钝性心脏损伤课件

武汉大学人民医院胸心外科毛志福钝性心脏损伤的诊断与外科处理钝性心脏损伤可发生：心脏挫伤心包破裂心脏裂伤室间隔破裂瓣膜撕裂腱索断裂

发生率

心脏位于胸腔内，与头和四肢相比，胸腔因解剖位置比较特殊而损伤率较低，心脏损伤则更少。

发病原因

１．直接暴力：如汽车事故（约占７７％）、运动伤、坠落伤等，致伤力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱间的心脏受到挤压。

２．突然加速或减速：使悬垂于胸腔的心脏被撞击受伤。

心肌挫伤

汽车事故所致心脏挫伤的发生率可高达16—17%，挫伤范围小、程度轻者，可毫无症状或症状轻微；挫伤范围广、深度累及心壁全层者，出现心前区疼痛，可伴有心悸、呼吸困难等。诊断可选下列检查方法：

１.心电图检查：60%重度闭合性气胸损伤者均有窦性心动过速、房性或室性过早搏动等传导异常，也可出现类似心肌缺血或梗死的ＳＴ段抬高，Ｔ波低平或倒置。２.血清酶学检查：ＣＰＫ－ＭＢ（肌酸磷酸激酶－ＭＢ同功酶）多在心肌挫伤后６－２４小时达到高峰，连续每６－８小时测定１次，若发现酶学水平升高超过５％时可诊断。

治疗

实验研究和临床观察证实，心肌挫伤病人易发生致命性心律失常，且有隐匿至伤后２－３天才开始发作的特点。因此，患者应卧床休息观察２－４周。头72小时用Holter心电图监测，随时处理室性或室上性心律失常。

心包破裂

１９３９年前，文献记载的创伤性心包破裂均为尸检资料，至１９８３年其死亡率仍然高达３０％。创伤性心包破裂可分为两类：

1.膈心包破裂

2.胸膜心包破裂

心包破裂的临床表现极不一致，早期诊断时应注意分析发绀和ＣＶＰ升高的原因和意义。有时可出现心音遥远、心影扩大或气体阴影以及心包穿刺抽得积血等心包填塞的表现。

本病采用保守疗法效果不佳，补液仅暂时改善病情。若心包裂口长达８ｃｍ－１２ｃｍ时，可致心脏脱出移位进入胸腔。此时心脏被心包裂缘嵌闭压迫，可致病人猝死。

心脏裂伤

300多年前就有钝性损伤引起心脏破裂的记载，多数病人在伤后迅速死亡。Pevec报道尸检组四个心腔破裂的发生率相近，而存活组（65例）中则见心房破裂多于心室破裂，右心破裂多于左心破裂。其发生率分别为:RA44.6%，LA21.5%，RV16.9％，LV10.8％，多心腔破裂仅占6.2%。破裂多发生于心耳和心尖等薄弱处。

遇到下列情况时应高度怀疑心脏破裂

１．严重低血压、低血容量与所见损伤程度不符。２．病人对扩容补液冲击疗法等无明显反应。３．胸管引流提示有活动性出血。

4．有代谢性酸中毒表现。５．ＣＶＰ升高（＞20cmH2O）、奇脉、发绀以及面部、四肢和上胸部充血。６．病人意识模糊或昏迷。７．胸片显示心影扩大、纵隔增宽或存在血胸。

资料表明，不少创伤性心脏破裂病人伤后可存活３０分钟或１小时。因此，现场救护、迅速转运以及后勤保障等都是提高救治成功率不可忽视的重要环节。

目前打架斗殴、被尖刀锐器刺伤心脏的病人增多。

室间隔破裂

室间隔破裂可单独发生，但多半合并心室破裂。破裂常位于室间隔肌部靠近心尖处，立即引起心内左向右分流。病人出现呼吸困难、进行性休克和急性肺水肿。胸片显示肺充血和心脏扩大。

心电图检查提示电轴左移、电压改变、ＳＴ变化等均与心肌梗死图形相一致，胸骨左缘出现收缩期杂音伴震颤。胸部创伤后有此二项应诊断为创伤性室间隔破裂。近代应用二维超声心动图检查即可确诊。

心脏瓣膜损伤

主动脉瓣损伤由于左心压力较右心为高，故主动脉瓣和二尖瓣较易受伤。主动脉瓣的三个半月瓣损伤发生率相似。

三尖瓣损伤：1829年Willians首先报告三尖瓣损伤，以后认识逐渐深入。结束语

心脏钝性损伤中，以心脏挫伤最为常见。部分病人可无症状，血