质子泵抑制剂及其临床应用

质子泵抑制剂及其临床应用

南京医科大学第一附属医院

江苏省人民医院药学部

瞿天莉

2014年11月26日

内容提要

一、质子泵抑制剂概述

❖二、质子泵抑制剂的临床应用

❖三、质子泵抑制剂的合理使用

、质子泵抑制剂概述

(proton-pumpinhibitons,PPIs)

酸相关性疾病

♦:♦酸是包括消化性溃疡、返流性食管炎

和酸相关性消化不良在内的「系列酸相

美性疾病的主要原画芝询藩/‘他

有酸就没有溃疡”「说

酸相关性疾病

♦s内直接参与消化作用的是壁细胞分泌的盐酸和主细

胞分泌的胃蛋白酶原

酸

分

泌

过

多

或

和胃蛋白酶分泌相

壁细胞聚集对

黏膜外伤过

防糊性因子多

幽门螺杆菌、NSAIDs

黏膜屏障

自由基

黏液

炎症

黏膜血流

前列腺素（PG）

匕二指扬潢场上要是侵袭因素增强,,

胃溃扬匕要是防御、修复因素减弱;;

酸相关性疾病

壁细胞上4种与泌酸有关的受体

❖乙酰胆碱Ml受体、胃泌素受体、组胺也受体：激活后促脚懒分泌。

★学爱体兴奋时，荏翦体和笫三信他的作川上、位土置啰型分泌甯1T的

H+-K『ATP酶（顾淘分解ATP获得能量，通过I

符胞浆内野蜜局懒,痢吸:傩成渭赣，

质F泉是各种途径泌酸的共同的'最终的

琢革,，抑制斑卷这背酷的铸性极可瞰断国——

由任轲喇激引起的胃酸分泌

乙餐也送

♦前列腺素受体：激活后抑制胃酸分泌。前

列腺素E有细胞保护和改善粘膜屏隙的作用。

目前临床上所用的“抑酸”制剂

三种受体拮抗剂

❖前列腺素类似物

❖质子喔《m时典p酶)甘蹄螂打

《腿打再鲤曲出址d起PRIsVPIs)

❖恢药物

目前临床上所用的“抑酸”制剂

胆碱能受体阻滞f------A五—厂质子泵抑制剂

剂，如哌仑西平台文名戾辽爹//如奥美拉哇

比受体阻滞剂’庠E可”胃泌素受体阻滞

如雷尼替丁---------a，

■剂如丙谷胺

质子泵抑制剂结构特点

❖研究表明，抑制H+-K+ATP酶的药物必须具有3个

结构部分：毗咤环、SO基和苯并咪哇环，目前上市

的PPIs制剂均为苯并咪哇类化合物，它们通过对毗

咤环和苯并咪哇环进行不同的修饰而增强其抑制胃

酸的功能。

质子泵抑制剂结构特点

omeprazole

lansoprazole

pantoprazole

rabeprazole1

。通过结构改造：抑酸作用更强、半衰期更长、酸稳定性更好

质子泵抑制剂作用机制

❖PPIs多为弱碱性药物，其原药活性极小，在肠道吸收入血

后转运至胃粘膜壁细胞，最后到达分泌管和酸性腔，原药

在此被质子化而带有正电荷并不断的聚集，且转化为具有

生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再与H+/K+-ATP酶的

筑基脱水偶联形成一个不可逆的共价二硫键，从而抑制该

酶的H+/K+转运机制，发挥抑制酸分泌作用。

质子泵抑制剂作用机制

弱碱性PPIs

聚积于胃壁细胞（分泌强酸小管）

_________✓______________

次磺酸、次磺酰胺半胱氨酸残基上的筑基

H.K-ATP8S（•亚基）

脱力濯联形成共价二硫键

使H+,K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌

奥美拉哇

是一种单烷氧基毗碇化合物，与H+-K-ATP酶有2个

结合部位，可选择性、非竞争性地抑制壁细胞膜中

的H+-K-ATP酶。

兰索拉哇

首索拉隆在毗咤环4位侧链导入氟（F3）,因因有三

氟乙氧基取代基，其生物利用度较奥美拉哇提高30%,

可作用于H+/K+-ATP酶的3个部位,亲脂性较强，可

迅速透过壁细胞膜转变为次磺酸利次磺酰衍生物而发挥

作航

Na/

N000.

