胆道出血课件

胆道出血大头医生编辑整理英文名称hemobilia别名血胆症类别肝胆外科

ICD号K83.8概述胆道出血或称血胆症，是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通，血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血。胆道出血是上消化道出血的主要原因之一，国内并非少见。1654年Glisson首次报道胆道出血。1948年Sandblom提出胆道出血(hemobilia)之一名词。同年Owen报道胆道出血所伴随的大量呕血及便血病例。直至1976年Sandblom综述了545例病人，作出了胆道出血的权威性总结。一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。概述根据胆道出血的病因和部位，通常分为肝内和肝外两类。90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊较少。病死率为7.2%～33%。

流行病学我国胆道出血的发病率占上消化道出血的1%～5%，除溃疡病、食管静脉曲张和应激性溃疡外，占上消化道出血的第4位。由于我国的胆道出血多来自感染，因而在胆管结石和胆道蛔虫发病较多的地区，胆道出血的发病率仍然较高。华西医科大学统计10年来上消化道急性大出血302例中，胆道出血占第4位，居溃疡病、门静脉高压并食管胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜糜烂出血之后。Sandblom等1973年收集世界文献胆道大出血病例545例，Curet等收集1976～1981年86例，Czerniak等1988年报道10例共641例，国内至1999年共收集到1546例，上述数据未包括易被忽略的胆道小量出血。流行病学Lichtman等报道的胆道病变中，1%～5%发生胆道出血。

Hudson和Johnson等报道100例胆囊结石中13%有不等量的便血，而另100例非结石性胆囊炎中便血者仅占8%。随着肝穿刺针吸活检、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)和经皮肝胆管穿刺置管引流(PTBD)等的广泛应用，其发病率有增长趋势。发生胆道大出血后的病死率，国内报道为19.4%～34.4%，而西方报道为25%左右。病因胆道出血病因与发生率，我国与欧美有显著差异。我国绝大多数属于伴有胆石或蛔虫的肝内化脓性胆管炎；欧美则以肝损伤为主，其次为肝动脉瘤和肿瘤。同济医科大附属协和医院1960～1981年收治胆石症和胆道感染2403例统计，其中胆道出血21例，发生率为胆道病的0.9%。胡以则收集国内1978～1985年部分文献，对胆道出血340例进行分析，感染性胆道出血[包括有胆石和(或)蛔虫者]329例(占96.7%)，损伤性出血5例(1.6%)，肝癌2例(0.6%)，肝动脉瘤1例(0.3%)，原因不明3例(0.9%)。病因在感染性胆道出血329例中，伴有胆石和蛔虫者279例，占感染性出血的85%。俞和济报道上消化道出血1224例，其中胆道出血19例(1.55%)。Sandblom收集的545例胆道出血，其中损伤性出血260例(占48%)，感染性出血(包括胆石症)208例(38%)，肝动脉瘤出血40例(7%)，肿瘤28例(5%)，原因不明9例(1.7%)。他指出，感染性胆道出血，几乎均来自东方，如中国、越南和朝鲜。

