜状态：正常人内膜光滑、回声均匀，管壁厚度<2mm，无斑块。冠心病病人多呈完全性或不完全性闭塞，内膜增厚、回声增强且不均匀，管腔变窄，血管走行屈曲。4、确定血管内径：左主干及右冠脉内径正常为3－6mm，左前降支及左旋支的近端正常均为3－5mm；凡内径<3mm为狭窄，>6mm为扩张。5、确定血管壁的厚度：左主干及其两个分支以及右冠脉的管壁超过2mm者为异常。5/8/20248冠状动脉性心脏病心肌缺血的超声表现二维超声可及时的发现心肌缺血，表现为室壁发生节段性运动失调。研究证明，心肌缺血的心电图改变或心绞痛均发生在二维显示的室壁运动失调之后，急性心肌梗死发生数秒钟内，左室壁节段性运动失常即可出现。二维显示的左室节段性运动异常与缺血区相一致，只是范围略大于病理解剖学的梗死面积，可能与梗死区周围境界不清有关。5/8/20249冠状动脉性心脏病室壁的分区采用Roger法将左室壁分为9个区段：胸骨旁左室长轴切面显示前、后壁段和心尖，左室乳头肌水平短轴切面显示前、后、内侧和外侧壁段，心尖四腔心切面显示内、外侧壁和心尖。5/8/202410冠状动脉性心脏病室壁的分区美国超声心动图学会将左室壁分为16节段：前间隔、后壁----中段、基底段前壁、下壁、室间隔、侧壁----尖段、中段、基底段5/8/202411冠状动脉性心脏病节段性室壁运动分析根据冠心病严重程度的不同，室壁运动状态可表现不同。通过节段性室壁运动分析将心肌运动状态分为：运动正常----心内膜运动>5mm，室壁增厚率>25%运动减弱----心内膜运动<5mm，室壁收缩期增厚率<25%运动消失----心内膜运动和室壁收缩期增厚率消失反向运动----收缩期室壁变薄向外运动室壁瘤----室壁变薄，收缩期与正常心肌呈矛盾运动5/8/202412冠状动脉性心脏病冠心病的超声表现心绞痛一般情况下，心绞痛发作时二维图像可观察室壁节段性运动异常，且有收缩期增厚率的改变。发作结束后，室壁运动恢复正常。频谱多普勒显示二尖瓣口血流频谱A峰明显高于E峰，且二尖瓣前叶EF斜率减低表示左室顺应性降低。5/8/202413冠状动脉性心脏病冠心病的超声表现心肌梗死把节段性室壁收缩异常作为梗死的早期敏感指标。梗死部位的心肌组织回声增强，不均匀，严重者局部室壁变薄，向外膨隆、形成室壁瘤，内膜回声不光滑，M型超声显示相应部位运动幅度、运动速度及增厚率减低或消失。彩色及频谱多普勒无特殊表现，可见瓣膜的返流。频谱多普勒早期可见左心室舒张功能减退，通过二尖瓣的血流E峰小于A峰，晚期左室收缩功能减退，主动脉血流峰值速度降低，射血时间延长。5/8/202414冠状动脉性心脏病心肌梗死左室长轴切面：室间隔呈瘤样凸向右心室，左室扩大。左室短轴切面：左室前外侧壁呈瘤样凸出，左心室扩大。5/8/202415冠状动脉性心脏病心肌梗死的并发症1、心脏破裂是心肌梗死的严重并发症，常由心包填塞而导致突然死亡。多发生于急性心肌梗死的前3d。超声表现为心肌梗死区的室壁变薄区连续性中断，并可发现心包填塞的少至中等量的心包积液。如发生心脏破裂的部位在室间隔，导致室间隔缺损，常表现为肌部室间隔连续性中断或呈隧道样缺损，周围心肌呈异常运动。缺损口收缩期变大，舒张期变小。多普勒可发现左向右分流。5/8/202416冠状动脉性心脏病心肌梗死的并发症2、乳头肌断裂是心肌梗死后二尖瓣关闭不全的原因之一，可引起严重的血流动力学障碍，大都需行二尖瓣置换术。超声表现为二尖瓣瓣叶呈连枷样改变，脱垂及乳头肌断端的显示等，彩色多普勒显示二尖瓣返流束并评价其返流程度。5/8/202417冠状动脉性心脏病二维超声显示：左室乳头肌断裂二尖瓣后叶联接的乳头肌残部随瓣叶活动于左房室之间5/8/202418冠状动脉性心脏病心肌梗死的并发症3、室壁瘤主要表现是：相应部位的心室壁局限性的向外膨出，瘤壁由变薄的心肌组成，瘤口较大，瘤体的运动消失或与正常的室壁呈反向矛盾运动。室壁瘤以心尖部最多见，常可见附壁血栓形成。超声心动图对诊断室壁瘤有较高的特异性，需注意与假性室壁瘤鉴别。

5/8/202419冠状动脉性心脏病心尖四腔心切面：显示心肌梗塞后室壁瘤形成5/8/202420冠状动脉性心脏病左室两腔心切面：显示心肌梗塞后室壁瘤形成（收缩期、舒张期）5/8/202421冠状动脉性心脏病心肌梗死的并发症4、假性室壁瘤其多由急性心肌梗死、心脏外伤及脓肿导致的心脏破裂，破口多小而窄，形成相应部位的壁层心包包裹的血肿。超声表现为左室腔外的较大的囊状低回声腔，由较细的瘤颈与左室相连，表明心脏破裂位置。假性室壁瘤内心内膜中断