泮托拉哇

N=/

泮托拉砰为合成的二烷氧基毗咤化合物，对壁细胞的选

泽桂夏寺二；星穿手东翼t幄戛萋埴％望春抽瞠作用更为

灌琬；室物利用率比奥美拉哇堤离,楫；在酸性条件下比鬓美

技嗖德嵬8蓬肝睚肉代瓣，,但不与细胞鱼肝蹦隗宴/周1

所以它不影响其他药物在肝脏内的代谢,

OCH2CH2CH2OCHa

际

「会广&I

♦，质子泵抑制剂结构中包括。和8两个蛋白质亚基：a亚基是由

1033或1034个氨基酸组成的单链蛋白质，它折叠往返通过小：

管膜7〜8吹,，猾便入胞浆和小修魔,，塞现小和修交换小邓)

亚基是由290或291个氨基酸组成的单链肽，有关它在泌酸过1

程申购作用尚不濡楚s|

❖现在使用的PPIs大多属不可逆性质子泵抑制剂，与质子泵的,a

亚基中的旅基结合后不再分离,，即-3ATP酶的功能不可恢.

复,要等待新的H+-K*ATP酶生成后壁细胞才能恢复泌酸功力

能。近年正在研究可逆性质f泵抑制剂，从理论上俳,可逆

性质广泵抑制剂的不良反应该更少，不会造成胃酸缺乏症

OCH2CH2CH2OCHa

际

d

雷贝拉建构式

Na

♦二个部分可逆的H+/KKTIP酶抑制剂,，可桐胴耐皿阿K+-

ATP酶的4个部位，由于结合靶点增多，作用更怫、更持久

、起效更快，制酸强度更强

❖，象募他里如有特异粒的细胞鱼燕4缠司王襄燕应，所以与

其他药物的相互作用较小。

HaCON=

埃索美拉建

.：.是PPI中首个只具一种光学异构体（S-型）的药物，其药动

学优于Ome,首过代谢下降，系统清除减少，到达作用部位

的药物增加，药物浓度高而持久，抑制更多的质子泵，能更

有效地降低酸性。

♦S型异构体更多地由CYP3A4代谢，对CYP2c19依赖性小，且代

谢速率很慢，故血浆中活性药物之间相互影响小，生物利用

度和血浆浓度较奥美拉哇或R型异构体为高

艾普拉陛

*较长的半衰期使得艾普拉哇的药效维持时间更久，对夜间酸

突破防治效果好。

❖在人体内的代谢不受细胞色素同工酶CYP2c19基因多态性影

响，个体差异小。

❖在相同的药效下，艾普拉哇的给药剂量要更小，51ng即与

20mg奥美拉哇疗效相当。

。在临床应用中，艾普拉哇无论是单独用药还是联合抗生素用

药治疗消化性胃溃疡，其效果都要优于对照药物，

质子泵抑制剂的发展

通用名及文名Q商品名。开发公司。首次上市国上市时间，

家口

奥美拉理/感应叫够9戛「洛塞克/必是殳£/瑞典AstraHassle瑞士•19884-

兰索拉理/lanspprjLZole-达克普隆（1越臾打9）日本Takeda。法国。1991〃

泮托拉理/pantopi：azole-泰美尼克(Pantotoc)德国取Gulden/德国。1994/

雷贝拉畦/工abepiazole，】波利特(Pv^««a<wrviwwe**t»)o日本Eisain日本Q1997<1

埃索美拉摩/、熊熟旺能小2耐信Qtexii®)》美国AstraZwica"英国。2000「

糜段熊熟（酸麦抑制剂）“Rebanex©韩国Yuhan-韩国,，

g§XAAXAAA^AAAAAVSA/~»~*AA^.2007

艾普拉理/II即工azole4壹丽安(Aldenon)7韩国ILYong♦,中国02008<

VW^^A♦'A.V'w^AAA^AAA1Az««*v**v

（丽珠集团获得知识产

枫正

右兰索拉陛日本Takeda/美国。20094«

^exl^nso^azoler

莱米诺控陛('•LWfeYj'WnWinVoW-VxWaWzWoVlWer)w-'*5Leninon^日本化学制药公司和日本a2010Q

KnorinA]