1.肝内胆道出血(1)化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡。

(2)肝胆管结石。病因病因(7)肝外胆系肿瘤(胆囊癌、壶腹部周围癌、胆囊良恶性肿瘤)。

20世纪70年代以前胆石和蛔虫是我国导致胆道出血的最常见原因。随着人们卫生条件改善和生活水平的提高，近20余年来由此引起的胆道出血已显著减少。胆石和蛔虫导致胆管炎，炎症可腐蚀胆管壁及邻近血管。胆管壁黏膜溃烂或肝内小血管破裂引起小出血，如为肝动脉分支或静脉破裂则可引起大出血。发病机制发病机制(2)动脉分支出血：胆总管的血管走向是呈轴向的，主要的血流从下向上，约占62%，在胆总管壁的3点钟和9点钟的位置处，有2支较粗的动脉，称为3点钟动脉和9点钟动脉；另外，约有1/3的人有一门静脉后动脉，起源于腹腔动脉或肠系膜上动脉，紧贴胆总管的后壁，上行汇入肝右动脉，有的入其门静脉后动脉的管径较粗。在急性梗阻性化脓性胆管炎时，特别是疾病的后期，胆管黏膜上的溃疡发展至穿透胆管壁，此时因炎症而扩张的动脉，可被腐蚀而破溃，发生胆道出血。发病机制动脉血管与胆总管之间的沟通，可能以血管胆管瘘或是首先形成一假性动脉瘤然后再破溃入胆总管。胆总管探查时，可发现胆总管后壁或后-侧壁的穿透性溃疡，并有出血或血凝块。来自肝总管部位的肝外胆管出血，部位多是肝右动脉横过肝总管的后壁处。正常情况下，肝右动脉一般是紧贴着肝总管的后壁，并向胆管施以一定的压迫，当该部有急性炎症充血和胆管扩张时则更为明显。胆管黏膜上的穿透性溃疡可以直接侵蚀胆管后的一段肝右动脉而致溃破出血，此时多以肝右动脉胆瘘的形式出血。发病机制(3)国内较少见的肝动脉瘤破裂至胆管引起的出血，则由于动脉瘤直接压迫胆管所致，此时动脉壁多呈明显的粥样化改变。也有报道早期胆囊癌并发出血者。肝外的门静脉胆管瘘引起的出血则比较少见。2.肝内胆管出血在肝内，胆管、肝动脉、门静脉分支均包裹在汇管区Glisson鞘内，各管道间的关系密切，并且肝内胆管的分支稠密，所以来源于肝内胆管出血的机会远远高于肝外胆道的出血。胆道出血亦可继发于肝脏的外伤、肝脏肿瘤的破溃，出血可能是多处的或大面积的。发病机制肝内胆管出血主要有3种病理类型：

(1)肝胆管溃疡型：胆管溃疡破溃到邻近的肝动脉支，多见于化脓性胆管炎、肝内胆管结石等情况下，此时，动脉的破溃多为侧壁破口，动脉的血流仍保持畅通，破口处可向胆管内形成一假性动脉瘤，再由动脉瘤壁破裂，造成间歇性出血；亦可以动脉破口与胆管间形成肝动脉胆管瘘，通过肝动脉注入造影剂时，可直接显示肝内、外胆管。(2)肝脓肿型：肝脓肿溃破到肝内胆管、门静脉、肝动脉，此种情况发生在化脓性胆管炎的晚期，局部的肝组织坏死，结构破坏，当有大面积的坏死时，出血量可较大。发病机制(3)多发小胆管出血型：肝内弥漫性小胆管炎、胆管周围炎、多发性小脓肿时主要病变在汇管区，有时在镜下才能看到，区域间小叶胆管与小叶间静脉相沟通发生多个小胆管血管瘘，多处的小胆管出血汇集成胆道大出血。3.外伤性的肝内胆管出血可伴发于肝脏的中央型裂伤、肝内血肿，出血多继发于血肿的感染和压迫、坏死，所以常常不是发生于外伤的当时，而是在数周甚至是数月之后，此种情况更易出现在儿童病人。儿童胸腹部受伤的机会多，但常叙述不清。发病机制医源性的出血见于PTC、PTCD、肝穿刺活检等，是由于肝内胆管与肝动脉、门静脉关系密切，检查时直接穿通胆管与肝动脉之故，尤其是反复多次穿刺，这种情况相当常见，不过大多数病人的出血会自行停止。门静脉的压力较低，虽然穿刺时穿破门静脉的机会更多，但破口可自行封闭，故来源于门静脉的出血较少。在有胆道梗阻、感染的情况下，肝动脉的血流增加，动脉性的胆管周围血管丛增生、扩张，汇管区内的肝动脉支增多，管径增粗，这些亦是穿刺置管时容易发生胆道出血的原因。发病机制发病机制发病机制临床表现病因不同，致病到发病的时间间隔各有差异。如肝动脉瘤破裂的患者，动脉瘤破裂后很快出现胆道出血。损伤引起的胆道出血，受伤至发病的时间约1天～2年，一般为4周。疼痛、黄疸及胃肠道出血，是本病典型的三联征。Granl等报告一组病例，有胆绞痛者80%，大出血63%，黄疸55%。①疼痛：肝内血肿增大牵拉Glisson包膜，引起右上腹或中上腹钝痛，并可向右肩部及背部放射。胆道大出血时，胆道内压力突然升高，或胆道内有凝血块，可引起胆管梗阻或括约肌痉挛而发生剧烈的胆绞痛。临床表现②胃肠道出血：疼痛持续数分钟至数小时后，继而发生胃肠道出血。出血量大时，既有呕血又有便血；有的病例呕血中带有胆管枝状血块。出血量较小者，可仅有便血。长期的大便隐性出血，可引起明显的贫血。胃肠出血时，由于胆道内压力下降，疼痛症状可以缓解。③黄疸：凝血块、坏死的肝组织或结石等阻塞胆总管，则发生黄疸。黄疸程度深浅随胆总管是否完全阻塞而定。由于胆总管阻塞，胆囊可肿大。此外，胆道感染或胆道内血肿继发感染时，尚有寒战、发热及肝肿大等症状。临床表现临床观察还发现，胆道出血有周期性反复发作的特点，每周期的间歇期一般5～14天，症状反复发作，持续时间最长者达36年。