质子泵抑制剂的发展

❖在研品种：泰妥拉哇、莱米诺拉建、毗帕拉哇等

❖结构改造：抑酸作用更强、半衰期更长、酸稳定性更好

•泰妥拉主：咪噗毗咤类,T1/2达7小时,抑酸作用强于

埃索美拉哇，夜间酸突破明显缩短

•莱米诺拉哇：有抑制胃酸分泌和保护胃黏膜的双重作

用，

质子泵抑制剂的发展

❖咪川口比咤替代物(potassiumcompetitiveacidblockers,

PCABs)：直接与H+/K+-ATP酶的钾离子结合位点特

异性结合抑制酶活性，钾竞争性酸阻滞剂。'

❖全新的质子泵抑制剂।

①酸性环境下稳定性好！

②靶部位浓度高，胃壁细胞中浓度是经典PPIs的100倍d

③无需转化为活性形态，即可直接发挥作用，起效速度快

(30分钟)。

质子泵抑制剂的发展

❖第一代❖第二代

*奥美拉哇❖雷贝拉哇

❖兰索拉哇❖埃索美拉建

泮托拉哇

质子泵抑制剂的发展

第一代PPI抑制剂存在的主要不足和局限性

❖药代动力学和药效学的明显个体差异及药物相互作用

❖主要在肝脏通过细胞色素P450的同工酶系统CYP2c19和

CYP3A4代谢。能与其他药物包括食物之间出现明显的相

互作用。

由于CYF2c19基因在人群中存在多态性（可分为两种表型

：正常代谢型或快速代谢型和慢代谢型），临床疗效个体

差异较大。

PPIs临床疗效存在个体差异

•研究发现：PPI临床疗效的个体差异与其保！

谢过程有着獴切用

q

•CYP2C19酶的基因多态性是造成PPI临

床疗效个体差异的主要原因；

质子泵抑制剂（PPD的代谢

无活性代谢物

CYP2c19酶具有基因多态性

CYP2c19酶具有基因多态性，，煤现

型分知

”纯合子强代谢型（hom-EMs）

-杂合子强代谢型（het-EMs）

=■耳耳状魏麒见刚目）

亚洲人种慢代谢型比例更高

CYP2c19酶基因多态性的临床意义

（CYP2c19酶的基因多态性）

C影响药代动力学参数）

C疗效出现个体差异）

不同PPI代谢对CYP2c19的依赖程度

«^»0mp>80%

《Lan>50%

《Pan虽主要经CYP2c19代谢，但对其亲和力较

小

wRab主要经NADP代谢其次为CYP2c19与

CYP3A4

质子泵抑制剂的发展

.：.新一代PPIs在不同程度上克服了原有同类产品的某些缺陷

与第一代PPIs相比，第二代代PPIs在治疗GERD及其他酸

相关性疾病时具有明显优势。雷贝拉哇和埃索美拉哇起效

更快，抑酸效果更好、更彻底，能24h持续抑酸，夜间酸

突破短，

。药物代谢对CYP2c19酶的依赖性小，不受其基因多态性的

影响，尤以雷贝拉哇为著。

质子泵抑制剂的发展

❖雷贝拉哇在肝脏的代谢通过非酶途径代谢，只有极少部分

经CYF2c19代谢，因此受CYP2c19多态性影响较小，无论

在EM或PM人群中，胃内pH达到＞4.0时无明显差别。

。体外研究证实，PPI还具有杀灭幽门螺杆菌的作用，且以

雷贝拉哇为最强。

质子泵抑制剂的发展

❖埃索美拉哇是单一的S型异构体，肝脏首过效应较低。

❖S型异构体更多地由CYP3A4代谢，对CYP2c19依赖性小，

且代谢速率很慢，故血浆中活性药物浓度高而持久，药物

之间相互影响小，生物利用度和血浆浓度较奥美拉哇或R

型异构体为高半衰期延长为1.3ho)

Rail阻p冏aMIe的药代动力学

不受CYP2c19酶基因多态性的影响

PM:一＜杂合子EM——纯合子EM

-

-

E

x

?

-

忸

段

变

根

蝶

百

Ishizakietal.,AlimentPharmacolThe，1999,13(Suppl.3):27-36^^^^^^

质子泵抑制剂药动学比较

参数奥美拉哇兰索拉理泮托拉喋而贝拉哇埃索夫拉哇

血浆半哀期(h)0.5-L01.51.CM.91~2[2

达峰时间(h)0.5-151.71.1-3.12~51.6

生物利用度(%)单次49连线7085775240mg单次64连续90

食物与生物利用度无影响减小无影响无影响减小

蛋白结合率(%)95979896.397

上要代谢途径CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4

(代谢比率)(R-87%S-40%)(R-56.6%S-81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)

次要代谢途径CYP3A4CYP2C19CYP3A4非眸CYP2C19

(代谢比率)(R-12.5%S-57%)(R-40.4%S-13%)(N/A)(N/A)(40%)

骨清除(％)7714-2371-809080

乳汁排泄有有有有有

妊娠期用药CBBBB

安全性分级*

注：N/A「无数据：*美国FDA妊娠期用药安全性分级

、质子泵抑制剂临床应用

质子泵抑制剂的临床应用

❖胃食管返流病均

与

。消化性溃疡胃

酸

4♦根除幽门螺杆菌治疗相

关

。上消化道出血

其他（预防和治疗急性胃黏膜等并发症的发生，合并

应用预防非能体抗炎药所致溃疡，预防全身麻醉过程

中发生的酸吸入综合征）

PPI应用的适应证

PPIs口服制剂适应症：

❖十二指肠溃疡、胃溃疡，

❖反流性食管炎，

Zollinger-Ellison综合征，

预防非俗体抗炎药引起的胃黏膜损伤，

。与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，

。消化不良（关于治疗消化不良的指南则建议，对

此类患者应进行为期1个月的经验性试验）。

PPI应用的适应证

PPIs注射剂适应症:

。消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；

应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非备体类抗炎药引

起的急性胃黏膜损伤；

。预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手

术后引起的上消化道出血等；

。全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并

吸入性肺炎；

♦:,作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠

溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗

质子泵抑制剂的临床应用

★★治疗消化性溃疡(peptigulcerPU)

PU并发症：出血.、穿空、梗阻、癌变)

❖★十二指肠溃疡(duodenalulcerDU)

.：.PPIs对愈合DU有很好的疗效。1

♦：♦常规剂量Ome20mg或Lan30mg或Pan40mg或Rab20mg,一天1次，2周愈合率约70

%~80%,4周愈合率约90%.

•常规疗程4〜8周。(

•：♦溃疡愈合率、症状缓解速度均明显优于H2受体拮抗剂及其他抗溃疡药。当常规

推荐剂量和疗程疗效不佳时，可使用2倍剂量或延长疗程。；

各种PPI之间在DU的疗效方面无明显差异。

质子泵抑制剂的临床应用

❖★胃溃疡（偏够幽近lUkW,GU）

.：.PPI治疗GU同样具有良好的疗效。

常规剂量Ome20mg或Lan30mg或Pan40111g或Rab20mg,一天1次，4周愈

合率在70%〜80%左右，6周愈合率约为80%,8周愈合率约为95%.