并发症

1.黄疸1/4～1/3病人有黄疸。多为阻塞性黄疸。如同时有发热，常提示胆道感染合并出血。

2.肝和胆囊肿大50%～60%胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大、触痛，出血停止后，血块被溶解或排出，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。

实验室检查血常规有白细胞升高，中性多核白细胞增高。如为大量出血血红蛋白降低。肝功能检查可有转氨酶和碱性磷酸酶增高，部分病人血清胆红素增高，1min胆红素显著升高，提示阻塞性黄疸。其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查但因胆道出血常呈周期性发作，发作间歇期不能看到活动性出血，故内镜检查应在出血期进行。Sandblom提出内镜检查应列为胆道出血患者的常规检查，因为它能排除其他来源不明的胃肠道出血。胆管无急性炎症时，可经纤维十二指肠内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。成功的造影可显示胆管中血凝块的充盈缺损、造影剂与肝内血肿、动脉瘤或其他腔隙相通，从而获得胆道出血的定位诊断。3.超声显像B超显像仅用于寻找胆道出血的原因，如肝内血肿、脓肿、良性或恶性肿瘤、胆管有无扩张等。其他辅助检查其优点在于方便易行、无损伤性、可反复测试。4.CT扫描和磁共振成像(MRI)胆道疾病CT定位诊断正确率胆总管病变为82.4%，对肝胆管及胆囊病变均为66.7%；定性诊断正确率胆管疾病为70.6%，胆囊疾病为66.7%，肝胆管病变为55.6%。CT扫描和MRI检测仅对引起胆道出血的原发病灶的定位和定性诊断有帮助。5.核素显像Whelan认为核素(核素99mTc)肝胆显像能显示肝胆系肿瘤、外伤、血肿、炎症，对胆道出血的病因检查有特殊的诊断价值。6.剖腹探查经上述方法均不能确定胆道出血的部位时，剖腹探查是明确出血部位的惟一途径。其他辅助检查诊断诊断鉴别诊断

1.胆道蛔虫症单纯的胆道蛔虫症多见于青少年，常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻，疼痛常阵发性发作，缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有呕吐，甚至有呕吐出胆汁者，也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征，这是胆道蛔虫症的特点。如行B超检查，有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言，根据疼痛特点及B超检查，本病的确诊率可达90%以上。鉴别诊断

2.消化性溃疡穿孔上腹部剧痛并迅速遍及全腹、体检发现腹肌板样强直，全腹有压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现隔下游离气体。结合既往有溃疡史等诊断不难确定。

3.心绞痛或急性心肌梗死少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射。严重者常有烦躁不安、冷汗、有恐惧感或濒死感。心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白、肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。鉴别诊断

4.急性病毒性肝炎多有食欲减退、乏力及低热等前驱症状。黄疸出现快、逐渐加深，约1～2周达到高峰。多伴有肝脏肿大和压痛。B超检查可排除梗阻性黄疸的声像图表现，仅见肝脏稍增大，肝实质回声增强，密集等一般征象。血清酶学检查常有ALT、AST显著升高。多数患者可检查出肝炎的病毒标志物。

5.胰头癌胰头癌以男性多见，发病年龄一般较大。黄疸常呈进行性加深，上腹部疼痛多与体位有关，平卧位时疼痛加重，而身体前倾时疼痛可减轻或缓解。鉴别诊断十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大，移位及胃肠受压等征象。B超、胰管造影(ECP)及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影。

治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗自开展介入性放射学(interventionradiology)以来，文献中陆续报道肝动脉栓塞治疗胆道出血成功。在选择性肝动脉造影协助下，确定病灶部位，将导管尽可能靠近出血部位，以获得高选择性节段性栓塞，使肝坏死的范围降到最低限度。常用的栓塞材料有异丁基-2-氰基丙烯酸(isobutyl-2-cyanoac