❖常规疗程6~8周。

❖与治疗DU一样，PPI治疗GU的愈合率和症状缓解率和速度也比H2受体

拮抗剂和其他治疗溃疡的药物高。当常规推荐剂量和疗程疔效不佳时，

可使用2倍剂量或延长疗程至16周。

各种PPI对DU的疗效互相间无明显差异。

消化性溃疡临床特点

（=）可《裁i婆：））-

隹期性（便脚、、和姓、酬姓（婉愚）、、节踽姓

千二指肠溃疡“进食一缓解一疼痛”《空腹、夜

同痛）

W1W“避拿=”=＜解"《蕤扇翱

《三）渤年庭耳解蚊：

旱魄、腹瞧、暧京、崛递、吐酸

上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点稍偏而

（至）鼾媾熹现:：

曜血、黑便、全腹墉、覆熟、嘴吐

质子泵抑制剂的临床应用

★★根除幽门螺杆菌(HelicoPyloriHP)

❖Hp是溃疡发病的重要的致病因素。

约95%的DC和70%的GC与HP感染有关，抗HP治疗对消化性溃疡的治

疗意义重大。

•Hp通过外形(鞭毛)的运动和粘附作用直接损伤粘膜；其毒力因子、

细胞毒素、尿素酶等诱发局部炎症免疫反应；刺激胃泌素和胃酸分泌

❖无论消化性溃疡初发还是复发、活动与否、有无并发症，HP阳性的消

化性溃疡患者均应进行抗HP治疗，以此提高治愈率降低复发率。

*4金双

抗HP治疗适应证

表22007年庐山共识HpWtwi根除适应证

H.pylori阳性疾病必须支持

消化性溃埸V

早期胃癌术后V

HMALT林巴相V

慢性胃炎伴胃裁膜篓缩、糜烂V

慢性胃炎伴消化不良症状V

计划长期使用NSAIDV

一胃癌家族史V

不嗯瓯因缺铁性贫血V

特发性血小板减少性紫摊nTP）V

其他H.pylori相关性同病（如淋巴细胞性向炎、7

胃增生性息肉、M695日病）

个人要求治疗V-

2007第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告

J

Ulcer

GDBtnc

Bloodingulcor

根除幽门螺杆菌方案

1、PPI(标准剂量)+A(l.0g)+C(0.5g)

2、PPI(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g)

3、PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+A(1.0g)+C(0.5g)

4、PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g)

PPI：质子泵抑制剂，包括埃索美拉哇20mg、雷贝拉哇10mg、兰索拉哇30

mg,奥美拉哇20mg,泮托拉晚40mg\

A:阿莫西林;C:克拉霉素;亚甲硝唾；(

B:秘剂，包括枸椽酸钿钾220mg或果胶祕240mg

PPI三联疗法为首选，各方案均为1日2次，疗程7d或10d,服药方法：PPI

早晚餐前服用，抗生素餐后服用。

根除幽门螺杆菌的补救治疗

四联疗法（PPI+钿剂+两种抗生素）为首选

尽量避免重复初次治疗时的抗生素。

各方案均为1日2次，疗程7d或10d

在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。

根除幽门螺杆菌的补救治疗

PP1(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4tid)+T(0.75bid)/T(0.5tid)

PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+T(0.75bid)/T(0.5tid)

PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+A(L0)

PPI(标准剂量)+L(0.5qd)+A(l.0)

F：吠喃哇酮；T：四环素；L：左氧氟沙星;

1**™质子泵抑制剂的临床应用

★★治疗胃食管反流病(GastroesophagealRefluxDiseaseGERD)

❖反流的胃酸和胃蛋白酶被认为是GERD最重要的致病因子。临床研究证明

GERD的愈合率与24小时胃酸分泌的抑制程度和持续时间直接相关。

.：.PPI对GERD的短期治疗疗程一般较长，常大于4〜8周。

常规剂量为Ome20〜40mg/d或Lan30〜60mg/d或Pan40〜80mg/d或Rab

20~40mg/d,4周愈合率在70%左右，8周愈合率约为85%。

各种PPI间对GERD的愈合率未显示出差异，反流症状缓解速度均明显优

于H2受体拮抗剂和促动力药。

.：.促动力药对其GERD有效，PPI加促动力药能提高疗效，疗效优于单用PPI

GERD是慢性复发性疾病。愈合后6〜12个月的复发率为50%〜80%,甚至

更高。PPI如Ome10〜40mg/d用于对预防GERD的复发有较好的效果，

是目前所有GERD维持治疗中效果最好的方法，所用的治疗剂量应个体化

GERD主要症状

最常见症状是：

胸骨后烧灼样疼痛，即“烧心”

烧灼样疼痛或返酸，平躺或弯腰时症状加重

.4^

病例

患者一，女性，45岁，工人。间断反酸，胃灼热半年，伴吞咽

疼痛。体格检查：一般情况尚可。胃镜诊断：反流性食管炎。B

超检查无异常。既往身体健康。

诊断：反流性食管炎

治疗：奥美拉哇20mgbidpo

治疗一周后症状没有缓解

病例

患者，男性，45岁，公司经理。患者反酸，烧心6个月，通常在餐后

躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，

也会出现上述症状。服用奥美拉哇20mg,早晚各1次，治疗一周，效果

不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在

凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝啤酒1瓶。既往体健。无

药物过敏史。

辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎

诊断：反流性食管炎

治疗：奥美拉哇肠溶片40mgbidpo；法莫替丁20mgpoqn

夜间酸突破（NAB）

夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（一

般指标准剂量）的患者在夜间（22：00pm〜

06：00am）胃内pH值低于4且持续超过60分钟的

现象

NAB的可能机制

(1)PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑

制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜

间的抑酸作用较白天弱。

(2)由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量

少，故PPI的抑酸作用降低。

(3)组胺在夜间酸突破发生中起重要作用

(4)夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。

NAB的影响因素

1、CYP2C19酶的基因多态性是NAB发生的一个重要原

因，直接影响PPIs的代谢，导致血药浓度的变化

2、PPIs服用方式引起NAB出现的时间不同

夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗.

中国消化内镜杂志,2008,2(9-10)

调整给药方式是减少NAB的方法之一

PPIs作用于食物刺激胃壁细胞处于活性状态

时，可以获得最大的抑酸效应。因此PPIs应该在

餐前15〜60min服用才能理想控制胃酸。若需要

大剂量PPIs时，应每日2次服用，服用时间在早

餐和晚餐前

睡前加用H2RA

胃内pH>4的时间是决定质子泵抑制剂抑酸

效应的关键因素。

PPIs的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强

可分为以下四种：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡

前加用出RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前

加用I&RA。o

各种相关疾病的抑酸要求

酸相关疾病抑酸水平抑酸时间

消化性溃疡出血PH>6>20hr

根除HPPH>5>18hr

胃食管反流病PH>4>18hr

消化性溃疡PH>3>18hr

酸相关性消化不良PH>3>12hr

质子泵抑制剂的临床应用

4

★★NSAID相关性溃疡的预防及治疗

.：.流行病学调查显示，在服用NSAID的人群中，15%〜30%可患消化性溃疡

病，其中胃溃疡发生率为12%〜30%,十二指肠溃疡发生率为2%〜19%。

NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4〜6倍，而老年人中

消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率几乎都与NSAID有关。

*NSAID溃疡发生的危险性除与所服的NSAID种类、剂量大小、疗程长短有

关外，还与患者年龄（大于60岁）、HP感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药

物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。

.：.对NSAID所致溃疡，如有可能，建议停用NSAID药物。不能停用NSAID药

物者，长期使用PPI预防溃疡复发的效果显著优于H2RA。

病例

患者男性，36岁，自由职业。2周前因先心病，动脉导管未闭于

心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一直服用阿司匹林肠溶片0.2qd

至今，共10天。患者3天前开始出现黑便，每天1至2次，收入消化科

病房。患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平时偶有进食后中上

腹不适，否认返酸暧气。平素无烟酒嗜好，无药物过敏史。

胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门螺杆菌阴性

诊断：

1.胃溃疡伴出血，HP阴性

2.先天性心脏病：动脉导管未闭PDA封堵术后

病例

治疗方案

1.停药阿司匹林

2.奥美拉哇抑酸止血

入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为该患者

需要3到6个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于该患者使用阿

司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑换用氯毗咯雷。

质子泵抑制剂的临床应用

★★治疗Zollinger-Ellison综合征

❖以高胃酸分泌、高胃泌素血症和严重的多发性溃疡为特点的Zollinger-

Ellison综合征，又称胃泌素瘤，其处理的原则是将胃酸分泌降至lOmmol

/h以下，以促进溃疡愈合。

PPI是Zollinger-Ellison综合征的首选药物，剂量为治疗消化性溃疡（P

所需剂量的2〜4倍，症状消除后可改用常规剂量。其剂量和疗程应个体

PPIs适应证与推荐剂量及疗程（口服）

胃渍痛十指肠溃扬根除豳门螺杆菌胃食管反流性疾病卓-艾综合征

奥推荐剂量20mg,qd20mg,qd奥美拉哇20mg+20mg,qd初始60mg,qd

美对其它药物治疗对其它药物治疗阿莫西林lg十克对其它药物治疗无效随后根据病情

拉无效者40mg,qd无效者40mg,qd拉律索500mg.bid者40mg,qd调整至症状消失

喋疗程4〜8周27周1〜2周4〜8周

兰推荐剂量30mg,qd15mg,qd上索拉嚏30mg+15mg,qd初始60mg,qd

索阿莫西林lg+克拉随后根据病情圈

拉霉素500mg.bid整至症状消失

晚疔程8周4周1周8周

泮推荐剂酸40mg,qd40mg,qd泮托拉哇40mg+40mg,qd初始40nig,qd

托阿莫四林1g十克拉随后根据病情同

拉得索500mg.bid整至症状消失

哇疔程“8周2y周1〜2周8周

雷推荐剂量10mg,qd10mg,qd雷贝拉哇10mg+PMs10mg,qd：初始60mg,qd

贝阿莫西林lg+克拉杂合「型EMs20mg随后根据病情

拉霉素500mg,bid,bid：EMs10mg,qid调整至症状消失

畔疔程4—6周2y周1周8周

质子泵抑制剂的临床应用

★★上消化道出血的治疗

❖上消化道出血：以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急

慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非笛体消炎药(NSAID)、阿

司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病

因。

•诊断：内镜检查是病因诊断中的关键

❖治疗：出血征象监测、液体复苏、止血措施、内镜下止血、

抑酸药物：静脉使用PPI

上消化道出血的治疗

*I上血凝血与PH相关

PH大于7.。血小板凝聚正常

PH小于5.4血小板不能聚集

PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝块

抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝

块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又

可治疗消化性溃疡

上消化道出血的治疗

(DPPI的止血效果显著优于H2RA,它起效快并可显著降低再出血的发生

率。|

(2)尽可能早期应用PPL内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜表

现，从而减少内镜下止血的需要。

⑶内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降

低病死率(

(4)静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉哇80mg静

脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h,适用于大量出血患者；常规

剂量PPI治疗.如埃索美拉哇40mg静脉输注，每12h一次

患者，男性，35岁。黑便3天，每天3次左右，量少。无呕血

,恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳

性。血常规：WBC10.9X109/L,中性粒细胞%67.7%,Hbl05g/Lo

胃镜提示：胃溃疡(Al),HP(-)

诊断：胃溃疡伴出血

治疗：1、生理盐水100ml+奥美拉哇注射液40mgivgttbid

2、5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0ivgttbid

3、左氧氟沙星0.4ivgttqd

病例用药说明

止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作

为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者一。应避免滥用此类药

物。

抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至10〜

20X109/L,一般血止后2〜3天即可恢复至正常。患者白细胞计数升

高主要考虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物

质子泵抑制剂的临床应用

★★门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血

治疗上以降低门脉压力的药物为主，PPI使用有助于止血和预防再出血

病例六

患者，男性，67岁，因呕咖啡色液体三次伴黑便一次入院。患者

2010年6月5日早晨6点半左右开始呕咖啡色液体两次，量约400mL,当

时觉头晕，出冷汗，乏力。上午约9点饮水后再次呕咖啡色液体，色偏

红，量约100ml。期间解黑便一次，便稀，量少。休息后自觉症状有所

好转，下午来我院就诊。患者2年前我院诊断为酒精性肝硬化失代偿期

,给予保肝等支持治疗后好转出院，未定期随访。无食物药物过敏史

。饮酒15年，每天饮白酒250ml,戒酒2年。

胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）；腹部B超：肝硬化。

诊断：酒精性肝硬化失代偿期Child-PughB级,食管胃底静脉曲张出血

治疗：1、禁食，卧床休息

2、奥曲肽0.Img+NS20mliv后NS500ml+奥曲肽0.3mg以25|ig/h

脉持续滴注

3、奥美拉哇40mgivbid

4、5%GS100ml+头抱他定2.0givgttbid

5、%GS250ml+多烯磷脂酰胆碱465mgivgttqd

门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血

降低门脉压力的药物是药物治疗方案的基础，PPI提高胃内PH,

促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有

利于止血和预防再出血。可以作为辅助治疗药物

肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物减少早期再

出血及预防感染可使用唾诺酮类药物，如喳诺酮类药物耐药可使用

头抱菌素

PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整

嫉M笑恻就恻ittl

触刎钻跳入旗60mg的侔AUC、诘螂人能婀蒯学而粘四人

整翩四

肾合率下加帏W无轴麻髓神

立轮胱11.5%

itI(3®趴c』

找觎郴

陶

4剂翻整祷麟WI1加Wifi

PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整

奥美拉陛兰索拉哇洋托拉哇雷贝拉陛埃索美拉哇

特点生物利用度升高132〜7.2h,AUC37〜9h，AUC升高中、轻度患者AUC升高2〜3倍

肝的100%,%的3h升高500%5〜7倍AUC升高2倍

功C0升高1.5倍%延长2〜3倍，尚

能无严重者信息

不剂量调整严重者每日用量中、轻度不需调整中、轻度不需调整中、轻度不需调整中、轻度不需调整

全不得＞20mg严重者需调整严重者需调整严重者慎用严重者每日用量

者不得＞20mg

PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整

殿醴林M雷贝蚪皤封避

殍点生蚓用度升高消除群雕AUC%疑龄AUC增赠2培AUC增加25%

老徽群觥%眯5%青者皿L升高60%J牖18%

年100%

人为L9“2,9h

楣.

痔触棉联不需雕棉联福联

PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整

线蚪殿美随

触2〜5岁惬翻粘健翱<18师无翻<1腭版睇<18岁版翻

AUC便于6〜16联蒯

岁及蚱人

剂翻矍做崛<30kg15mg

>20kg20mg>30kg30mg

PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整

嫉艇驮馥瓶圾欹幽

■触可眦入财可分蚁热可分驮股未用

期

麟麟麟蝴

女

PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整

寐搬摊0他用旭W

瑜miA%姬AUCCJM

掰瓒m

»瑜不魏不解不魏郴!I

、质子泵抑制剂合理使用

南京2013年策售频领先前1。位药餐销售趋势

会・1干万通

长江at■层艮用育分析4侵.样

南京2011-M13年镉售股般先前20位药品

药品名琮20”年携序201诈播序2Hl年排序

神经MS1(19.4)1(15J)1(IM)

紫杉种224

培美曲本二Ml335

复合辅》4614

曲列除索以549

气化忸653

兰索位“7729

奥拉西旭81221

气滇米998

胸腕版1087

奥美位睇11112

发嚣虫草俄的12160

人・白蛋白13106

iut格雷141513

女艇摩151311

M托伐斯他汀死162845

帕孱诺M球173491

“机瓶182533

头1M后1924IS

总拉口帼他事巴坦博20(6.1>1920H6